本文主題:过敏性紫癜专题 -- 过敏性紫癜的原因 过敏性紫癜的治疗方案

过敏性紫癜

  过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症,是一种较为常见的微血管变态反应性出血性疾。本病是一种全身性血管性疾病,是由于小动脉和毛细血管对某些物质发生过敏反应。其基本病变是广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应,引起血管壁通透性增高及渗出性出血和水肿。临床上以皮肤紫癜最多见,可伴胃肠道、关节及肾脏等器官的症状,因此临床上将过敏性紫癜分为单纯皮肤型、关节型、腹型、过敏性紫癜合并肾炎型及混合型。

  自身免疫(30%):

  由于机体对某些过敏物质发生变态反应而引起毛细血管的通透性和脆性增高,导致皮下组织,粘膜及内脏器官出血及水肿,过敏原可由于多种因素引起,但对每一具体病例寻找其确切病因,往往有一定的难度,通常认为可能与多种诱发因素有关,但直接致病因素常难肯定。

  感染因素(40%):

  最常见的细菌感染为β溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,结核杆菌,伤寒杆菌,肺炎球菌和假单胞菌等,以上呼吸道炎较为多见,也可见于肺炎,扁桃体炎,猩红热,菌痢,尿路感染,脓疱疮,结核及病灶感染(皮肤,牙齿,口腔,中耳)等,病毒感染中有风疹,流感,麻疹,水痘,腮腺炎,肝炎等,寄生虫感染也可引起本病,以蛔虫感染多见,还有钩虫,鞭虫,绦虫,血吸虫,阴道滴虫,疟原虫感染等。

  其他因素 (20%):

  昆虫咬伤,植物花粉,寒冷,外伤,更年期,结核菌素试验,预防接种,精神因素等均可引起,另外在血液透析病人,淋巴瘤化疗后病人及Guillain-Barre综合征病人中,也有引起过敏性紫癜的报道。

  (二)发病机制

  在上述因素的致敏作用下,体内发生变态反应,其机制有如下可能:

  1.速发型变态反应 致敏原进入机体后,与体内蛋白质结合形成抗原,抗原经过一定的潜伏期(5~20天),刺激免疫组织和浆细胞产生IgE,IgE吸附于全身各个器官的肥大细胞上(血管周围,胃腔,皮肤),当再遇到同一抗原刺激时,抗原便与吸附在肥大细胞上的IgE相结合,激活该细胞中的酶系统,使肥大细胞释放出一系列的生物活性物质,如组胺,5-TH,缓激肽,过敏慢反应物质(SRS-A),也能兴奋交感神经,释放乙酰胆碱,SRS-A是由白三烯C4(LTC4)及其代谢产物LTE,LTD4所组成,LTC4在γ谷氨酰转肽酶作用下,转变为LTD4,后者在二肽酶作用下转变为LTE4,这一系列生物活性物质,主要作用于平滑肌,引起小动脉,毛细血管扩张,通透性增加,组织,器官出血,水肿。

  2.抗原-抗体复合物反应 这是主要发病机制,致敏原刺激浆细胞产生IgG(也产生IgM和IgA),后者与相应抗原结合形成抗原抗体复合体,其小分子部分属可溶性,在血液中可以沉淀于血管壁或肾小球基底膜上,激活补体系统所产生的C3a,C5a,C5,C6,C7可吸引中性粒细胞,后者吞噬抗原-抗体复合物,释放溶酶体酶,引起血管炎,累及相应器官,另一部分免疫复合物中,抗体多于抗原,复合物分子量大,属非溶性者而沉淀下来,被单核巨噬细胞系统所清除,一般不产生病理变化。
  诊断标准

  1.血常规的检查:血细胞轻中度增高,嗜酸细胞正常或者增高,出血量可多贫血,出凝血时间,血小板计数,血块收缩时间均正常。

  2.血沉:多数患者血沉增快。

  3.抗O:可增高。

  4.血清免疫球蛋白:血清LGA可增高。

  5.尿常规:肾脏受累者尿中可出现蛋白,红细胞或管型。

  6.血尿素氮及基甘:肾功能不全者增高。

  7.大便潜血:消化道出血时阳型。

  8.毛细血管脆性试验:约半数患者阳性。

  9.肾组织活检:可确定肾炎病变性质,对治疗和预后的判定有指导意义。
  过敏性紫癜西医治疗方法

  1.对因处理 消除致病因素、控制感染、驱除寄生虫、避免过敏性食物和药物等,这是防止复发和治愈本病的根本措施。可行驱虫治疗。

  2.一般疗法

  (1)抗组胺类药物:可选用盐酸异丙嗪(非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、苯噻啶、去氯羟嗪(克敏嗪)或特非那定片等。亦可用10%葡萄糖酸钙静脉注射,但其疗效不定。扑尔敏:8mg,3次/d,口服;息斯敏:10mg,2次/d,口服。

  (2)芦丁和维生素C:作为辅助剂应用,一般剂量宜大,维生素C以静脉注射为好。

  (3)止血药:卡巴克洛(安特诺新,安络血)10mg,2~3次/d,肌注,或用40~60mg加入葡萄糖溶液中静滴。酚磺乙胺(止血敏)0.25~0.5g,肌注,2~3次/d或静注。如有肾脏病变者抗纤溶药应慎用。

  3.肾上腺皮质激素 抑制抗原-抗体反应,具有抗过敏及改善血管通透性作用。对关节型、腹型和皮肤型疗效较好,但激素对肾脏病损无效,也有人认为不能缩短病程,一般用泼尼松 (强的松)30mg/d,分次口服,如1周皮疹不退,可加至40~60mg/d,症状控制后逐渐减量直至停用,也可以用氢化可的松100~200mg /d,病情好转后改用口服。

  4.免疫抑制剂 过敏性紫癜并发肾炎,对激素疗法不佳或病情迁延者可加用免疫抑制剂,一般常和激素合用,可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤等,但应注意并发感染。

  5.抗凝治疗 对急进性肾炎、肾病综合征病例,除用皮质激素、环磷酰胺(CTX)外,还可用抗凝治疗,如肝素10~20U/(kg?h)×4周,使APTT维持至正常值的1.5~2.0倍。

  6.有肾功能损害病人改善肾脏微循环:654-2(20~30mg/d)+川芎嗪(300mg/d)或丹参注射液,静脉滴注,10d为一疗程,每月1~2次。

  7.其他 目前,国外有报道对于激素和免疫抑制剂无效的严重的过敏性紫癜患者,氨苯砜可能是一种有效的治疗药物。治疗剂量为100mg/d,在治疗前应检查G-6- PD水平。治疗期间应注意血正铁血红蛋白水平。一般治疗2周后,其典型症状可基本控制。国内尚未见报道。

  过敏性紫癜中医治疗方法

  (1)热伤血络证:

  证候:病程较短,紫癜色红或红紫,出没迅速,皮肤瘙痒或起风团,身热面赤,五心烦热,咽喉肿痛,口渴,溲赤便干,尿血,舌质红或红绛,苔薄黄,脉数。

  治法:清热解毒,凉血祛风。

  方药:银翘散合犀角地黄汤加减。方中银花、连翘、地丁、川黄连清热解毒,犀角、丹皮、生地、赤芍凉血解毒,再配茯苓淡渗利湿,夏枯草清泻肝火。皮疹严重者加紫草、蝉蜕清热透疹;皮肤瘙痒加地肤子、白藓皮;咽痛加牛蒡子;腹痛加白芍、甘草;胃脘不适加甘草、大枣;鼻衄加藕节、侧柏叶;尿血加大小蓟、白茅根;蛋白尿加益母草。

  (2)瘀血阻络证:

  证候:病程校长,反复发作,出没迟缓,紫癜色紫暗或紫红,关节痛及腹痛,面及下眼睑青暗,皮肤粗糙,白睛布紫或紫红色血丝,咽干,舌体暗或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉涩或弦。

  治法:活血化瘀,解毒祛风。

  方药:桃红四物汤加味。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀,生地滋阴凉血,此方可选加紫草、蒲公英、黄芩等清热透疹之品,以祛余邪。关节痛乳香、没药;腹痛加元胡、川楝子;蛋白尿加益母草。

  (3)气虚血亏证:

  证候:紫癜反复,迁延不愈。紫癜隐约散在,色较淡,劳累后加重,神疲倦怠,心悸气短,蛋白尿,舌淡红,薄白苔或少苔,脉虚细。

  治法:补气养血,佐以凉血解毒。

  方药:八珍汤加味。方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾,当归、川芎、生地、赤芍补血活血凉血,全方共奏具有气血双补之功。可适当加紫草、白茅根、茜草等增强凉血解毒之功效。蛋白尿明显者加黄芪、益母草;尿血重者加女贞子、旱莲草。

  验方:

  紫草根30g每日煎服。红枣10~20个,煎汤服用或食用,每日3次。

  中成药:

  (1)银黄口服液:每次10~20m1,每日3次。主治热伤血络证兼咽红肿痛热盛者。

  (2)银翘解毒丸:每次1丸,每日2次。适应证同上。

  (3)防风通圣丸:每次6g,每日2~3次。适用于热伤血络证伴发热恶寒、皮肤瘙痒、关节肿痛及大便燥结者。

  (4)八珍益母丸:每次1丸,每日2次。适用于气虚血亏证。

  针灸治疗推拿治疗:

  针灸主穴:曲池、足三里;备穴:合谷、血海。先用主穴,效果不理想时加备穴。有腹痛者加刺三阴交、太冲、内关。

  预后

  本病预后大多良好,病程一般3~6个月,一次发作可持续1周~6个月不等。只有关节及皮肤症状者病程较短,腹部症状明显者病程较长。如果并发肾炎进 展为肾功能衰竭,或有脑部病变并发脑出血者预后严重。瑞金医院曾统计350例过敏性紫癜,出院时痊愈者181例(57.71%),好转者153例 (43.72%),未愈者15例(4.29%),死亡者1例(0.28%)。死亡原因为肾炎进展至肾功能衰竭,伴肺部感染和败血症。
  1. 血液检查:白细胞正常或增加,中性和嗜酸性粒细胞可增高;除非严重出血,一般无贫血;血小板计数正常甚至升高,出血和凝血时间正常,血块退缩试验正常,部分患儿毛细血管脆性试验阳性,血沉正常或增快,血清IgA可升高,IgG,IgM正常亦可轻度升高;C3,C4正常或升高;抗核抗体及RF阴性;重症血浆黏度增高。

  2. 骨髓象:正常骨髓象,嗜酸粒细胞可偏高。

  3. 尿液检查:可有蛋白,红细胞,白细胞和管型,重症有肉眼血尿。

  4. 粪常规检查:部分病人可见寄生虫卵及红细胞,潜血试验可阳性。

  5. 毛细血管脆性试验:阳性。

  6. 病理学检查:弥漫性小血管周围炎,中性粒细胞在血管周围聚集,免疫荧光检查显示有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。

  7.腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠;头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊;肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。