本文主題:外阴溃疡专题 -- 外阴溃疡的原因 外阴溃疡的治疗方案

外阴溃疡

  外阴溃疡是妇女外阴部皮肤粘膜在细菌、病毒的刺激下,或者是因梅毒、性病淋巴肉芽肿及癌症而引起皮肤破溃。由性传播性疾病导致的外阴溃疡早期应有效地控制感染皮损并追踪传染源。性伴侣不论有无症状均应治疗。注意与其他性病混合感染,尤其是否同时合并HIV感染。目前最有效的预防方法是避免接触传染性皮损,阴茎套可减少疾病的传播,感染期间不宜性生活。

  外阴溃疡是由什么原因引起的?

  外阴溃疡的原因:

  1.急性外阴溃疡

  (1)非特异性外阴炎:溃疡多发生于搔抓后,可伴有低热及乏力等症状。局部疼痛严重,溃疡表浅,数目较少,周围有明显炎症。

  (2)疱疹病毒感染:起病急,接触单纯疱疹性病毒传染源后一般有2~7天的潜伏期后出现发热、不适、腹股沟淋巴结肿大和疱疹。初起为多个疱疹,疱疹破溃后呈浅表的多发性溃疡,有剧痛。溃疡多累及小阴唇,尤其在其内侧面,50%~80%以上的病例累及阴道、尿道和宫颈。溃疡大小不等,底部灰黄,周围边际稍隆起,并高度充血及水肿,溃疡常在1~2周内自然愈合,但常复发。单纯疱疹性病毒由于累及阴道、尿道等,患者常伴随大量白带,白带初为透明浆液,后为浑浊的稀薄脓液,最后因细菌感染而为黄色的脓性白带,伴有泌尿系症状,如尿急、排尿困难等。

  (3)白塞病:急性外阴溃疡常见于白塞病,即眼-口-生殖器综合征。过去认为急性外阴溃疡是一种由粗大杆菌引起的非接触性感染的良性溃疡,现多认为急性外阴溃疡是白塞病的一个发展阶段,可与眼口腔病变同时发生或先后发生。溃疡可广泛发生于外阴各部,而以小阴唇内外侧及阴道前庭为多,起病急,常复发,临床上分为3型,可单独存在或混合发生,以坏疽型最严重。

  ①坏疽型:多先有全身症状,如发热乏力等。病变部位红肿显著,溃疡边缘不整齐,有穿掘现象,局部疼痛重。溃疡表面附有多量脓液或污黄至灰黑色的坏死伪膜,除去后可见基底不平。病变发展迅速,可造成小阴唇缺损,外表类似外阴癌,但边缘及基底柔软,无浸润。

  ②下疳型:较常见,一般症状轻,病程缓慢,溃疡数目较多,较浅,溃疡周围红肿,边缘不整齐,也可有穿掘现象。常在数周内愈合,但常在旧病灶痊愈阶段,其附近又有新溃疡出现。

  ③粟粒型:溃疡如针头至米粒大小,数目多,痊愈快,自觉症状轻微。

  (4)性病如梅毒、软下疳及性病性淋巴肉芽肿均可引起外阴溃疡。

  ①梅毒:梅毒的外阴溃疡可出现在梅毒的一期和二期。梅毒疹表面可发生溃疡,感染梅毒后经过2~4周的潜伏期,在螺旋体侵人的局部出现初期梅毒病变即硬下疳。特征为无痛的红色炎性硬结,圆形,直径1~2cm 表面浅溃疡,边缘整齐,周边隆起,疮面平滑,呈深红色,表面有浆液性脓性分泌物,溃疡多为单发,位于大小阴唇和阴唇系带,亦可见于阴蒂 ,尿道口或宫颈。

  ②软下疳:溃疡常为多发性,女性原发溃疡平均4~5个,然后溃疡可自身种植,在其周围又可形成成簇的小溃疡,溃疡一般经1~2个月痊愈。其最初累及部出现炎性小丘疹,周围有红晕,1~2天变成脓疱,破溃后形成糜烂,随后扩大形成溃疡,溃疡形态大小不一,直径1~20mm 边缘粗糙而呈斜坡状,境界清楚,周围有红晕围绕,基底软且较深,覆以灰色或黄色坏死性脓性分泌物,去除污秽脓性分泌物即显露出肉芽肿样基底,有触痛,易出血 。

  ③性病性淋巴肉芽肿。开始为单个丘疹及疱疹,水疱或脓疱,无疼痛,无浸润,而后破溃成糜烂或浅溃疡。溃疡好发于前庭部,小阴唇,阴道口及尿道周围等处,病灶形态规则边缘平坦,表浅,经数天至半月后自行痊愈,不留疤痕。

  2.慢性外阴溃疡

  (1)结核:外阴结核罕见,偶继发于严重的肺、胃肠道、内生殖器官、腹膜或骨结核,好发于阴唇或前庭黏膜。病变发展缓慢,初起常为一局限性小结节,不久即溃破为边缘软薄而穿掘的浅溃疡。溃疡形状不规则,基底凹凸不平,覆以干酪样结构,病变无痛,但受尿液刺激或摩擦后可有剧痛,溃疡经久不愈,并可向周围扩展。

  (2)癌症:外阴恶性肿瘤在早期可表现为丘疹,结节或小溃疡,病灶多位于大小阴唇、阴蒂和后联合等处。伴或不伴有外阴白色病变 癌性溃疡与结核性溃疡肉眼难以鉴别,需做活组织检查确诊。
  外阴溃疡与那些症状混淆?

  外阴溃疡的鉴别诊断:

  梅毒:主要发生于Ⅰ期梅毒,称为硬下疳,皮损好发于生殖器部位,也可发生于唇、咽、舌和乳房等处。

  生殖器疱疹:在生殖器部位先出现多个丘疹、小水疱或脓疱,继而演变为糜烂、溃疡,皮损处有瘙痒和疼痛感,溃疡一般3―4周左右消退,痊愈后可有新的损害发生或在原处复发。

  性病性淋巴肉芽肿:原发性损害为5―6mm的小水疱或丘疹,自觉症状轻微,可形成溃疡,好发于外阴部位,数日后自愈,不留瘢痕。

  腹股沟肉芽肿:多在外阴部位发生皮损,初起皮损为硬的皮下结节,继而形成界线清楚的增生性肉芽肿性溃疡,有臭味,边缘卷滚高起,中心牛肉红色,触之易出血,无疼痛感,溃疡表面有脓液,周围可发生许多卫星状小溃疡。

  1.非特异性外阴炎搔抓后,局部疼痛,可伴低热、乏力等,溃疡周围有明显炎症。

  2. 疱疹病毒感染,起病急,疱疹破后成溃疡,伴发热、腹股沟淋巴结肿大及全身不适。溃疡基底灰黄色,明显充血水肿,可自愈但常复发。

  3. 贝赫切特综合征发展中的一个阶段可为急性外阴溃疡,与眼口腔病变先后出现,可分为坏疽、下疳粟粒型。

  4.梅毒、软下疳、见性病。

  5. 外阴结核及外阴癌可表现为慢性溃疡。
  治疗

  1.急性外阴溃疡的治疗

  (1)局部治疗:

  ①局部对症治疗:保持外阴清洁,干燥,减少摩擦,用1∶5000高锰酸钾液坐浴,对非特异性外阴炎引起的溃疡可局部用抗生素软膏,对其他溃疡应根据不同病因进行治疗,0.1%依沙吖啶溶液冲洗患处或湿敷,新霉素,氯霉素,庆大霉素,达克罗宁软膏或霜外涂或将上述药物加入湿敷液中作湿敷有一定帮助。

  ②糖皮质激素软膏,在溃疡好转期使用较好。

  ③紫外线,氦氖激光照射有一定的疗效。

  (2)全身治疗:

  ①口服复合维生素B,维生素C,全身应用抗生素等对疾病有一定的治疗作用;坏疽型者可系统应用糖皮质激素和抗生素。

  ②人血丙种球蛋白肌注可增强机体抵抗力,可促进皮损消退。

  (3)中医中药治疗:

  ①局部外涂青黛粉,锡类散。

  ②雄黄研为细末,以高压消毒后混入甘油,加数滴1%丁卡因溶液,制成糊剂,治疗时先用1%丁卡因溶液棉球敷于溃疡面3~10min止痛,再将雄黄甘油糊剂轻涂溃疡上,治疗23例,平均42天愈合。

  ③对女阴溃疡见有脓性分泌物和坏死组织时,外敷紫色疽疮膏(含有轻粉,红粉,琥珀粉,沉香粉,血蝎各9g,冰片,煅珠粉各0.9g,蜂蜡30g,麻油120ml)。

  ④健脾清热,解毒利湿为治则:用萆薢渗湿汤(萆薢,生薏仁,黄柏,茯苓,丹皮,泽泻,滑石,通草),高热时加用白虎汤,白带多加土茯苓。

  2.生殖器疱疹的治疗

  (1)抗病毒治疗:

  ①阿昔洛韦(无环鸟苷,aciclovir,ACV):一种开链嘌呤核苷,能抑制病毒DNA合成,而对宿主细胞DNA的合成作用较小,目前被公认是有效的抗HSV药物,病重者可静注阿昔洛韦(ACV)5mg/(kg?8h),连用7~10天;轻者可口服阿昔洛韦(ACV) 200mg,每6小时1次,连服7~10天,在发病早期即水疱,溃疡出现的2~3天内给予,可明显缓解症状,减轻疼痛,缩短病程,减少病毒排放,但治疗不能防止GH复发,孕期禁用阿昔洛韦(ACV),复发患者可口服或局部应用阿昔洛韦(ACV),外用时不能涂于宫颈和阴道,该药95%由肾脏排出,无明显的毒副作用,少数患者有报道转氨酶一过性增高,静滴浓度过大,滴速过快可引起静脉炎。

  ②伐昔洛韦(VC):是阿昔洛韦(ACV)的左旋缬氨酸酯,具有半衰期长,用药次数少的优点,用法:500mg,2次/d,连服5天,重者可用10天。

  ③泛昔洛韦(法昔洛韦):口服吸收完全,于小肠和肝脏迅速转化为喷昔洛韦,后者被病毒特异性酶所磷酸化,通过使短链形成中止而干扰病毒DNA合成,用法:原发GH 250mg,3次/d,连服5天;复发GH 125mg,2次/d,连服5天。

  ④更昔洛韦(双羟丙氧甲基鸟苷,ganci-clovir,DHPG):5~10mg/(kg?d),分3次静脉注射,连用14天。

  ⑤利巴韦林(病毒唑,Ribavin,RBV):抑制病毒多种DNA和RNA复制,合成,用法:原发GH,15mg/(kg?d),肌注,复发GH,0.4g,2次/d,连用5天。

  (2)免疫治疗:

  ①干扰素(interferon,IFN):可诱导一系列酶的活性,使病毒mRNA降解而终止复制,还可干扰病毒的蛋白合成过程,影响病毒的复制,用法:原发GH,INF-a 5万U/(kg?d),肌注,连用1~2周;复发GH则用10万U/kg,单剂1次肌注。

  ②聚肌胞(Poly I:c):2mg,肌注,每3天1次,可诱导干扰素的合成。

  ③转移因子:2mg肌注,每周2次,可用2~3周,可增加机体的免疫力。

  ④左旋咪唑:25~50mg,3次/d,连服3天,停药4天,可重复2~3次。

  (3)局部治疗:

  ①可选用下列软膏局部涂布:90.5%碘苷(疱疹净)软膏,外用,3次/d。

  ②0.5%新霉素软膏,外用,3次/d。

  ③5%阿昔洛韦(无环鸟苷)软膏,外用,4~6次/d,连用7~10天。

  3.白塞病的治疗

  有全身症状时注意改善全身情况,应适当休息,增加营养,症状严重者,在急性期可给皮质类固醇激素以缓解症状,如泼尼松(强的松)口服20~40mg/d,但在血栓性静脉炎及中枢神经系统受累者,使用激素时常需同时应用抗生素,病情稳定后,应逐渐减少激素剂量,免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤等与激素联合应用,也有一定的疗效,可口服维生素B,维生素C等行辅助治疗,在慢性期,可用中医治疗,以清热,解毒,燥湿,祛风,止痒和止痛为主。

  注意保持外阴清洁,干燥,减少摩擦等,局部应用复方新霉素软膏,1%~2%硝酸银软膏或撒布冰硼散等。

  4.外阴梅毒的治疗

  自1943年Mahoney,Arnold和Harris首用青霉素治疗梅毒,疗效快,副作用小,杀灭螺旋体彻底,至今仍是最理想的驱梅药物,且尚未有耐青霉素的TP的报道。

  (1)治疗原则:明确诊断,早期规则足量治疗,夫妇同治,治疗期间禁止性交,严格判定治愈情况,治愈后3年内定期复查。

  (2)治疗方案:

  ①早期梅毒(一,二期及病程在2年以内的潜伏梅毒):

  A.青霉素:

  a.普鲁卡因青霉素(procainepenicillin)80万U肌注,1次/d,连续15天。

  b.苄星青霉素(benzathine benzyl penicillin)240万U肌注,分两侧臀部注射,每周1次,共23次。

  B.青霉素过敏者:

  a.红霉素500mg口服,4次/d,连服15天。

  b.四环素500mg口服,4次/d,连服15天。

  c.多西环素(强力霉素)100mg口服,2次/d,连服15天。

  ②晚期梅毒:

  A.青霉素:

  a.普鲁卡因青霉素80万U肌注,1次/d,连续20天。

  b.苄星青霉素240万U肌注,每周1次,共3次。

  B.青霉素过敏者:

  a.红霉素500mg口服,4次/d,连服30天。

  b.四环素500mg口服,4次/d,连服30天。

  c.多西环素(强力霉素)100mg口服,2次/d,连服30天。

  d.米诺环素(美满霉素)100mg口服,2次/d,连服20天。

  e.阿奇霉素500mg口服,1次/d或隔天1次,连服10天,阿奇霉素对皮损效果较好,推荐用于对青霉素过敏和合并衣原体感染者。

  5.软下疳的治疗 应先行抗生素敏感试验,以指导临床用药。

  (1)全身治疗:1998年,美国疾病控制中心(CDC)推荐的软下疳治疗方案:①阿奇霉素1g,单剂口服;②头孢曲松250mg,单剂肌注;③环丙沙星500mg口服,2~3次/d,连用3天;④红霉素500mg口服,4次/d,连用7天,我国目前除应用上述方案外常用的治疗方案还有:①磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异噁唑)2片,2次/d,连服1~2周;②多西环素(强力霉素)100mg口服,2次/d,连用10~14天;③红霉素与多西环素(强力霉素)联合应用;④大观霉素2g,单次肌注;⑤阿莫西林500mg加克拉维酸125mg口服,3次/d,连用7天。

  (2)局部治疗:保持局部清洁,可用高锰酸钾溶液,过氧化氢(双氧水)或聚维酮碘(聚烯吡酮碘)清洗,湿敷或浸泡局部,外涂红霉素软膏,莫匹罗星(百多邦)软膏,鱼石脂软膏;对已化脓的淋巴结一般不宜切开,而是反复穿刺吸脓,注入抗菌药物。

  6.性病性淋巴肉芽肿的治疗

  (1)全身治疗:性病性淋巴肉芽肿(LGV)需早期治疗,用药时间要长,全身治疗可酌情选用下列药物口服:

  ①四环素500mg,4次/d,连服21天。

  ②磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异嗯唑)2片,2次/d,连服14天。

  ③红霉素500mg,2次/d,连服14天。

  ④多西环素200mg,2次/d,连服21天。

  ⑤米诺环素(美满霉素)100mg,2次/d,连服14天,首剂加倍。

  (2)局部治疗:淋巴结未化脓者可行冷湿敷或超短波治疗,有波动感可用无菌针筒从病损上部正常皮肤进针抽吸脓液,而禁止切开排脓,以免瘘管形成,不易愈合,局部可用1∶5000~1∶8000高锰酸钾溶液清洗,外用磺胺粉,若溃烂较甚,可行植皮术,直肠狭窄者可行扩张术,严重者及象皮肿可外科手术切除。

  7.外阴早期鳞癌的治疗

  (1)手术治疗:手术为外阴早期浸润性鳞癌首选的治疗手段,由于外阴早期浸润性鳞癌一般无腹股沟淋巴结转移,亦无淋巴管或血管浸润,不需采用标准的根治性术式,仅采用外阴广泛切除,甚至外阴病灶局部广泛切除,即仅切除病灶及其周围1~2cm的皮肤,就可取得满意的效果,而不必行腹股沟淋巴结清除术,Wharton报道25例早期外阴癌,仅作广泛性女阴切除术,治疗后无一例复发,也无一例死亡,缩小手术范围,尽可能多地保留了正常组织,减少了手术的损伤和术后并发症,尽可能维持器官的生理功能,更能有效地提高生活质量。

  (2)放射治疗只用于不能耐受手术的患者。

  (3)外阴早期浸润性鳞癌不考虑化疗。

  8.外阴基底细胞癌的治疗

  (1)手术治疗:宜采用较广泛的局部切除,包括一部分周围正常皮肤及皮下的深部组织,一般不需做外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术,凡累及尿道或阴道,肛门,疑有腹股沟淋巴结阳性应做活检,如病理证实有转移时,应作腹股沟淋巴结清扫术,对腹股沟深淋巴结阳性者,应作盆腔淋巴结清扫术。

  (2)放疗:仅适用于早期的基底细胞癌,基底细胞癌对放疗敏感,由于外阴部正常皮肤对放射线耐受性差,治疗时容易并发外阴放射性炎症,溃疡和疼痛,故中,晚期患者不适合放疗。

  (3)化疗:抗癌化疗基底细胞癌的疗效不佳,但对较晚期病例,可作为综合治疗的一种补充手段。

  9.结核病治疗的五项原则是“早期,联合,规律,适量,全程”,皮肤结核的治疗与其他脏器结核病的治疗相同,必要时还可以配合局部治疗,外科治疗和理疗等,下面分以下几点阐述皮肤结核的治疗:

  (1)全身抗结核药物治疗:常用抗结核药物种类,剂量,用法及主要毒副反应:

  异烟肼(isoniazid,简写INH,H)片剂,每片0.1g,利福平(rifampicin,简写RFP,R)胶囊剂,每粒0.15g吡嗪酰胺(pyrazinamide,简写PZA,Z)片剂,0.25g。

  乙胺丁醇(ethambutol,简写EMB,E)片剂,每片0.25g。

  链霉素(streptomycin,简写SM,S)注射剂(硫酸盐),每支0.75g。

  以下为肺结核常用的短程隔天治疗方案,皮肤结核可根据病情选择合适的方案。

  ①方案1:2H3R323E3/4H3R3世面强化期:异烟肼,利福平,吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔天1次,共2个月,用药30次。

  继续期:异烟肼,利福平隔天1次,共4个月,用药60次。

  全疗程共计90次。

  ②方案2:2H3R323S3E3/6H3R3E3强化期:异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,链霉素和乙胺丁醇隔天1次,共2个月,用药30次。

  继续期:异烟肼,利福平和乙胺丁醇隔天1次,共6个月,用药90次。

  全疗程共计120次。

  ③方案3:2H3R323/4H3R3

  强化期:异烟肼,利福平及吡嗪酰胺隔天1次,共2个月,用药30次。

  继续期:异烟肼,利福平隔天1次,共4个月,用药60次,全疗程共计90次。

  0~14岁儿童及无判断症状能力者不能给予乙胺丁醇治疗。

  (2)外用药物治疗:

  ①皮损早期可用链霉素0.4~1.0g,异烟肼100np加入麻药中局部注射,隔天1次。

  ②局部外用抗结核药物:可以应用1%利福平软膏,0.5g~1%异烟肼软膏或15g~20%对氨水杨酸软膏外用,涂在损害处。

  ③药物腐蚀:如5%~20%焦性没食子酸软膏对结核病变组织有破坏作用,先从5%开始,逐渐加大浓度,显著增殖性损害,可涂硝酸银棒,高锰酸钾结晶,硝酸汞,三氯醋酸或乳酸等腐蚀药。

  (3)外科手术切除:皮肤结核早期损害很小,可采用外科手术将损害完全切除,但切口一定要在损害外0.5cm正常皮肤处切开,深度切至肌膜。

  (4)物理疗法:

  ①X线照射:一般无效,对溃疡及肥厚增殖的损害有些益处,可根据病情,每次照射1~2Gy,每周1次,共3~4周,X线照射可使肥厚增殖性损害变平,促进溃疡愈合,并可使瘢痕疙瘩软化及促进结核组织的吸收。

  ②紫外线照射治疗:适量日光浴或紫外线照射可增强身体抵抗力,促进局部皮肤血液循环及结核组织的吸收,但过量照射有可能使内脏结核病,尤其肺结核病播散。

  ③电凝固法,冷冻疗法,激光疗法:这三种治疗方法可酌情选用,适用于病变面积小,范围局限的病灶。

  (5)中医疗法:对皮肤结核病,使用抗结核药物效果比较可靠,一般不需中药配合治疗,但某些患者表现为气血两虚时,可加用中医治疗,治疗法则归纳如下。

  ①补气益血,活血化瘀法:

  A.十全大补汤加减:黄芪,桂枝,生地,当归,半夏,陈皮,红花,苍术,鸡血藤,茯苓,升麻,甘草。

  B.健脾活血方:黄芪,党参,白术,茯苓,当归,赤芍,红花,牛膝,鸡血藤,甘草。

  ②清热化痰,软坚散结法:

  A.消瘰丸:玄参,牡蛎,贝母。

  B.海藻玉壶汤加减。

  C.内消瘰疬丸:玄参,天花粉,甘草,青盐,白蔹,当归,海藻,枳壳,桔梗,象贝母,制大黄,薄荷,连翘,生地,夏枯草,玄明粉。

  ③温阳消疽,散寒通滞法:如阳和汤加减。

  ④清热解毒法:如复方金养片:蟾酥,百部,一见喜,鱼腥草,野荞麦根,2次/d,每次6~8片。

  (6)其他:瘰疬性苔藓,丘疹坏死性结核疹及颜面粟粒性狼疮等结核疹类如发现结核病灶则应采取以上治疗方案,未能发现结核病灶,抗结核治疗无效时可给予糖皮质激素,维A酸类药物内服或外用,部分结核疹可自愈。
  外阴溃疡的检查?

  外阴溃疡的诊断:

  1.非特异性外阴炎搔抓后,局部疼痛,可伴低热、乏力等,溃疡周围有明显炎症。

  2. 疱疹病毒感染,起病急,疱疹破后成溃疡,伴发热、腹股沟淋巴结肿大及全身不适。溃疡基底灰黄色,明显充血水肿,可自愈但常复发。

  3. 贝赫切特综合征发展中的一个阶段可为急性外阴溃疡,与眼口腔病变先后出现,可分为坏疽、下疳粟粒型。

  4.梅毒、软下疳、见性病。

  5. 外阴结核及外阴癌可表现为慢性溃疡。