本文主題:类风湿性关节炎专题 -- 类风湿性关节炎的原因 类风湿性关节炎的治疗方案

类风湿性关节炎

  类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。

  类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。目前主要的安全治疗方法是采用镇骨驱风贴,进行外敷治疗,通过调节人体的免疫功能,能有效地缓解病情,改善体质,减少激素撤减过程中复发的危险性,减少发作次数和发作严重程度,从而能有效地减缓甚至阻止疾病的进程。

  类风湿性关节炎又称类风湿(RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。从病理改变的角度来看,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外,还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外,还包括全身的广泛性病变。

  类风湿的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高,1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论,并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前,除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外,法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎;德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎;前苏联称之为传染性非特异性多关节炎;日本则称之为慢性关节风湿症。多见于青壮年,20~45岁占80%左右,女性较男性多见,男女之比为1:3。RA是一种常见的多发疾病,国外发病率1%左右,国内无精确统计,据1984年调查,发病率在0.24%-0.5%左右。


      西医病因:

      类风湿性关节炎的发生与生活环境、细菌、病毒、遗传、性激素等因素有密切关系,但其确切病因迄今尚未阐明。

      1、细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

  2、病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

  3、遗传因素 本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

  4、性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

  寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

      中医病因:

      禀赋不足或调摄不慎,嗜欲无节,致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,即容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,内外合邪,即成斯疾。中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上,遭受风寒湿外邪而致病。

   发病机理:

  由于RA的病因尚未阐明,因此发病机理亦未完全清楚,但目前公认RA的发病机理主要是免疫紊乱所致的损害。总的概念一是血管外免疫复合物形成,并激发了炎症反应,二是细胞免疫引起炎症因子释放引起的损伤。目前认为,具有HLA-RD4和DW4 型抗原者,对外界环境和条件、感染因子、神经精神及内分泌等因素的刺激有较高的敏感性,改变了HLA的抗原决定簇,使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带有T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性,当外界的刺激因子被巨噬细胞识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。在RA时,滑膜内出现淋巴细胞及浆细胞聚集,T淋巴细胞激活使其对B淋巴细胞调节紊乱,B淋巴细胞增殖产生大量的免疫球蛋白,激活补体系统,导致许多免疫介质释放,并吸引中性粒细胞吞噬增强,同时释出多种水解酶。这些免疫反应引起的多种细胞因子、激活的补体以及水解酶等使组织细胞受损,引起侵蚀性和破坏性病变,引起关节滑膜炎症及软骨损伤。滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的RF,它实际上是免疫球蛋自与Fc部分反应的自身抗体,包括IGI-RF、IgA-RF及IgM-RF三类,由于 IgM抗体凝集性最强,故常规检查测得的RF主要是IgM-RF。 RF能与抗原(IgG)形成可溶性复合物,其激活补体的能力比单纯IgG更强。RF在疾病的持续和发展中起着重要的作用。近来由于免疫学及分子生物学的进展,对RA的发病机理更注重于细胞免疫的重要性。RA病人滑膜中不仅有大量的淋巴细胞浸润,滑液中可查见多种细胞因子。其中研究较多的有白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子及白介素6(IL-6)。IL-1 不仅巨噬细胞及单核细胞可产生,滑膜细胞及树枝样细胞亦可产生。IL-1可引起全身发热、食欲减退、急相蛋白合成,在关节腔中可刺激T细胞、B细胞,使纤维母细胞增殖,活化破骨细胞,并使软骨细胞及纤维母细胞生前列腺素E2、胶原酶和中性蛋白酶等,肿瘤坏死因子主要由单核细胞和巨噬细胞产生,其作用与IL-1基本相似,并有刺激IL-1 产生作用,因此,它加强IL-1的作用。IL-6在RA关节滑液中,水平高于IL-1 及肿瘤坏死因子。IL-6由单核细胞、T细胞及纤维母细胞产生,它能诱发肝脏产生急相蛋白及局部刺激B细胞增殖、分化,包括RA因子的产生,它与IL-1及肿瘤坏死因子不同的是,它不刺激软骨细胞及纤维母细胞产生前列腺素E2及胶原酶。 RA的炎症是免疫紊乱损伤的结果。体液免疫紊乱形成免疫复合物产生一系列炎性介质、如C3a及C5b增加血管通透性,使血液中的蛋白质及细胞成分流向病变部位,细胞免疫紊乱;释出多种蛋白酶及细胞因子,参与炎症的进展,从而破坏基质、胶原及弹力组织,使关节组织损害。

 中医病机:

  类风湿性关节炎的病机,主要为肝肾亏损和外邪入侵二个方面。(一)肝肾亏损:肝主筋、肾主骨,筋骨既赖肝肾精血津液的充养,又赖肝肾阳气的温煦,如因先天禀赋不足,或因饮食不节、惊恐、郁怒,使肝肾精气受损,或阳气受损,损伤肝肾,一方面致营卫气血涩滞不行,壅遏于骨节周围而化热,酿痰、留瘀,使关节肿胀变形疼痛,屈伸不利,另一方面,又因卫外不固,易于感受外邪,风寒湿热之邪乘虚侵入,阻遏营卫,壅滞经络,深入筋骨,促使病情加重。(二)邪气入侵:正气不足,则邪气易侵,如汗出当风,居住湿地、以致风寒湿等外邪侵入。风邪善行而数变,游行全身,使多处关节患病。寒邪凝滞收引,不仅使筋骨屈伸困难,也使营卫气血阻滞不行,疼痛难忍,湿邪粘滞凝着,阻遏气血,以致患处肿胀,缠绵不愈,受于热邪,犯于经络血脉,热的津液,血热互结,津受热熬,化而为痰,热痰瘀阻于关节,以致关节肿胀、畸形。因此可见,中医认为RA的病机是肝肾气血营卫内虚是内因,风寒湿热侵袭是外界条件,经络气血瘀阻是病机结果。

病理:

  (一)关节的基本病理改变:RA的关节基本病理改变是滑膜炎,早期滑膜充血水肿,有中性粒细胞浸润,稍后则淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞、浆细胞及树枝样细胞浸润,关节腔大量渗液,使关节明显肿大。以后滑膜增生,肉芽组织形成,其中除纤维母细胞和毛细血管增生外、滑膜绒毛变得粗大。由于伴有不同程度的血管炎,滑膜高度增生变厚形成肉芽血管臀。血管翳向关节腔内的软骨面生长,发生粘连。血管翳也和急性滑膜炎一样,有免疫球蛋白及多种细胞浸润,因而释放许多炎性介质、多种酶及细胞因子,刺激破坏软骨,对关节软骨、骨、韧带、关节囊和基质的胶原基质产生侵蚀作用。另外,由于软骨受血管翳包裹不能正常与滑液接触,影响其营养代谢,最终使软骨、骨遭到破坏,终至关节面融合,发生纤维化,关节错位、畸形。(二)系统病理改变: RA的关节外病理改变主要为血管炎和血管周围炎的结果。在受压或易摩擦部位的皮下或骨膜上,形成所谓类风湿结节,它实际是血管炎基础上发生的一团坏死组织,内含纤维素和免疫复合物,周围为栅状排列的组织细胞,外围为单核细胞和肉芽组织。这种类风湿结节也可见于心包、心肌和心内膜和肝内等,引起相应症状。甚至在中小动脉,神经末梢及脑内、引起栓塞、外周神经炎及脑病等。




  类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。

  类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。目前主要的安全治疗方法是采用镇骨驱风贴,进行外敷治疗,通过调节人体的免疫功能,能有效地缓解病情,改善体质,减少激素撤减过程中复发的危险性,减少发作次数和发作严重程度,从而能有效地减缓甚至阻止疾病的进程。

  类风湿性关节炎又称类风湿(RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。从病理改变的角度来看,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外,还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外,还包括全身的广泛性病变。

  类风湿的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高,1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论,并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前,除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外,法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎;德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎;前苏联称之为传染性非特异性多关节炎;日本则称之为慢性关节风湿症。多见于青壮年,20~45岁占80%左右,女性较男性多见,男女之比为1:3。RA是一种常见的多发疾病,国外发病率1%左右,国内无精确统计,据1984年调查,发病率在0.24%-0.5%左右。


  中医诊断:

       中医辨证可分以下几型:

  1. 湿热型 起病急,关节红肿疼痛,不可触压,屈伸不利,晨起僵硬,发热有汗,心烦口渴,小便黄赤,舌苔黄,脉数。此型见于RA的急性发作期。其病机为感受湿热毒气,或风寒湿热郁久化火,火性急暴,熏灼筋脉,故关节红肿灼热,疼痛剧烈。

  2.寒湿型 关节剧痛,不可屈伸,甚至强直拘紧,时轻时重,遇寒加重,得热缓解,每遇阴雨天加重。舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。此型多见于RA慢性期。其病机为外寒入侵、引动宿邪,寒主收引,湿性重着,壅于关节,阻遏气血,故关节剧痛,寒性收引,故关节不能屈伸,强直拘紧。

  3.肝肾两虚型 关节疼痛长期反复发作之后,关节拘挛不利,局部常有轻度的灼热红肿,疼痛多以夜间明显,或无明显关节局部症状。同时有头晕目眩,耳鸣咽干,心烦,手足心热,夜寐不安,腰膝酸软,脉细数,舌光红。此型见于RA慢性期。病机为素体阴亏,或湿热久羁,或感受热毒,或风寒湿郁久化火,邪热伤阴,肝阴虚损,血不养筋,故关节拘挛不利,肾阴不足、腰膝酸软,口干心烦、头晕目眩。

  4.肾阳(气)虚型 关节疼痛长期反复发作后,骨节僵硬,活动受限,疼痛不重或不痛,头昏耳鸣,畏寒自汗,腰膝酸软,小便清长,面色淡白,舌质淡,薄白苔,脉沉细弱,此型多为RA晚期病例,关节多已明显畸形,病机为素体阳虚,或寒湿久羁,或病久阴损及阳。肾阳虚损,封藏固摄失职,腰酸膝软,尿清长,头昏耳鸣,阳气虚损,故畏寒自汗。

  必需指出的是,中医证型是一个动态的过程,一个证型可以出现病程的不同期。虽然肝肾两虚及肾阳虚多出现在中后期,但在急性发作时又可以热毒或寒湿为突出表现、即虚实相夹,因此,不仅证型不是一成不变,而且一个证型在不同时期可以夹有其他兼证,如血瘀痰阻,这在临床辨证施治时应根据当时具体情况辨证用药。

     西医诊断标准:

  类风湿性关节炎诊断标准:

  之一、英国风湿学会标准(1964年)

  1. 清晨僵硬感。

  2.至少有一个关节痛或压痛。

  3.至少一个关节有肿痛。

  4.至少有2个以上关节肿胀(这两个关节起病间隔期不超过3个月)。

  5.对称性关节肿胀(近端指、趾关节不一定完全对称)。

  6.皮下结节位于伸面或关节周围骨骼突起处。

  7.类风湿性关节炎的典型X线征(不仅有退行性变化,还有病变关节邻近部位骨质疏松)。

  8.类风湿因子阳性。

  9.滑囊液有不完全粘蛋白沉淀。

  10.滑膜的特征组织改变有三种以上:明显的绒毛增生,表浅骨膜细胞增殖常呈栅栏状;明显的炎性细胞浸润,并有形成“淋巴样结节”的趋向;浓密的纤维蛋白在表面或间质中沉着;坏死病灶。

  11.结节的特征性组织改变为肉芽肿,其中心有细胞坏死,围绕有增殖的巨噬细胞的栅栏,四周有慢性炎细胞浸润和纤维性变。

  在以上11项中,具备7项以上者,为典型类风湿;具有5项以上,则可诊断为类风湿;具备3项以上者为可疑类风湿。

  之二、美国类风湿协会修订标准(1987年)

  1.早起关节僵硬至少1h(≥6周)。

  2.3个以上关节肿胀(≤6周)。

  3.手关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≤6周)。

  4.对称性肿胀。

  5.手的X线改变。

  6.皮下结节。

  7.类风湿因子。

  如具备4项以上指标即可确诊。

  之三、全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准(1988年)

  1.诊断标准

  (1)症状:以小关节为主,多为多关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须与其他病鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵。

  (2)体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。

  (3)实验室检查:RF阳性,ESR多增快。

  (4)X线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线表现。

  对具有上述症状和体征者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者均可诊断。

  2.分期

  (1)早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但X线仅表现为软组织肿胀及骨质疏松。

  (2)中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。

  (3)晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直,活动困难,X线片显示关节严重破坏,脱位或融合。

       西医诊断依据:

  典型病例根据其发病多为女性青壮年,关节肿胀呈对称性,最先侵犯四肢小关节,特别是手指关节、跖趾关节,有晨僵,有类风湿结节、血中RF阳性,以及典型的X线表现,诊断一般无困难。晚期有关节滑膜肥厚及关节畸型,如指掌关节尺侧偏斜则更易诊断。

     西医鉴别诊断:

       (一)增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,RF阴性。

  (二)风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;⑤ 水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

  (三)结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

  (四)银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似,也常累及小关节及大关节,但在患者身体上可观察到银屑病的皮损(经皮肤科医生证实)。

  (五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

  1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

  2.硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别。

  3.混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。

  4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体,抗Jo-1抗体阳性。

  (六)痛风 早期症状与类风湿关节炎相似,尤其是小关节的炎性反应。但本病以男性为多发,且血尿酸含量明显增高,其发作与饮食成分密切相关。


西医治疗:

  类风湿性关节炎目前尚无特异疗法,治疗的目的是保持关节活动和协调功能,在不同的病期采用不同的疗法,没有一个一成不变的方案。治疗原则是:①抗炎止痛,减轻症状;②控制和减轻病情活动,防止或减少骨关节破坏;③最大限度保持关节功能;④尽量维持病人正常生活和劳动能力。

  (一)一般治疗:在急性期由于关节明显肿痛,必需卧床休息。症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后,为了防止关节僵硬和肌肉萎缩,应逐渐增加活动锻炼,包括主动和被动活动,并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素,增加营养。

  (二)西药治疗:包括二类药,一类为非特异性的对症治疗,另一类为改变病情的抗风湿药。

  (1)消炎镇痛类药物:这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用,大剂量则有抗炎作用。必需指出,这类药围量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小,起不到抗炎作用,近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量,个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多,实际上大同小异,可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展,徒然增加副作用,因此不应长期使用。

  ①消炎痛:具有消炎、镇痛及解热作用,其作用较阿司匹林、保泰松强。常用量为25mg/次,2~3次/日,必要时可增加到100~150mg/日,于进餐时、饭后服,其主要副作用有恶心,呕吐,头痛、皮疹、粒细胞减少,少数人可以肝功有影响,长期服对肾脏有损害,使用中应密切观察。

  ②布洛芬及优布芬:能消除僵硬及疼痛,改善握力和关节屈伸,用量为0.2~0.4g/次,3次/日,饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同,但作用较强,副作用更少,用量为50mg/次,3次/日。

  ③炎痛喜康:为目前较好的长效抗风湿药,疗效略强于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量为20mg/日,1次服,副作用少。

  (2)肾上腺糖皮质激素:此类药物用于治疗RA在控制症状方面有显著疗效,但同样不能改变病情进展,因此不是病因治疗,因此,对多数病例,它不是首选药,且长期使用副作用多,应严格控制适应证。下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证:①严重活动的RA伴发热等全身症状;②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症;③严重关节炎用其他药物无效;④作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物使用多主张小剂量,以强的松每日2次,每次5~10mg。

  (3)改变病情的抗风湿药:

  ①金制剂:金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚,可能为干扰细胞的生化反应,对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善,血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降,有效率70%~80%,而完全缓解率仅20%~30%。由于见效较慢,目前多主张作为维持治疗,常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及硫代葡萄糖酸金,剂量为最初2~3次为每次10~25mg,以后每次50mg,皆为每周注射1次,直至发生疗效(一般总量达到1.0g左右),以后改为维持量50mg,每月1次。总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用。副作用主要为皮疹,甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少。最近有口服金剂,商品名瑞得(ridaura),每日6mg/次,效果与针剂大致相同,但副作用较少。

  ②青霉胺:治疗RA的机理有1)离解19S IgM 和67SIgG 相结合的类风湿因子; 2)抑制免疫反应,稳定溶酶体膜, 3)阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维。一般认为该药疗效比金剂为高,但需1~3月才能见效,所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始,逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。开始为125mg/次,每日2次,每月增加125mg/日,直至每日总量达到500~750mg,以6个月为一个疗效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害,特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病。

  (4)免疫调节剂:这类药中常用的有环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素、转移因子等免疫促进剂。

  ①氨甲喋呤:亦属细胞毒药、对此药评价不一,国外近年来应用较环磷酰胺广泛,认为见效较快(4~6周),副作用并不比环磷酰胺高,而远期无致癌作用。一般用量为7.5~15mg, 每周1次,口服或肌注皆可。副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等,长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能。

  ②环磷酰胺:此药除通过烷基化不同细胞起作用外,对免疫系统各阶段都有影响,减少辅助性T细胞,对B细胞有抑制作用,因而使体液免疫降低,亦有报告认为对抑制性T细胞有抑制作用而使细胞免疫增强,此药国内使用较多,剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g,总剂量为4~6g。主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应(恶心、呕吐),因此用药时应保持尿量1500ml/日以上,否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎。③雷公藤多甙:为草药雷公藤的半提纯品,据体外试验,该药有抑制单核细胞产生前列腺素E的作用,这可能是其具有抗炎作用的机理。对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子,常用量为20mg/次,3次/日。对生殖系统有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低,本药对骨髓有抑制作用,我们统计137用雷公藤多甙病例,经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血,但停药后逐渐恢复。然而由于此药毒性大大、RA患者最好不用此药,可用其他药物(中药代替)或作为第四类药物选用。

  (5)其他:其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗,较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯奎以及环孢霉素A、这些药未必比前述药疗效好,且副作用亦很高,故使用不多。细胞毒药均有较多副作用,使用时应严格掌握适应证:①有严重的关节外表现,如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④类固醇激素撤药困难,此类药一般见效均较慢,约2~3周后才能见效,故主张与糖皮质激素联合使用,且选择毒性低、价格低的药物。

  (6)免疫调节剂:这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定,一般与其他抗风湿药联合用,常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。

  三、其他疗法:周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的RA。但因疗效并不确切,而且价格昂贵。故很少应用。晚期已有关节畸型者,可作手术矫正。

中医治疗:

  (1)湿热型:

  湿热重者治宜清热利湿、活血通络。

  常用宣痹汤合二妙散加减,方中防已、山栀、黄柏、连翘、赤小豆、滑石清利湿热;半夏、蚕砂,杏仁辛散化浊,清气宣痹;牛膝、赤小豆活血,薏苡仁淡渗。

  热毒为主者治宜清热解毒,活血凉血通络。

  方用四妙勇安汤加味。方中玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉血消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老鹤草除湿利关节以助止痛。

  (2)寒湿型:

  治宜温阳祛寒止痛。

  方用乌头汤,方中麻黄发汗开表,散寒行痹,乌头搜风散寒,温经止痛;黄芪益卫气;芍药理血痹;甘草和诸药;煎加蜂蜜,既益血养筋,缓急止痛,又可制乌头燥热之毒。关节肿大、湿盛者,用五积散;瘀滞者,酌加桃仁、红花、穿山甲,配合大活络丸口服。

  (3)肝肾两虚型:

  治宜滋阴补肾,养血和血,畅筋骨、利关节。

  方用六味地黄合四物汤加味。六味地黄滋阴补肾;四物汤养血活血;加桑枝、伸筋草、稀莶草祛风湿、利关节;加续断、枸杞壮腰而治腰酸膝软;有关节红肿,可加萆薢、薏仁、地龙以祛湿止痛。

  (4)肾阳(气)虚型:

  治宜温阳益气、活血通络。

  方用桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气:地黄、山萸肉,山药益肾填精;茯苓、泽泻、丹皮利湿泄邪。寒重者,加细辛、制川乌;脾虚湿胜者,加苍白术、薏苡仁,并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络。阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤。方中鹿角胶,熟地大补精血;麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹;炒白芥子去痰;并酌加红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。气血两虚加黄芪,当归。

       中西医结合治疗:

  由于目前RA尚无特异药物,各种药物仅在不同的情况下有效,而且,各类药的治疗机理亦不同,故对一个具体的RA 患者,主张联合治疗。西医曾有过“金字塔”方案,采用所谓上台阶式;即先用消炎镇痛药,半年无效再逐一加改变病情的抗风湿药,如金制剂、青霉胺,无效再加细胞毒药,最后加用糖皮质激素。这种方式的最大缺点是使用消炎镇痛药半年无效者,骨质已被破坏,再用改变病情药物,对已造成的破坏已无法恢复,另种为下台阶式,即先联合多种药,以后逐渐分别停用,最后仅留一种副作用最小的药物维持。对这些方案,尚难作出评价,目前也还没有完美的模式,根据我国情况,可考虑中西药联合的方案。可在消炎镇痛药、糖皮质激素、细胞毒药、青霉胺同时联合应用情况下,再根据中药辨证,采用适当的方案,可望起到增加疗效、减少副作用的效果。慢性期病人,可仅用中药辨证施治联合改变病情的西药。

    疗效评定标准:

1. 临床治愈(1)症状全部消失,功能活动恢复正常。(2)主要实验指标(ESR、抗“O”、RF)正常。
2. 显效(1)全部症状消失,或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作。(2)实验室检查结果基本正常。
3. 好转(1)主要症状基本消失,主要关节功能基本恢复或明显进步,生活不能自理转为能够自理。或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复。(2)实验室检查无明显变化。
4.无效:和治疗前相比,各方面均无进步。


    影像检查:

  X线检查:一般多查手足关节,有时足关节表现不多,但X线已见骨破坏。早期的患者X线除软组织肿胀和关节渗液外一般都是阴性。几周或几个月后可见关节附近骨质疏松,以后关节软面破坏,关节间隙变狭,关节面不规则,晚期骨质破坏增多,可见关节半脱位,直至骨性强直。多见于2年以上的病变。骨质疏松可因激素治疗而增多。

    实验室检查:

  类风湿因子(RF):RF是1948年Rose在RA血清中发现的,以变性IgGFc段为靶抗原的自身抗体,可分为五种亚类: IgG、IgA、1gM、IgD及IgE,目前常用的乳胶凝集法检测的主要是IgM,RF>1:16为阳性,正常人群阳性率5%,且随年龄增大而阳性率增加,>70岁阳性率男女分别为14%及9%,但滴度都不高,除RA以外,许多结缔组织病如系统性狼疮、干燥综合征、系统性硬化、皮肌炎、多发性肌炎等也可阳性,非结缔组织病如慢性肝炎、结核病、麻风、亚急性细菌性心内膜炎,甚至疟疾也可阳性,但这些疾病RF效价不高,因此,对RF应报效价而不能只报阳性或阴性。RA的RF效价往往都很高,效价在1:80以上,阳性率80%,效价的高低与疾病严重程度并不呈比例,但高效价则说明病变活动,因此RF是RA的诊断标准之一,但阴性并不能排除RA,反之低效价的阳性则不一定是RA。必需结合临床综合考虑。

免疫学检查:

IgG、IgM及IgA大多增高,补体大多正常,但有明显的血管炎者C3可降低,冷球蛋白可增加。抗核抗体阳性率15%左右。急相蛋白检查:C反应蛋白、粘蛋白、纤维蛋白原可增高,血沉增快,但均无特异性。

 组织学检查:

滑囊液检查:关节穿刺液为半透明草黄色液,白细胞(2~7.5)×109/L,多形核>50%,细胞培养阴性,活动期可见白细胞浆中含有RF和IgG补体复合物包涵体吞噬细胞,称类风湿细胞。关节液中RF可阳性。

  1、肺炎:由于免疫能力下降,遭受细菌感染,患者常合并肺炎。

  2、泌尿系统感染:风湿性关节炎患者若日常生活不注意,或者患感冒后,常容易发生泌尿系感染。

  3、柯兴氏综合征:患者若用激素时间过长,常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。

  4、口腔溃疡:风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡,此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。

  5、传染病:患者由于患此病的时间太久,自身免疫功能下降,当社会上流行某些传染病时,比正常人更易受到传染。

  6、病情严重者,可出现畸形位骨性强直,甚至关节脱位。


  由于类风湿关节炎病情时好时坏,目前并无根治方法只能控制暂时病况,所以在饮食和生活上就要特别注意保健,以下几点就是针对饮食和运动来作些建议:

  1、饮食上应选择容易消化的食物,烹调方式应以清淡爽口为原则,少吃辛辣、油腻及冰冷的食物。

  2、多吃开胃的食物如大枣、薏仁等,尤其薏仁具有去湿祛风的作用,煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。

  3、尽可能的减少脂肪的摄取,热量来源要以醣类和蛋白质为主,若是体重超过标准,要逐渐减轻体重。

  4、身体若属热性,应多吃绿豆、西瓜等食物;若属寒性,则应吃羊或牛肉等,不过摄取量不宜过多。

  5、若有服用阿司匹林,一定要在饭后才能服药,因为此药容易对胃造成伤害,并且容易造成缺铁性的贫血。

  6、适当补足维他命A、C、D、E或含钙、铁、铜、锌、硒等矿物质食物,以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。

  7、若有服用类固醇容易造成食欲大增、钠滞留和骨质疏松症,因此需要控制食物的摄取,以免体重急遽上升,而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用,多摄取含钙食物如脱脂牛奶、传统豆腐等。

  8、减少长时间卧床时间,且在运动时不宜剧烈,可以选择坐着或卧床进行运动。若采坐姿,可将右腿打直、小腿与足部往上提,离地三十公分以上,持续五秒钟后放下,左脚也以相同动作重复,每日可多作几次,以能负荷为原则。

  9、冬季清晨起床时要注意保温,可以做些暖身运动。动作如下:将双手向前伸直,手掌向下,往下、往后作伸展划水的动作,或者将双手举高至脸部,掌心朝向脸部,吸气后,双手向上、向外伸展,然后再缓缓放下。

  10、寒冷的冬天,要注意保暖,关节疼痛时可以试试热水浴,减轻疼痛。

  11、切勿任意进行推拿、按摩、拔罐等传统关节疼痛的治疗方法,以免造成病情加重,造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。

  12、要有耐心地配合医师进行长期的治疗,定时服药、定期回诊,并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗,若有任何的不舒服情况发生时,应立即告知医生。


1、宜吃营养丰富的食物。如瘦肉、鱼、奶等。 2、宜吃清淡饮食,多吃些富含卫生素的蔬菜和水果。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
瘦肉 含有维生素C、E等,蛋白质的含量比例较高,种类多,而且消化率高,很容易被人体吸收利有增强体力、强壮身体的作用,另外含有对人体生发育有重要作用的磷脂类,是中国人膳食结构中脂肪和磷脂的重要来源之一。 适量食用。
小米 含多种维生素、氨基酸、脂肪、纤维素和碳水化合物,营养价值非常高,一般粮食中不含的胡萝卜素,小米也有,特别是它的维生素B1含量居所有粮食之首,所含铁量很高、磷也丰富。 经常熬粥食用。
水果 苹果中含有多种维生素、矿物质、糖类、脂肪等,是很好的保健果品。 每天1个。两餐之间服用最理想。

1、在急性期或急性发作,关节红肿灼热时,不宜进辛辣刺激的食物; 2、久病脾胃虚寒者,少食生冷瓜果及虾、蟹、竹笋之类。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒辛温可以助热,对于急性期类风湿关节炎是不宜食用的。 病情稳定后可以适量食用。
其性寒凉,有碍脾胃消化功能,对于脾胃虚寒的患者是不宜食用的。 体质改善后可以适量食用。
苦瓜 苦瓜味苦性寒,对于脾胃虚寒的患者不宜食用。 对于急性期类风湿性关节炎而不属于虚寒体质的患者是可以适量食用的。