本文主題:股骨头坏死专题 -- 股骨头坏死的原因 股骨头坏死的治疗方案

股骨头坏死

  股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head ,ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis ,AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。中医认为疾病发生原因为外因和内因,且内因外因相互作用,使人体阴阳失去平衡,气血的失恒而生疾,亦称"髀枢痹"、"骨痹"、"骨萎"。 股骨头坏死是一个病理演变过程,初始发生在股骨头的负重区,先破坏邻近关节面组织的血液供应,进而造成坏死。其主要症状,从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛,再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制。修复不完善,损伤-修复的过程继续,导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形,关节炎症,功能障碍,最后造成严重致残而跛行。股骨头坏死固然会引起病痛,关节活动和负重行走功能障碍,但不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响,股骨头坏死病变,毕竟局限,累及个别关节,可以减轻,消退和自愈,即便严重,最后还可以通过人工髋关节置换补救,仍能恢复步行能力。股骨头缺血性坏死理想的治疗应在早期阶段,尤其在X线发现之前,如果迅速采取有效措施,可防止股骨头塌陷,保护关节功能。

  股骨头坏死病因不外有两种:一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合,股骨头内的负重骨小梁转向负重区承载应力减低,出现应力损伤,所以坏死总是发生在患者骨折愈合,负重行走之后。另一种是骨组织自身病变,如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死,同时骨组织的再生修复能力障碍。此外还包括儿童发育成长期股骨头生发中心-股骨头骨骺坏死,又称儿童股骨头坏死,扁平髋。

  股骨头坏死的病因多种多样(约60多种),比较复杂,难以全面系统地分类,这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素如下:

  ①创伤导致股骨头坏死

  如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。

  ②药物导致股骨头坏死

  如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等,而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素,导致了激素在机体内的积蓄而发病,这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系,与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大,剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。

  ③酒精刺激导致股骨头坏死

  由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积,导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度减缓,使血液凝固性改变,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。

  ④风、寒、湿导致股骨头坏死

  临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。

  ⑤肝肾亏虚导致股骨头坏死

  表现为全身消瘦、面黄、阳痿、早泄、多梦、遗精、乏力等。

  ⑥骨质疏松导致骨坏死

  临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。

  ⑦扁平髋导致骨坏死

  临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩,行50米左右疼痛逐渐加重,功能受限等。

  ⑧骨髓异常增生导致骨坏死

  表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折、骨明显萎缩等。

  ⑨骨结核合并骨坏死

  表现为结核试验阳性,午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、乏力等。

  ⑩手术后骨坏死

  在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。

  此外,还有气压性、放射性、血液病性疾病。

  在以上诸多因素中,以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍,而导致骨细胞缺血、变性、坏死。目前普遍认为,糖皮质激素是引起骨组织缺血性骨坏死的重要因素,但不是唯一致病因素。缺血性骨坏死的发生与以血管炎为特征的原发疾病有很大关系。单纯依靠糖皮质激素不能诱发缺血性骨坏死的动物模型。发病机制可能与循环中脂质变性,参与血管内微血栓形成有关。

  中医认为疾病发生原因为外因和内因,而且内因外因相互作用,使人体阴阳失去平衡,气血的失恒而生疾。亦称"髀枢痹"、"骨痹"、"骨萎"。

  其发生原因如下:

  ①、外伤所致。由外力作用于髋关节局部,轻者皮肉受损,严重者出现骨断筋伤,使经络、筋脉受损气滞血瘀,气血不能蓄养筋骨而出现髀枢痹,骨萎。

  ②、六淫侵袭。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通,出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩,屈伸不利,久之出现股骨头坏死。

  ③、邪毒外袭。外来邪毒侵袭人体,如应用大量激素,辐射病减压病等,经络受阻,气血运行紊乱,不能正常养筋骨,出现骨萎,骨痹。

  ④、先天不足。先天之本在于肾,肾主骨生髓先天不足,肝肾亏损,股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良,髓关节先天脱位,均可导致股骨头坏死。

  ⑤、七情所伤。七情为喜努忧、恩悲恐、惊,七情大过情志郁结,脏腑功能失调,导致气机失降,出入失调久之肝肾亏损,不利筋骨,使筋弛骨软。

  中医认为与股骨头坏死病变关系最为密切的为肝、脾、肾三脏。肾为先天之本,主骨生髓,肾健则髓充,髓满则骨坚。反之,则髓枯骨萎,失去应用的再生能力。肝主筋藏血,与肾同源,两藏荣衰与共,若肝脏受累,藏血失司,不能正常调节血量,"心主血,肝藏之,人动则运于诸经,人静则血归于肝脏。"若血液藏运不周,营养不济,亦是造成缺血性股骨头坏死的重要因素。脾胃为后天这本,万物生化之源,使脾健胃和,则不谷腐熟,化气化血,以行营卫,若脾胃失健运,生化气血无源,则筋骨肌肉皆无气以生。


  股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head ,ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis ,AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。中医认为疾病发生原因为外因和内因,且内因外因相互作用,使人体阴阳失去平衡,气血的失恒而生疾,亦称"髀枢痹"、"骨痹"、"骨萎"。 股骨头坏死是一个病理演变过程,初始发生在股骨头的负重区,先破坏邻近关节面组织的血液供应,进而造成坏死。其主要症状,从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛,再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制。修复不完善,损伤-修复的过程继续,导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形,关节炎症,功能障碍,最后造成严重致残而跛行。股骨头坏死固然会引起病痛,关节活动和负重行走功能障碍,但不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响,股骨头坏死病变,毕竟局限,累及个别关节,可以减轻,消退和自愈,即便严重,最后还可以通过人工髋关节置换补救,仍能恢复步行能力。股骨头缺血性坏死理想的治疗应在早期阶段,尤其在X线发现之前,如果迅速采取有效措施,可防止股骨头塌陷,保护关节功能。

  诊断标准

  一、 主要标准

  1、临床症状、体征和病史:以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。

  2、X线片改变:股骨头 塌陷,不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征,软骨下骨折)。

  3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

  4、股骨头MRI的 T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。

  5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死。

  二、次要标准

  1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内有囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。

  2、核素骨扫描示冷区或热区。

  3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。

  符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准,或次要标准阳性数≥4(至少包括一种X线片阳性改变),则可能诊断。

  各诊断方法要点

  可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。

  一、 临床诊断 应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。股骨 头坏死早期临床症状并不典型,内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后,可出现髋关节活动范围受限。体征 :局部深压痛,内收肌止点压痛,部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、 Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton线上移,Bryant三角底边小于5cm,Shenton线不连续。

  二、X线摄片X线片对早期(0、I期)ONFH诊断困难,对II期以上的病变则可显示阳性改变,如硬化带、 透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片,后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

  三、 MRI 典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨骺线,临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区,以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权相可出现双线征 (double line sign)。专家建议的扫描序列为T1及T2加权,对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描,为了更精确 估计坏死体积,以及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描。轧增强MRI对早期ONFH检测特别有效。

  四、 核素扫描 核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增强敏感性,但特异性仍不高。

  五、CT 对于II、III期病变,CT检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片,加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

  鉴别诊断

  对具有类似的X线改变或MRI改变的病变,应注意鉴别。

  一、 具有类似X线改变疾病的鉴别诊断

  1、中、晚期骨关节炎:当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT表现为硬化并有囊形变,MRI改变以低信号为主,可据此鉴别。

  2、髋臼发 育不良继发骨关节炎:股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别。

  3、强直 性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为HLA-B27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴 别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不严重。

  4、类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。 常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,鉴别不难。

  二、具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断

  1、暂时性骨质疏松征(ITOH):可见于中年男女性患者,属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号,T2加权相高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH鉴别。此病可在3-6个月内痊愈。

  2、软骨下不全骨折:多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁,MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2抑脂相显示片状高信号。

  3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎:多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。

  4、股骨头挫伤:多见于中年有髋关节外伤史患者,表现为髋部痛及跛行。MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号,内侧较多。

  5、滑膜疝洼(synovial herniation pit):此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通常无症状。

  股骨头坏死西医治疗

  目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。

  股骨头坏死的非手术治疗

  要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。

  一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。

  二、药物治疗 适用于早期(0、I、II期)ONFH,可采用非类固醇消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗,阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷,扩血管药物也有一定疗效。

  三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛、促进骨修复有益。

  股骨头坏死的手术治疗

  多数ONFH患者会面临手术治疗,手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等,适用于 ARCOI、II期和III期早期,坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当,可避免或推迟行人工关节置换术。

  一、股骨头髓芯减压术(core decompression) 建议采用直径约3mm左右细针,在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(III、IV期)使用。

  二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等,适用于II、III期ONFH,如应用恰当,疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症,并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。

  三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH,如果应用恰当,中期疗效较好。

  四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区,将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。

  五、人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(III期晚、IV期、V期),出现关节功能或疼痛较重,应选择人工关节置换术。对50岁以下患者,可选用表面置换,此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质,但各有其适应症、技术要求和并发症,应慎重选择。

  人 工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效,一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关 节置换术,要注意一些相关问题:1、患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋 臼;3、曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难。另外还有:死骨清除骨水泥填充股骨头重建术

  另外,学术界对无症状的ONFH治疗存在争议,有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗,不应等待症状出现。

  不同分期股骨头坏死的治疗选择

  对于0期非创伤性ONFH,如果一侧确诊,对侧高度怀疑0期,宜严密观察,建议每6个月进行MRI随访。

  I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者,应积极进行保留关节手术或药物等治疗。

  IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗,症状轻者也可保守治疗。

  IIIC、IV期ONFH患者中,如果症状轻、年龄小,可选择保留关节手术,其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。[1-3]

  疗效评价

  对 ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价,临床和影像学改变在同一患者并不完全同步,故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评 分、SF-36评分等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用X线片,采用同心圆板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼 变化。II期以内的病变评估应有MRI检查资料。

  股骨头坏死中医治疗

  股骨头坏死,中医称“骨蚀”。中医认为机体体质虚弱,抗病能力低下,肝肾精血不足,致使骨质疏松,是股骨头缺血坏死的潜在原因。病变涉及肝、脾、肾。肾为先天之本,主骨生髓,肾健则髓生,髓满则骨坚。反之,则髓枯骨萎,失去应有的再生能力。肝主筋藏血与肾同源,二者荣衰与共,若肝脏受累、藏血失司,不能正常调节血量,血液营运不周,营养难济,是造成股骨头坏死的重要因素。脾主运血,脾失健运、无化气源,则筋骨肌肉皆无气以生。病变发生后,骨与软骨挫裂伤,气血不通畅,经脉瘀阻,血行障碍,肢体失去营养,再生和修复能力减退,因而产生本病。

  股骨头坏死早期:

  1、中医辩证多为气滞血瘀型股骨头坏死,给予行气活血的中药。

  2、局部可给予活血通络、行气、止痛的药膏或膏药外敷。

  3、可行推拿、针灸治疗以改善髋关节功能,缓解疼痛。

  股骨头坏死中期:

  1、中医辩证多属气虚血瘀型、肝肾亏虚型,根据症型不同,给予不同中药。

  2、局部仍可以外敷活血、通络、强筋、健骨的药膏和膏药。

  3、中医推拿、针灸治疗,改善髋关节功能,缓解痉挛肌肉,减轻疼痛。

  补蚀散:

  药物组成:桃仁莪术水蛭牛膝鸡血藤大黄各等量

  制剂用法:上药研成细末装袋,每袋40g,每次1袋,涂敷患髋处。3日换药1次,10次为1疗程。

  适应病证:早期股骨头缺血性坏死,气滞血瘀型。

  大补汤:所用原材料有:炙黄芪、酒白芍、炒白术、党参、茯苓各15g,熟地、当归各20g,肉桂5g,猪肉400g,炒川芎、炙甘草各6g,猪肚、乌贼鱼各5og,生姜30g,猪杂骨、葱、花椒各适量。

  活骨汤:不管是出于股骨头坏死的那个时期,都可以通过服用活骨汤来辅助治疗。所用原材料有:生地,熟地,赤芍,川芎,骨碎补,仙灵脾各9g,当归,山萸肉,山药,独活各12g,附子,肉桂各6g,仙茅4g。

  穿山龙炒鸡蛋:这主要的作用就是:有健脾化湿,清利关节等的功效,这种食疗主要就是适用于股骨头缺血性坏死之湿热不重,正气已虚的患者。穿山龙6g,鸡蛋3个,精盐、素油各适量,香油少许。一次食用。

  补肾壮骨膏:龟鳖猪脊髓膏。方法很简单,选水龟、鳖鱼各2只,猪脊髓250g,冰糖250g,生姜10g。将龟、鳖去内脏,洗净,猪脊随洗净,生姜切碎,加水文火煮至烂熬,去骨,加冰糖,文火浓缩成膏。等到不热时装入瓶中,每日早晚各服一汤匙,温开水送服。可滋阴清热,补肾壮骨,适用于病变后期。体瘦内热,盗汗口干等。

  目前尚无骨坏死的标记性的生化成分和特异性抗体的出现。除了某些疾病,如镰形红细胞性贫血、高雪病等病人有原发病的实验室异常外,大部分病人实验室检查结果正常。虽然普遍认为缺血性骨坏死发病机制与脂肪栓塞有关,但常规检查极少发现循环脂质有异常改变。血常规,血沉,尿常规,及血清学的检查的目的在于对原发病的诊断或排除其他引起类似于缺血性骨坏死症状的疾病。对于骨坏死具有诊断意义的检查是影像学检查。

  X线检查: X线检查是诊断缺血性骨坏死最简单、最实用的方法。骨坏死X线的改变是病程的积累,只有当局部坏死骨组织因再塑型或废用性萎缩造成骨组织密度变化时,即达到一定程度才能在X线影像学上表现出来。临床上骨坏死后至少2个月才能出现明显的异常,可见X线检查对骨塌陷和硬化之前的局灶性缺血坏死是不敏感的,因此缺血性骨坏死早期单凭X线片不易诊断,缺血性骨坏死早期可表现为骨质正常或轻度疏松, 有些病人因周围正常骨组织的废用性萎缩也可出现病变区骨密度相对均匀增高现象,随后可见负重区有楔状硬化带或骨组织囊性病灶形成,进一步出现与关节面平行的“新月状透亮带”,关节间隙增宽,此时提示支撑关节软骨下骨板的松质骨骨折塌陷。最后,软骨下骨板及关节面塌陷,骨轮廓改变,阶梯状不连续,骨压缩加重。同时髋臼关节面也受损,关节间隙狭窄、骨赘形成,整个关节呈现退行性关节炎改变。股骨头坏死的X线检查分五个阶段:第一期,X线检查正常;第二期,负重的股骨头轻度变平;第三期,病损的硬化灶远端有透光区出现;第四期,硬化区围绕着光环,可见到软骨下骨塌陷的钙化层;第五期,继发性退行性变。

  同位素扫描: 单光子发射计算机断层(SPECT)是一很有前途的早期缺血性骨坏死诊断技术,这种方法结合了CT与骨扫描的优点,能较好地显示病变部位的三维立体结构。采用99mTc磷酸盐静脉注射后,用单光子发射计算机断层扫描摄影检查水平面、矢状面和冠状面的断层图像。99mTc在骨内聚集的多少与骨内血液供应有直接关系。此一核技术用于诊断骨坏死已近30年,对缺血性骨坏死诊断敏感性高达80%,比常规X线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图像表现为病灶对99mTc吸收增加而形成“热区”,提示局部有血管及骨组织 再生,病变区周围有修复活动,示踪剂的吸收程度与病情的严重性不呈正相关。如坏死范围较大,其中央区常有血供障碍,同位素摄入减少,甚至完全消失,在扫描图上闪烁点变少,表现为“冷区”,周缘被“热区”包绕。这种现象在缺血性骨坏死病人中较为典型。SPEST所得图像清析度远不如CT扫描的成像,特异性也较差。

  计算机断层扫描(CT): CT扫描较常规X线检查及断层摄影能更早地反映骨组织缺血性骨坏死改变,能从横断分层观察死骨大小,肉芽组织吸收区及新生骨带,可明确显示囊变,骨塌陷的部位和程度,很好地显示股骨头前部这一缺血性骨坏死好发区骨组织的改变情况。CT可对股骨头形状及病灶的范围作出准确的估计,尤其适用于拟行股骨头置换术的病人。Cl扫描还可观察关节囊及周围组织变化,与其他相关疾病相鉴别。当骨组织供血障碍,骨坏死初期,死骨周围无肉芽肿组织吸收时,死骨与活骨无明显界限,此阶段CT表现正常。随着病程的进展,CT片上可见股骨头囊样改变,骨小梁减少,骨小梁增粗,融合。重者表现为大小不等的囊状骨吸收区,中心可见小块或大块死骨,围绕死骨有透亮骨吸收带,外围有新生骨硬化带。晚期出现股骨头塌陷变形,股骨头下有较大低密度区,周围区域松质骨融合成斑片状。

  核磁共振(MRI): MRI是骨坏死早期阶段较理想的诊断方法,是诊断骨坏死的金标准。MRI在过去十年中对于人们增加对骨坏死的了解已发挥了重大的作用,是诊断股骨头坏死最有价值的影像学技术。其特异性和敏感性超过闪烁扫描技术,能更精确地确定股骨头的病理过程,发现较小的缺血坏死灶,故可以早发现,早治疗,取得较好的疗效。在其他检查阴性而高度怀疑缺血性坏死时,应作MRI检查。在MRI检查中,正常的骨软骨和骨髓分别呈低、中和高信号,含多量骨髓的松质骨呈较白的高信号。骨缺血性坏死表现为关节下区的局部异常低信号。根据缺血坏死区的T1和T2加权序列像分为4级。A级,明亮的T1和中间的T2脂肪信号;B级,明亮的T1和T2信号提示血流减少;C级,低的T1和亮的T2信号提示肉芽组织充血,水分增加;D级,T1和T2均为低信号区,提示纤维化或硬化。有时骨坏死灶相邻的骨髓水肿,类似于暂时的髋关节骨质疏松。在这种类型的病人,坏死灶呈现T1低信号和T2高信号。由于在股骨颈侧或硬化缘内侧的肉芽组织充血,其水分增加,在T2加权像上可呈带状信号增高区,形成所谓“双线征”,被称之为股骨头坏死的特征性表现。可分均匀、不均匀、环状、带状4型。某些骨病,如原发性或转移肿瘤,有时亦可有类似表现。因此,分析结果时应结合其他临床资料。目前,普遍认为MRI是缺血性骨坏死早期诊断的最佳方法之一。

  骨坏死的影像学分级:已发表了几个X线的分级系统,多不一致。改良的Marcus和Enneking较为方便实用。

  Ⅰ级,正常的放射学影像,异常的MRI或骨扫描;

  Ⅱ级,股骨头内异常的密度和透亮区;

  Ⅲ级,软骨下骨折(新月征)或股骨头畸形;

  Ⅳ级,股骨头变平塌陷但无关节病;

  Ⅴ级,发展成骨性关节病或关节间隙消失。

  其他检查如血液动力学检查,包括髓腔内压测定术,髓腔内静脉X线摄影术;活组织病理学检查等病人多不易接受或出现假阴性等因素,临床已很少开展。

  结合X线、CT、MRI、骨扫描及骨活检的ARCO分期

  0期:骨活检结果与缺血性坏死一致,但其它所有检查均正常。

  Ⅰ期:骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性,依赖股骨头累及的位置,病变再分为内侧、中央及外侧。

  ⅠA:股骨头受累<15%。

  ⅠB:股骨头受累15%~30%。

  ⅠC:股骨头受累>30%。

  Ⅱ期:X线片异常(股骨头斑点状表现,骨硬化,囊肿形成及骨质疏松),在X线片及CT片上无股骨头塌陷,骨扫描及MRI阳性,髋臼无改变,依赖股骨头受累的位置,病变细分为内侧、中央及外侧。

  ⅡA:股骨头受累<15%。

  ⅡB:股骨头受累15%~30%。

  ⅡC:股骨头受累>30%。

  Ⅲ期:新月征,依股骨头受累的位置,病变可细分为内侧、中央及外侧。

  ⅢA:新月征<15%或股骨头塌陷>2mm

  ⅢB:新月征15%~3%0或股骨头塌陷2~4mm。

  ⅢC:新月征>30%或股骨头塌陷>4mm。

  Ⅳ期:X线示股骨头关节面变扁,关节间隙变窄,髋臼出现硬化,囊性变及边缘骨赘。

  股骨头内受累范围以MRI确定,股骨头塌陷依赖正侧位X线片,新月征百分比是指新月征长度对股骨头关节面的长度比。

  股骨头坏死并发症

  疼痛 :早期经常没有任何临床症状,X线片难以发现;通常最早出现的症状是髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等,疼痛可为持续性或间歇性。早期疼痛多不严重,活动后加重,休息后减轻,外伤后突然加重;经过口服药物和休息后可暂时缓解,但往往反复发作;疼痛的发作和病程发展往往不均衡、不对称;

  关节僵硬与活动受限:早期髋关节活动正常或轻微丧失,表现为某一方向障碍(特别是内旋),并伴有疼痛;随着病情发展活动范围逐渐缩小,患髋屈曲、内收畸形外展、内旋活动受限,晚期髋关节活动受限加重,甚至出现髋关节僵直;

  陂行:多由于下肢肌肉、骨关节的疼痛或肢体缩短引起;早期为间歇性陂行,行走行动时加重,休息后好转;晚期患者由于股骨头塌陷、骨关节炎及髋关节半脱位可又持续性陂行,并伴有疼痛

  股骨头坏死手术并发症

  1、手术中损伤四面的大血管、导致大出血,危及患者生命.这就要求手术者有精湛的医术.特别是在股骨头手术中,由于在股骨头的四面有人体重要的大消息脉血管经过.手术时应尽量避开这些血管.

  2、股骨头手术易造成关节松动,假肢柄折断,髋关节脱位.

  3、股骨头术中骨碎片或其他物质进入血管,易引起下肢静脉栓塞及肺栓塞等并发症.

  4、麻醉意外,导致呼吸、心跳骤停,危及生命.这是很多大型手术都会存在的风险.因此,要求麻醉师在手术期间紧密观测,出现以外情况应及时处理.

  5、由于术中、术后出血过多导致滴血容量性休克,危机患者的生命.

  6、股骨头手术后易发生人工关节置换术后股骨头缺失综合症.这一综合症是由与股骨头的缺失引起的一系列的症状,如疼痛、腹胀、肿胀、感染、高热等症状.由于术后患者要长期卧床,易导致便秘、褥疮等症状.

  股骨头坏死的预防

  1、 一定要加强髋部的自我保护意识。

  2、 走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。

  3、 在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。

  4、 在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。

  5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节。

  6、 在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

  7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。

  8、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。

  9、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。

  10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。

  11、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。

  12、饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。

  股骨头坏死 - 调护方法

  股骨头坏死患者心理改变颇为复杂,以下为常见的几种类型及相应的调护方法

  自怨自艾型

  这是股骨头坏死患者心理内向投射的后果。患者消极沮丧,丧失信心,感到自己成了家庭的包袱,单位的负担,认为自己的伤病、残疾拖累了家人,产生深切的内疚和自责。这类病人不愿意接受治疗,拒绝执行治疗方法。对他们最重要的是给予安慰、支持,讲清股骨头坏死经过治疗会获得较好疗效,坚定战胜疾病的信心,使他们重新认识到自己的价值,解除心理负担,医护人员真正做到与患者心灵上的交流。

  怨天尤人型

  这是股骨头坏死患者心理外向投射表现为主的类型。特别是激素性股骨头坏死患者、外伤性股骨头坏死患者,他们焦躁不安、动辄发怒,责怪家人未全力照料,埋怨医护人员未尽心尽责,常因一些小事与家人或他人发生冲突。反复冲突的结果,在住院期间和患者、陪护人员吵架,有的还与医护人员争吵,使人际关节恶化。人际关系中的矛盾,又反过来影响患者的情绪,使之更觉得人们对不起自己。这类患者心理改变的关键还是对疾病的好转缺乏信心,从而产生焦躁情绪。因此,周围的人要努力改善同他的关系,以理解和情的心理,帮助和稳定他们的情绪。

  服从依赖型

  这是股骨头坏死患者习惯化的表现。这类患者按时诊治,把每天治疗作为例行公事,执行医嘱一丝不苟,老老实实地卧床休息,整天与床为伴,看病,服药和休息便是全部的生活内容,似乎是十分模范的病员。但是他们太安心于做一个病人,全心全意地相信医生,依赖治疗,不相信也不发挥自己的力量,习惯于休养生活,心安理得地接受他人的照顾,不愿意进行髋关节的功能锻炼和各种康复性治疗。对这类患者,在病情许可的情况下,鼓励他们活动和锻炼,鼓励他们对自己提出一定的要求,相信自己的力量和机体的抗病能力,主动与疾病作斗争。

  股骨头坏死 - 护理

  一、髋关节受伤后,要及时的进行治疗,不能够在病情没有完全好的情况下,过多的行走,这样容易造成髋关节反复损伤的情况,这是股骨头坏死的护理方法之一。

  二、进行体育运动之前,做好充分的准备工作,感觉身体发热、肢灵活为度。为了避免疾病再次复发,要注意不要过重的活,这也是股骨头坏死的护理方法之一。

  三、要注意在日常生活中加强室内功能锻炼,要关注天气变化,避免发生外伤的情况。

  四、要注意戒酒戒烟,对于激素类药物不要轻易服用。

  五、日常生活中适当的进行功能锻炼,注意给身体补充足够的钙物质,如果是费用维生素D,增强钙吸收(医生指导下服用)控制饮食,不要使体重持续增加。忌水产品。因水产品可引起体内代谢物质紊乱,引发痛风性关节炎、关节无名性肿痛。

  六、要注意天气变化、风寒湿邪、再次损伤。忌酒、激素类、消炎镇痛类药物。腋下架双拐减轻负重。加强室内功能锻炼(如内旋、外旋、空蹬等)。预防骨折,为了防止骨关节面塌陷。

  七:室内尽量减少障碍物,以免病人功能锻炼时摔倒。可以制做必要、可行的简单器械,如拉力带等,以便于病人的功能锻炼。

  八:生的治疗,帮助患者进行功能锻炼。最好家人能学习如按摩、灸法等简便易学的疗法,为病人进行辅助治疗,加快病情的恢复。

  九:积极、主动地帮助病人分析选择治疗的方法。适宜的治疗方法,疗效快又省钱,还能减少患者的痛苦。在带病人就诊时,最好不要每家医院都去看,不要跟着小广告看病,避免花销大,疗效差,应选择有影响的大医院就医。

  十:定期到医院进行检查,这是很关键。

  股骨头坏死 - 锻炼方法

  患者在被诊断为股骨头坏死之后,医生都会让患者的患肢限制负重,卧床休息,进行手术或非手术疗法,这是非常重要的。在非手术疗法中,股骨头坏死靠修复就需1年到3年的时间,修复快者只需半年。然而长期不负重卧床休息,是不易实行,也不提倡的。功能锻炼可防止废用性的肌肉萎缩,是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主,被动为辅,由小到大,由少到多,逐步增加,并根据股骨头缺血坏死的期、形髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质,选择适宜的坐,立卧锻炼方法。

  ①坐位分合法:坐在椅子上,双手扶膝,双脚与肩同等宽,左腿向左,右腿向右同时充分外展内收。每日300次,分3-4次进行。

  ②立位抬腿法:手扶固定物,身全保持竖直,抬患腿,使身体与大腿成直角,大腿与小腿成直角,动作反复。每日300次,分3-4次进行。

  ③卧位抬腿法:仰卧,抬患腿,合大小腿成一直线,并与身体成一直角,动作反复。每次100次,分3-4次进行。

  ④扶物下蹲法:手扶固定物,身体直立,双足分开,下蹲再起立,动作反复。每日300次,分3-4次进行。

  ⑤内旋外展法:手扶固定物,双腿分别做充分的内旋,外展,划圈运动。每日300次,分3-4次进行。

  ⑥坚持扶拐步行的训练或骑自行车的锻炼。

  另外在功能锻炼中,这些方面一定要引起注意。

  ⑴股骨头坏死早期可扶拐行走,双侧股骨头坏死扶双拐行走,可根据病情制定早、晚行走距离。如果病情允许,身体状况好,可以骑自行车或骑三轮车。

  ⑵股骨头坏死中、后期,髋关节活动受限较严重,还要坚持扶拐行走,如果不能扶拐行走,可坐轮椅车进行户外活动。

  ⑶在活动过程中,要防止摔倒,以免导致骨折,由于股骨头坏死髋关节活动受限,骨质脆弱,所以反应能力下降,易出现骨折,户外活动时最好有他人照顾。

  ⑷股骨头坏死需要卧床时,要进行上肢功能锻炼,用拉力器等器械辅助,同时注意活动膝关节和踝关节以及健侧髋关节。。

  ⑸要坚持每天进行户外活动——"晒太阳",因晒太阳可以在皮肤及机体内合成维生素D,维生素D能促进人体对钙、磷的吸收,减少骨骼中钙、磷成分的丢失,对维持股骨头骨量,促进坏死骨的再生与修复是大有好处的。

  ⑹通过传授被动运动,助力运动,主力运动等各种不同的运动方法。来调节神经系统的功能,来恢复肌肉和关节的功能,形成一个新的正常的条件反射。来恢复各种功能障碍这个症状的病,来表现。

1、多吃含钙质和磷多的食物, 2、多吃一些,新鲜的水果和蔬菜来补充人体所需的维生素和矿物质。 3、少吃肥腻,高糖,高盐的食物,避免饮酒。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
牛奶 补充钙质,有利于身体恢复。 每天两次牛奶共500ml
虾皮 含钙丰富,可以补钙。 可以做菜或做汤适量添加。
香菇 含有多种维生素和矿物质,并能提高免疫力。 做菜或做汤食用。
豆腐 富含植物蛋白和钙,容易被人体吸收 做菜或做汤食用。

1、少吃肥腻,高糖,高盐的食物,以免影响血脂增高和血粘度增加影响血液循环。 2、避免饮酒。喝白酒、啤酒会加重病情。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
白酒 容易助湿生热,可加重病情。 可少量喝红酒。
过甜和太咸的食物 可使体内血脂增高,血液粘稠度增加,血流缓慢反而不利于股骨头的修复。 低糖低盐饮食
小麻椒 容易助湿生热,可加重病情。 可以适量吃些瘦肉。