本文主題:便秘专题 -- 便秘的原因 便秘的治疗方案

便秘

  概述

  便秘是指排便次数太少,或排便不畅、费力、困难、粪便干结且最少的一种消化道常见症状。正常时,每日便次1-2次或2-3日排便一次,但粪便的量和便次常受食物种类以及环境的影响。许多患者的排便<3次/周,严重者长达2-4周才排便1次。有的每日排便可多次,但排便困难,排便时间每次可长达30分钟以上,粪便硬如羊粪,且数量极少。

  病因

  一、器质性便秘

  (一)结肠、直肠和肛门疾患

  1、良恶性肿瘤。

  2、肠道感染性炎症:如阿米巴肠病、肠结核、结肠慈室炎等。

  3、炎性肠病:克罗恩病、少数溃疡性结肠炎等。

  4、肠系膜血管栓塞。

  5、痔疮、肛裂、肠外肿物压迫、粘连性嵌顿疝。

  6、性病性淋巴肉芽肿。

  (二)肠外感染性疾病:如腹膜炎、感染性毒血症引起的肠麻痹及脱水。

  (三)内分泌代谢性疾患:如甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进及其他原因引起的高钙血症,糖尿病,尿崩症等。

  (四)肠道平滑肌病变

  1、肠道平滑肌无力:老年体弱、肺气肿。低钾性麻痹等。

  2、肠道平滑肌痉挛:慢性铅中毒、血冲附病等。

  (五)神经系统病变

  截瘫、多发性神经根炎、昏迷、糖尿病性神经病变。

  二、功能性便秘

  1、排便动力缺乏:如提肛肌、隔肌、腹壁肌无力,多次妊娠J胖或急剧消瘦等。

  2、结肠痉挛:多数患者表现腹泻与便秘交替,见于肠易激综合征。

  3、直肠排便反射迟钝或丧失:如排便环境不方便、经常对便意忽视,未养成定时排便的习惯,日久影响排便反射。常见于习惯性便秘。

  4、其他:如进食过少或食品过精细,饮食中含纤维素不足,对结肠的运动缺乏刺激。

  三、某些药物的影响

  1、滥用泻药:使肠道的敏感性减弱,形成对泻药的依赖性。

  2、阿片类药物:作用于阿片受体的药物可松弛肠肌,降低对排便反射刺激反应的敏感性。

  3、其他药物:抗胆碱药物、银剂、硫糖铝。神经节阻断剂、镇静剂、抗忧郁剂等均可导致便秘。

  另外,精神过度紧张或抑郁,可抑制自然排便而致便秘。

  机理

  食物在消化道内完成消化吸收过程,不能被消化吸收的残渣部分,以粪便的形式排出体外。正常情况下,每天进人结肠的食糜约500-l000ml。结肠的功能有两种,一种为吸收功能,吸收水和电解质,主要在近端结肠完成;另一功能为贮存功能,主要在远端结肠。排便大致可分为两个步骤:

  ①粪便向直肠推进,正常情况下,结肠每日有数次集团蠕动,多在餐后发生(胃肠反),使粪便迅速进人直肠,扩张并刺激一直肠鼓膜射;

  ②直肠排空,当直肠充满粪便后便发生便意。排便动作受大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢调节。通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩,将粪便排出体外。

  维持正常排便需要以下几个条件:

  ①饮食量及所含的纤维量适当,有足够的水分;

  ②胃肠道通畅,消化、吸收、蠕动正常;

  ③有正常的排便所射,腹肌及膈肌有足够的力量协助排便动作以上任何一个环节发生障碍都可以导致便秘。
  原发性便秘是指无器质性疾病存在而引起的便秘,功能性便秘、单纯性便秘和特发性便秘均属原发性便秘。

  1、单纯性便秘:常见于进食过少、食物残渣不足,由于缺乏纤维,对结肠运动的刺激减少;排便习惯受到干扰,由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等而忽视日常便意,未能及时排便;滥用强泻药,使肠道的敏感性减弱,形成对泻药的依赖性。

  2、特发性便秘:无器质性疾病存在,而病因至今还不清楚的顽固性便秘,又称为特发性便秘。

  3、一时性便秘:可能是因为旅行、搬家等生活环境改变或精神紧张、烦恼所暂时引起的便秘,或者由于食量减少,胃或结肠的排便反射不够充分引起。

  4、顽固性便秘是由于先天结、直肠解剖结构变异而在不同年龄段逐渐产生排便困难的一类疾病。是属于功能性的肠胃障碍,也就是找不到身体上实质的病变,多起因於紧张,压力大,肠胃蠕动失调,或者有便意忍便,形成恶性循环,导致习惯性便秘。

  5、婴儿便秘(constipation):是一种常见病症,指大便干硬,隔时较久,有时排便困难。单纯性便秘多因结肠吸收水分电解质增多引起。新生儿生后24小时未排出胎便,高度怀疑梗阻,应进一步检查如拍立位腹部平片等。婴儿生后即开始便秘,应注意与甲状腺功能不全和先天性巨结肠鉴别。后者钡灌肠检查除结肠扩张外,可见有节段性狭窄,而慢性便秘则结肠全部扩张。对儿童便秘也要进行详细体检和必要的辅助检查,以便和神经性或器质性梗阻鉴别。习惯性便秘是指长期的、慢性功能性便秘,多发于老年人。但亦有学者认为习惯性便秘不仅仅限于功能性便秘,它又包括结肠性便秘与直肠性便秘。长期便秘的人,面色昏黯、臃肿,呈现出一种异常的病态面容。习惯性便秘常见于原发性肠蠕动功能异常,大便蠕动输送延缓等。

  6、继发性便秘:凡是在患有器质性病变或疾病的基础上出现的便秘,就称为继发性便秘,又叫做症状性便秘。具有便秘症状的疾病较多,诊断时主要依据问诊与临床检查,特别是观察排粪及粪便情况,即可进行类症鉴别,必要时进行直肠检查和药物性诊断,有助于确诊。

  7、痉挛性便秘:属于功能性便秘,是由于结肠运动过于强烈,引起结肠痉挛,肠腔过于狭窄,使大便无法通过而致的便秘,又称为肠道易激综合征,其特点是便秘―腹泻交替,或者是长期腹泻。

  8、产后便秘:产妇产后饮食如常,但大便数日不行或排便时干燥疼痛,难以解出者,称为产后便秘,或称产后大便难,是最常见的产后病之一。症状有粪便量少,干硬、次数减少等,轻者可无其它症状。部分顽固性便秘者可十余天到一个月才大便一次,可伴有肛门直肠压迫感,蔌有排便不净感,便意频发。亦可有会阴、臀、大腿后面和髋关节附近区域的钝痛,并于排便后消失。在并发有痔疮、肛裂、肛周溃疡的乳头炎者,可出现肛门灼痛和便血。有时亦可有头昏头痛、厌食、口臭、体重减轻等全身症状。另外可有各种器质性病变相应的临床症状。
  1.一般治疗

  便秘患者需根据便秘轻重、病因和类型,采用综合治疗,包括一般生活治疗、药物治疗、生物反馈训练和手术治疗,以恢复正常排便生理。重视生活治疗,加强对患者的教育,采取合理的饮食习惯,如增加膳食纤维含量,增加饮水量以加强对结肠的刺激,并养成良好的排便习惯,如晨起排便、有便意及时排便,避免用力排便,同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直肠内过多的积粪;需积极调整心态,这些对获得有效治疗均极为重要。

  2.药物治疗

  (1)容积性泻剂 主要包括可溶性纤维素(果胶、车前草、燕麦麸等)和不可溶性纤维(植物纤维、木质素等)。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全,故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效,但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。

  (2)润滑性泻剂 能润滑肠壁,软化大便,使粪便易于排出,使用方便,如开塞露、矿物油或液状石蜡。

  (3)盐类泻剂 如硫酸镁、镁乳,这类药可引起严重不良反应,临床应慎用。

  (4)渗透性泻剂 常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施,是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。

  (5)刺激性泻剂 包括含蒽醌类的植物性泻药(大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟)、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用,有的较为强烈,不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠,引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛,反而加重便秘,停药后可逆。

  (6)促动力剂 莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用,普卢卡比利可选择性作用于结肠,可根据情况选用。

  3.器械辅助

  如果粪便硬结,停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者,可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。

  4.生物反馈疗法

  可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者,其长期疗效较好。生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉,使排便时腹肌、盆底肌群活动协调;而对便意阈值异常的患者,应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划并无特定规范,训练强度较大,但安全有效。对于盆底功能障碍患者,应优先选择生物反馈治疗,而不是手术。

  5.认知疗法

  重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知疗法,使患者消除紧张情绪,必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗,并请心理专科医师协助诊治。

  6.手术治疗

  对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效,若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗,但手术的远期效果尚仍存在争议,病例选择一定要慎重。在便秘这个庞大的病症群中,真正需要手术治疗的还是属于极少数。
  症状有粪便量少,干硬、次数减少等,轻者可无其它症状。部分顽固性便秘者可十余天到一个月才大便一次,可伴有肛门直肠压迫感,蔌有排便不净感,便意频发。亦可有会阴、臀、大腿后面和髋关节附近区域的钝痛,并于排便后消失。在并发有痔疮、肛裂、肛周溃疡的乳头炎者,可出现肛门灼痛和便血。有时亦可有头昏头痛、厌食、口臭、体重减轻等全身症状。另外可有各种器质性病变相应的临床症状。