本文主題:急腹症专题 -- 急腹症的原因 急腹症的治疗方案

急腹症

  急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括:急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外,某些全身性或其他系统的疾病,如:血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病,也可出现类似急腹症的临床表现。最先发生的部位可能是病变的原发部位。

  发病原因

  外科急腹症

  1、感染与炎症:急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胆管炎,急性胰腺炎,急性肠憩室炎,急性坏死性肠炎, Crohn病,急性弥漫性腹膜炎,腹腔脓肿(膈下、肠间隙、盆腔脓肿)。

  2、空腔器官穿孔:胃、十二指肠溃疡穿孔,胃癌穿孔,伤寒肠穿孔,坏疽性胆囊炎穿孔,腹部外伤肠破裂。

  3、腹部出血:创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂,自发性肝癌破裂,腹或腰部创伤腹膜后血肿。

  4、梗阻:胃肠道,胆道,泌尿道梗阻。

  5、绞窄:胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍,甚至缺血坏死,常导致腹膜炎、休克。

  6、血管病变:血管栓塞,如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎,心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞,脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成,如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂,如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。

  妇产科疾病

  急性附件炎,急性盆腔炎,卵巢黄体破裂,卵巢肿瘤扭转,异位妊娠破裂。

  内科疾病

  1、腹部内科病:急性胃肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎,腹型紫癜,镰状细胞贫血危象,铅中毒,糖尿病,尿毒症。

  2、非腹部内科病:由于神经牵涉放射致腹痛,常见有急性肺炎,急性胸膜炎,心绞痛,心肌梗死,肺动脉栓塞。

  3、脊髓病变:脊柱增生性骨关节炎,脊柱结核、肿瘤、损伤,脊神经受压迫或刺激。

  发病机制

  腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的一种自身感觉,是机体受到侵袭的警告信号之一。不同的刺激因子包括:

  ①化学性:如胃、肠液,胆汁,尿液,血液,电解质(K+,Na+,Ca++等)。

  ②机械性:腹部外伤,空腔脏器梗阻(如结石、肿瘤、粘连等)致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛。

  ③炎症性:如细菌感染。腹痛刺激由交感神经、副交感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛。不同个体疾病阈值不一样。敏感的病人阈值较低,较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛,而不敏感的病人,如高龄老人,催眠状态,神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重。

  腹痛根据起源和性质可分为内脏性疼痛,壁层腹膜痛和牵涉痛。

  内脏性疼痛

  根据神经丛的支配,上腹器官由腹腔丛支配,疼痛在上腹部,包括食管下段、胃、十二指肠上部、肝、胆囊及肝外胆管,中腹器官,包括十二指肠远段、小肠、升结肠和横结肠由肠系膜上神经丛支配,疼痛一般在脐周;而横结肠以下的肠管由肠系膜下神经丛支配,故疼痛一般位于下腹部。内脏痛一般为隐痛、胀痛或绞痛,由于迷走神经中的副交感神经剌激延髓的呕吐中枢,多伴有恶心、呕吐。

  壁层腹膜痛

  由于壁层腹膜上分布的躯体感觉神经受炎症、机械、化学刺激,会导致定位清晰而准确的剧烈腹痛,当刺激强烈时可引起反射性腹肌收缩和强直,导致肌紧张、压痛和反跳痛,即所谓腹膜刺激征。

  牵涉痛

  器官的疼痛引起远离该部的疼痛叫牵涉痛。如急性胆囊炎向右肩和背部放射,肾输尿管绞痛,向腰部和会阴部,盆腔疾病向腰骶部牵涉,心肌梗死引起左上臂和前臂内侧痛或上腹痛,膈肌受炎症刺激可致肩痛,右下胸膜炎可引起右上腹痛等。
  1.急性肺炎和胸膜炎

  下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难,腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常,肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

  2.心肌梗死

  少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定,无反跳痛。患者多有心血管危险因素、心电图和心肌酶学检查可确诊。

  3.急性胃肠炎

  多在进不洁食物后2~3小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热。腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

  4.急性肠系膜淋巴结炎

  多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显。

  5.腹型过敏性紫癜

  为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。

  6.原发性腹膜炎

  多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹腔积液,免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发热,随之腹痛、腹腔积液增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性。

  7.糖尿病

  本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性。

  8.尿毒症

  部分病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史,尿常规异常,血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺,发现腹腔积液清澈,常规及细菌学检查阴性。

  9.尿潴留

  由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留,或由于神经、精神病变,如脊髓痨、脊髓炎,脊髓损伤、神经官能症、脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。

  10.镰状细胞贫血危象

  为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39℃,压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。

  11.铅中毒

  多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史。

  12.异位妊娠破裂

  多有停经或阴道不规则出血史,患者突然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜促性腺激素(HCG)测试阳性。

  13.卵巢黄体破裂

  婚育龄期妇女多见,常在月经后18~20天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少,常无急性失血征象。

  14.急性附件炎及盆腔炎

  病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染症状,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛,肛门指检髂窝触痛,但腹膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散。

  15.卵巢肿瘤

  卵巢肿瘤(常为囊腺瘤)破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

  16.其他情况

  某些全身性或其他系统的疾病,如:血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病,也可出现类似急腹症的临床表现。
  1.治疗原则

  对于病情较轻,周身情况好的病人,首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者,均应在经过必要的术前准备后,及时采用手术或其他介入治疗。具体有以下三种情况:

  (1)感染及中毒症状明显 已有休克或先兆休克表现的急腹症,如各种原因引起的腹膜炎,绞窄性肠梗阻等。

  (2)难于用非手术疗法治愈者 如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎,以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等。

  (3)反复发作者 局部病变虽不严重,但由于反复发作,需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

  2.具体措施

  (1)体液疗法 应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录,对液体及电解质失衡情况作出初步评估,及时补充日需要量及额外丢失量,并继续调整病期失衡量。

  (2)胃肠减压 进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一。

  (3)抗生素的应用 炎症进展快,病情重,需尽快采取有效措施阻止病情恶化者,可抗生素与中药并用;对于准备进行手术治疗的病人,可早期开始使用抗生素,手术后一般应常规使用。

  (4)激素及其他药物的应用 在急腹症的治疗中,肾上腺皮质激素主要用于:①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救;②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期,对于形成的条索及硬结,给予小剂量激素;③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症,如硬化性胆管炎及Crohn病等,在急性症状控制后,使用激素以期控制其病情的发展。
  正确的治疗依赖于正确的诊断,而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。随着新型X线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新,它在疾病诊断中的地位也不断提高。在急腹症的诊断中也是如此。例如:发现膈下游离气体,结合临床表现对诊断腹部空腔脏器穿孔有决定性意义。腹部影像中出现扩张的肠管积液平面,应当首先考虑是否存在肠梗阻。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法,而且对某些急腹症,如套迭的治疗也有着重要的作用。因此,提高医务人员的诊疗水平,就需要X线医生与临床医生的密切配合,才能达到一个高质量的诊断标准。

  临床医生在检查病人后,认为需要进行X光检查时,应在申请单上填写临床资料,以供放射科医生诊断时参考。申请单上应说明临床的初步诊断、检查目的并说明病人是否能够移动或站立,以便影像科医生更好地作出检查设计。急腹症病人容易发生休克,因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确,尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克,应协同临床医师首先抢救病人,待病情好转再进行检查。

  一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断,但对一些非典型患者,处于急性期、慢性期的病人,可以针对性的选用一些特殊检查(如CT、MR等)。

  急腹症的常规检查包括:透视:由于某些胸部疾患,如肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸等可能产生一些类似急腹症的症状,而急腹症又容易继发一些胸部改变,如肺底炎症、线样不张、膈肌位置及动度的变化等。

  因此,在急腹症的影像检查中,胸腹部的联合透视是不可缺少的,检查时,应注意膈肌运动及心脏搏动。腹部积液及其分布与程度,膈下有无游离气体等。机械性肠梗塞病人肠蠕动亢进,在屏幕上可以看到由于蠕动亢进所致的肠内气液平面的变化,由低到高或由高到低的反复升降,有时候还能看到所谓的沸水征,同时结合触诊、血常规检查,白细胞上升,严重感染者可达20.0×10.9/L,甚至出现电解质的紊乱以及症状表现,这对诊断会有很大帮助。