本文主題:颅内肿瘤专题 -- 颅内肿瘤的原因 颅内肿瘤的治疗方案

颅内肿瘤

  颅内肿瘤是小儿时期比较常见的肿瘤之一,因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深在险要而切除困难,故常危及小儿生命。

  (一)发病原因

  尚未发现确切的病因。

  (二)发病机制

  1.发病机制 目前根据某些肿瘤发病特点、病理以及一些基础实验研究,提出几种学说。

  (1)遗传学说:在神经外科领域中,某些肿瘤具有明显的家族倾向性,如视网膜母细胞瘤、血管网织细胞瘤、多发性神经纤维瘤等,一般认为它们均为常染色体显性遗传性肿瘤,外显率很高。

  (2)病毒学说:实验研究表明,一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒,若接种于动物脑内可诱发脑瘤。

  (3)理化学说:物理因素中被确认的具有致肿瘤可能的是放射线,已有许多关于头颅放疗后引起颅内肿瘤的报道。在化学因素中,多环芳香碳氢化合物和硝酸化合物,如甲基胆蒽、苯并比、甲基亚硝脲、亚硝基哌啶,在一些动物实验中都可诱发脑瘤。

  (4)免疫抑制学说:器官移植免疫抑制药的应用,会增加颅内或外周肿瘤发生的风险。

  (5)胚胎残余学说:颅咽管瘤、上皮样及皮样囊肿、畸胎瘤、脊索瘤明显发生于残留于脑内的胚胎组织,这些残余组织具有增殖分化的潜力,在一定条件下可发展为肿瘤。

  2.分类 中枢神经系统颅内肿瘤分类方法很多,比较具有代表性的主要有以下几种,见表1。Bailey和Cushing的分类能反映肿瘤组织的来源及恶性程度,长期以来被世界多数地区的神经外科和病理科所采用。在此基础上衍生出一些新的分类方法,如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ级分类法,Russell的胶质瘤分类。较有影响的是Kernohan提出将胶质瘤,包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和神经源肿瘤等,按其分化程度分为Ⅰ-Ⅳ级,根据这个分类似乎能够容易地判断肿瘤的发展和病人的预后,因此受到临床医师欢迎,在国内国际上使用多年。但此分类法也有缺陷,如同一肿瘤在不同部位,细胞分化即可不同,有些混合瘤无法分级,而有些肿瘤分级意义不大。在此基础上世界卫生组织制定了新的分类法,其特点是分类细致,包括了颅内发生的各种肿瘤类型,吸收了既往各种分类的特点和长处,既反应了肿瘤的形态学,又表明肿瘤的来源,并采用间变这一概念,可认为是目前最好的分类。

  颅内肿瘤是小儿时期比较常见的肿瘤之一,因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深在险要而切除困难,故常危及小儿生命。

  小儿因表达能力欠佳及神经系统发育不完善或查体不合作,症状体征可不明显,而且许多症状与小儿其他疾病表现相似,或在其他疾病之后发生,因此极易误诊,应引起高度重视。小儿脑瘤最易误诊为以下几种疾患:

  1.脑膜炎或脑炎 因小儿脑瘤有发热者占4.1%;脑脊液可呈炎症样改变及合并有小脑扁桃体下疝时表现为颈抗,临床易误诊为结核性或化脓性脑膜炎。

  2.胃肠道疾患 颅压增高时患儿有反复进食后呕吐,易误诊为胃肠炎或幽门梗阻及肠蛔虫症。

  3.先天性脑积水 婴幼儿脑瘤的头颅增大、前囟张力高及头皮静脉怒张与脑积水表现相似,但以下特点有助于鉴别,脑积水起病较颅内肿瘤早,多在生后头颅逐渐增大;明显眼球落日征;视盘多无水肿;呕吐症状少。

  4.神经性头痛 小儿头痛多为器质性病变,应注意进一步检查。

  5.尿崩症 多为鞍区肿瘤的一个症状而非一种疾病。

  6.眼科疾病 脑瘤引起视盘水肿和继发性视神经萎缩可影响视力视野,易误诊为视盘炎或视神经炎。病史及辅助检查有助鉴别。

  7.癫痫 儿童脑瘤有10%左右有癫痫发作,只有排除肿瘤和血管病变才能做原发性癫痫的诊断。

  8.小脑性共济失调 是小脑的退行性病变,进展缓慢及无颅内压增高可与后颅窝肿瘤鉴别。

  (一)治疗

  小儿颅内肿瘤以手术切除为主,对多数肿瘤,术后可辅以放射治疗。恶性胶质瘤可用化疗或免疫治疗。

  1.手术治疗 其原则及目的包括以下几方面,尽可能行肿瘤全切除;保证术后能缓解颅内高压;手术应解除或至少部分解除对重要神经结构的压迫;不能全切除的肿瘤,应尽量多切除以达到充分内减压为后期放、化疗创造条件;对脑脊液循环梗阻者,手术主要目的是解除梗阻,恢复循环通畅;手术可明确肿瘤的组织学类型。小儿脑组织处于发育期,有较强的代偿能力,术后神经系统功能损害恢复较成人快。

  2.放射治疗 小儿髓母细胞瘤、生殖细胞瘤对放疗敏感,应列为术后常规辅助治疗。其次,各种类型胶质细胞瘤对放疗也有一定效果,未能完全切除的肿瘤也应使用。对较良性的颅咽管瘤、星形细胞瘤的放疗早年存在争议,但近来也倾向于术后放疗能延缓肿瘤的复发。放疗的指征包括:所有颅内恶性肿瘤,不论切除程度如何;手术未能全切除的肿瘤;CT随访发现增长较快的肿瘤。对于年龄小于3岁的患儿,应特别考虑放射治疗对发育脑组织的长期副作用,可引起放射性脑坏死、甲状腺功能低下、生长发育迟缓、智商降低等并发症。近来利用高剂量分割照射(hyperfraction radiotherapy,HFRT)、瘤腔间质内放疗(interstitial irradiation,Ⅱ)和立体定向放射神经外科(stereotactic,radio-neurosurgery)来提高放疗效果减少副作用的研究取得了一定进展。

  3.化学治疗 化疗原则上是用于恶性肿瘤术后,与放疗协同进行,复发颅内恶性肿瘤也是化疗的指征,对儿童髓母细胞瘤的脊髓内播散种植化疗可做首选方法。给药途径视药物的特征可选择口服、静脉、动脉灌注等方式。常用的化疗药物有顺铂、长春新碱、甲氨蝶啶等。近来,对婴幼儿采用术后早期化疗来延迟放疗开始时间而不影响疾病控制效果的研究及大剂量多元联合化疗后辅以自体骨髓移植(high dose chemotherapy and autologous bone marrow rescue)来减少化疗副作用的研究成为热点。

  (二)预后

  小儿颅内肿瘤的预后较成人差,主要因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深在险要而切除困难。不同类型肿瘤术后生存期不同,患儿生存期长短取决于下列因素:①手术切除程度。②肿瘤的组织类型。③病人是否完成术后放疗或化疗。④肿瘤的部位及大小。⑤是否有复发和神经系统内外的种植或转移。

  本组随访的921例脑瘤患儿中5年生存率为36.2%,10年生存率为21.6%。其中星形细胞瘤5年生存率最高(62.6%),多形胶质母细胞瘤5年生存率不到7.1%。

  腰穿检查对有视盘水肿的患儿应列为禁忌,可诱发脑疝。小儿哭闹时测压常不准确。脑瘤患儿脑脊液“白细胞”可增高,但应与脱落的肿瘤细胞鉴别,蛋白增高而糖及氯化物多正常,这与炎症反应不同。

  1.颅骨X线平片 了解有无颅内压增高征(颅缝分离及指压迹增多等)及有无异常钙化斑(多见于颅咽管瘤和少枝胶质瘤)。

  2.脑血管造影 肿瘤有占位效应时可见血管移位;血供丰富的肿瘤可见肿瘤异常染色。

  3.电子计算机断层扫描(CT) 不仅可以精确定位,尚可了解肿瘤大小,囊实性,有无钙化,血运是否丰富及瘤周水肿情况等。

  4.磁共振成像(MRI) 具有更鲜明的对比度和较好的解剖背景,对中线和后颅凹肿瘤显示尤为清晰,但对钙化和骨质显示不如CT。

  局部症状因肿瘤的部位和大小而异。接近中央前后回的大脑半球肿瘤可有对侧肢体力弱或偏瘫;影响到语言中枢可有运动性或感觉性失语;鞍区肿瘤可有视神经原发性萎缩及视力、视野改变;肿瘤影响垂体-视丘下部可有生长发育紊乱、肥胖或消瘦、多饮多尿及体温调节障碍;幕下肿瘤多有步态不稳、眼球震颤、肌张力及腱反射减退;脑干肿瘤则有脑神经损害及对侧锥体束征;松果体肿瘤则有眼球上视困难和性早熟等。常并发癫痫,脑疝等。

  本症尚未明确确切的发病病因,参照一般肿瘤的预防方法。了解肿瘤的危险因素,制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险。预防肿瘤的发生有2个基本线索,即使肿瘤在体内已经开始形成,它们也可帮助机体提高抵抗力,这些策略如下所述:

  1.避免有害物质侵袭(促癌因素) 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质。

  肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防。很多癌症在它们形成以前是能够预防的。1988年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况,提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的,即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。继续追溯,1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们呼吸的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。

  2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。

  我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素,例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。

  提高免疫系统功能最重要的是:饮食、锻炼和控制烦恼,健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态,对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统,而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率。在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。

  人类流行病学和动物实验研究显示维生素A对降低患癌的危险性起着重要的作用,维生素A支持正常的黏膜和视觉,它直接或间接参与身体大多数组织功能。维生素A存在于动物组织中如肝脏、全蛋和全牛奶,植物中是以β-胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在,在人体内能转化为维生素A。维生素A的过度摄入可以造成机体的不良反应而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象,血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性,研究表明那些血中低水平维生素A摄入的人增加患肺癌的可能,而对于吸烟者血中低水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能。维生素A及其混合物可以帮助清除体内的自由基(自由基可以引起遗传物质的损害),其次能够刺激免疫系统和帮助体内分化细胞,发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的)。一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞。

  另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险,相反使肺癌的发病略有增加,然而,当β-胡萝卜素结合维生素C、E和其他抗毒素物质,它的保护作用就显示出来了。其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基,另外不同的维生素之间存在交互作用,人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的维生素E水平,比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭,因为有些保护因素至今我们还未发现。

  维生素C、E是另外一种抗肿瘤物质,它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害,维生素C能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病、肾癌和脑瘤的危险。维生素E能降低皮肤癌的危险,维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫。维生素A、C、E的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要比单独应用为好。

  目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视,植物化学就是在植物中发现的化学物质,包括在植物中发现的维生素和其他物质。已经发现几千种植物中的化学成分,其中许多具有抗癌作用。这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭。大多数植物提供的抗氧化剂活性超过了单纯维生素A、C、E的保护作用,例如一杯甘蓝只包含了50mg的维生素C和13U的维生素E,但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素C和1100U的维生素E的抗氧化活性,可以推断水果和蔬菜中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强。无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作。

1宜吃降低颅内压的食物; 2宜吃抗癌的食物; 3宜吃增强免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
海带 海带含有大量的甘露醇,具有脱水降低颅内压的作用,有利于患者缓解颅内压增高引起的恶心呕吐等症状。 每天200-300克为宜。
芦荟 芦荟具有抗癌的作用,甚至使癌细胞逆转,也可以预防癌细胞的增殖,有利于恢复。 每天100-200克为宜。
鲫鱼 鲫鱼富含有优质蛋白质营养物质,以及多种矿物质元素,可以增强人体免疫力,提高抗病能力的作用,有利于恢复。 每天200-300克炖汤喝。

1忌吃脂肪含量多的食物;如肥肉、猪油、羊油; 2忌吃腌制的食物;如咸蛋、咸肉、咸鱼; 3忌吃容易产气的食物、如洋葱、红薯、黄豆。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
猪油 猪油含有大量的脂肪,容易滋养细菌,容易导致心血管硬化,引起心脑疾病,不利于患者的恢复。 宜吃低盐低脂的食物。
咸鱼 咸鱼含有大量的盐分的,容易导致水钠储溜,加重颅内压,导致头痛,恶心等症状,不利于患者身体的恢复。 宜吃低盐清淡的食物。
黄豆 黄豆是属于比较容易产气的食物,容易导致下肢血液循环不畅,也容易影响对营养物质的吸收,不利于恢复。 宜吃不产气的食物。