本文主題:胸痛专题 -- 胸痛的原因 胸痛的治疗方案

胸痛

 

  胸痛是临床上常见的症状,原因颇多,且胸痛的部位和严重程度,并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经,膈神经,脊神经后根和迷走神经公分布在食管,支气管,肺脏,胸膜,心脏及主动脉的神经未梢,均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类,再在此大类中鉴别各个原因。

  1、胸壁病变 胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种,如胸壁的外伤,细菌感染,病毒感染,肿瘤等引起的局部皮肤,肌肉,骨骼及神经病变。常见的急性皮炎,皮下蜂窝组炎,带状疱疹,痛性肥胖症,肌炎及皮肌炎,流行性肌痛,颈椎痛,肋软骨炎,骨肿瘤,肋间神经炎,神经根痛等。其中共同特征:1.疼痛的部位固定于病变处,且局部有明显压痛。2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。

  2、肺及胸膜病变 肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感,肺炎,肺结核,肺脓肿,肺梗死等,由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为:1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活动并不引起疼痛,3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征,X线检查可发现病变。

  3、心血管系统疾病 常见原因心绞痛,心肌梗死及心包炎。心绞痛,心肌梗死,主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛,其共同特征为:1.疼痛多位于胸骨后或心前区,少数在剑突下,可向左肩放射,2.疼痛常因体力活动诱发加重,休息后好转。

  4、纵隔及食管病变 较少见,常见原因有急性纵事炎,纵隔肿瘤,纵隔气肿,急性食管炎,食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压,神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为:胸痛位于胸骨后,呈持续进行性隐痛或钻痛,常放射至其他部位。吞咽时疼痛加剧,伴有吞咽困难。

  5、模膈病变 病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起,常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为:一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时,疼痛可放射至肩部及颈部。

  机理

  引起痛觉的刺激物称致痛物质, 如H+K+、组胺、5羟色胺、缓激肽,前列腺素等。当各种损伤性刺激如物理的,化学的,机械的及生物的刺激,作用于痛觉感觉哭(裸露的游离神经末梢),经由传导疼痛,定位明确的A类纤维和C类纤维通过后根,经脊髓丘脑束,上传到丘脑及大脑皮质中央后回,则产生痛觉。致使心肌和骨骼肌产生痛觉的刺激,是由于缺血,缺氧的代谢物质P物质(属多肽类)、组胺及缓激肽等。

  当胸部某器官有病变,患者除感觉患病哭官的局部疼痛外,尚可感到远离该器官的某部位表或深部组织疼痛,后者称为牵涉痛或放射痛。牵涉痛的发生机理,是由于内脏哭官的痛觉纤维传入脊髓后,与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神纪元,经同一上行传导途经上传,因此内脏痛觉冲动人丘脑和大脑皮质后,使患者产生皮肤疼痛的错觉。放射痛是感觉神经根或神经干 、神经支受到刺激后,冲动沿神经分布区放射,使患者感觉到疼痛,如心绞痛常通过心脏中、下神经上升通过颈中和颈下神经节到上胸神经节,并直接通过胸部心神经进入胸节第1~4脊髓段节,因而引神经分布区(即胸前区、左肩、左手尺侧区)疼痛。而胆囊炎,胆石症时,通过内脏大神经,进入胸节第7~8脊髓节段,则疼痛常在右上腹而牵涉右胸或右肩部。

  妊娠期胸痛 妊娠期出现的胸痛多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。(1)症状:活动耐受性降低,呼吸困难。(2)体征:周围性水肿,颈静脉怒张,心尖搏动异位。(3)心脏听诊:分裂的第1和第2心音增量,第3心音(S3)奔马律,胸骨左缘的喷射性杂音,连续性杂音(来自乳房静脉杂音),非病理性的舒张期杂音已达10%。

  不典型胸痛,其胸痛症状不典型,临床上胸痛,胸部不适是常见的症状,其临床表现各异。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。这种疼痛,有一个共同特征――在运动时发生,休息几分钟很快就好了。

  咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时,为尽早明确出血部位,可用叩诊法,如咯血开始时,一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现?音,对侧肺野呼吸音良好,常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断,如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音,常提示支气管腔内病变,如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形。杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡。锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大,支持转移癌。

  心源性胸痛是由心脏疾病引起的疼痛,导致心肌缺血,缺氧及损伤的各种疾病均可引起,典型的心源性胸痛为冠心病心肌缺血所致的心绞痛。表现为胸骨后压榨性疼痛,临床可由心电图,心肌酶学及冠脉造影检查确诊。

  冠心病心绞痛,是最常见的胸痛原因,多在劳累、饱餐、情绪激动后发作。一般表现为左胸压榨痛、闷痛、隐痛等。常常向后背、左臂内侧、牙齿等处扩散,持续时间长短不一,一般不超过30分钟。如果发作后经过休息或口服硝酸甘油能缓解,基本上就能诊断了。

  胸大肌疼痛一般都为胸大肌附着处无菌性炎症病变,胸大肌紧张劳损,椎管外软组织损害等。

  食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食道肿瘤引起的胸痛常于吞咽时发作或加剧。

  胸痛伴有胸闷、心悸,与此同时或在此之前,出现发热、身体酸痛、咽痛、腹泻等症状,可见于急性心肌炎。

  饱食后胸痛是自发性食管破裂的一个主要表现。主要临床表现为胸痛和上消化道出血。

  一、病史

  1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位,且局部有明显压痛。急性肺炎,肺梗死,自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部。心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧。纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后,膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。

  2、疼痛的性质 自轻微的隐痛至剧烈的疼痛,程度不等,性质各异,肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛,肌痛呈酸胀痛,骨痛呈?痛,锥痛,原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛。心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。

  3、疼痛发生方式 肌痛常在肌肉收缩时加剧。骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的。脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时,胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重,屏住气时疼痛减轻。心绞痛常在用力或过度激动时诱发。呈阵发性。心股梗死则常呈持续性剧痛。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。

  4、伴随症状 胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患,胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌、肺梗死,肺结核,胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。

  5、其他有关病史 肺梗死常有心脏病或最近手术史,急性纵隔炎常有颈部外伤,炎性疾患或邻近脏器疾患史。青壮年胸痛多注意肌源性胸痛,肋软骨炎,胸膜炎,肺炎,肺结核等。中老年者则应多考虑心血管疾患,肿瘤侵及胸膜神经痛,心神经官能症则以青中年女性夺见。

  二、体格检查

  胸壁疾患由视诊,触诊即可确定。而胸内脏器疾患则须详细体格详细,视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液。触觉语颤增新开业要见于肺炎,叩诊浊音或实音应考虑到肺炎,肺梗死,肺癌,胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸。心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快听诊有异常发现等。腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。

  三、实验室检查

  血常规是例行地检查,白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌,脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查,对诊断均有裨益,血尿肌红蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。

  四、器械检查

  胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断,如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义,肯定瓣膜病诊断。胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位,常规X线检查可显示计多胸部病变的影像,作为病变的诊断依据如肺炎,肺结核,肺梗死,肺癌,胸膜病变,气胸等。CT检查具有很高的分辨率,诊断准备性和敏感性甚高,CT是横断面显示胸部断面图像,对纵隔旁,横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好,常能区别血管,脂肪,水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别,肺内微小病灶及胸膜病变,MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像。并对纵隔内软组织分辩率更高等优点,能直接三维,甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位;但CT、MRI检查在胸部病变不宜作为首选,只能作为进一步检查的办法。放射性核素扫描对肺梗死,肺内占位病变,心肌梗死的诊断有帮助。心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值,对肺部疾病的诊断亦有意义。纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管,可在直视下做活检和刷检,做活组织病理检查,支气管肺泡灌洗液作微生物学,细胞学,免疫学,分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助。胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断,气胸的分类及冶疗。

  临床医师诊断胸痛时,必须掌握全面临床资料,细致分析。应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官,应进一步作为病变的定位(哪一个脏器)、定性与病因的诊断。

1.怀疑心绞痛发作,立即吸氧,休息,舌下含硝酸甘油。

2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛,可以用较宽的腹带在痛疼处固定胸壁,减轻呼吸时胸廓的运动度。

3.立即去医院做心电图和X线检查确诊,针对病因治疗。

4.适当服用止痛片。

中医认为会胸痛,主要考虑是胸阳不足。有这个症状的患者,在平时就需呀顾护阳气。在没有发作的时候,就可以吃些中药,把胸阳调补好。这样就可以治未病,防病于未然。这才是治本之道。

 

  1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位,且局部有明显压痛。急性肺炎,肺梗死,自发性气胸等的疼痛在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部。心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧。纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后,膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。

  2、疼痛的性质 自轻微的隐痛至剧烈的疼痛,程度不等,性质各异,肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛,肌痛呈酸胀痛,骨痛呈?痛,锥痛,原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛。心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。

  3、疼痛发生方式 肌痛常在肌肉收缩时加剧。骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的。脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时,胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重,屏住气时疼痛减轻。心绞痛常在用力或过度激动时诱发。呈阵发性。心股梗死则常呈持续性剧痛。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。

  4、伴随症状 胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患,胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌、肺梗死,肺结核,胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。

  5、其他有关病史 肺梗死常有心脏病或最近手术史,急性纵隔炎常有颈部外伤,炎性疾患或邻近脏器疾患史。青壮年胸痛多注意肌源性胸痛,肋软骨炎,胸膜炎,肺炎,肺结核等。中老年者则应多考虑心血管疾患,肿瘤侵及胸膜神经痛,心神经官能症则以青中年女性夺见。

  二、体格检查

  胸壁疾患由视诊,触诊即可确定。而胸内脏器疾患则须详细体格详细,视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液。触觉语颤增新开业要见于肺炎,叩诊浊音或实音应考虑到肺炎,肺梗死,肺癌,胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸。心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快听诊有异常发现等。腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。

  三、实验室检查

  血常规是例行地检查,白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌,脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查,对诊断均有裨益,血尿肌红蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。

  四、器械检查

  胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断,如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义,肯定瓣膜病诊断。胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位,常规X线检查可显示计多胸部病变的影像,作为病变的诊断依据如肺炎,肺结核,肺梗死,肺癌,胸膜病变,气胸等。CT检查具有很高的分辨率,诊断准备性和敏感性甚高,CT是横断面显示胸部断面图像,对纵隔旁,横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好,常能区别血管,脂肪,水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴别,肺内微小病灶及胸膜病变,MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像。并对纵隔内软组织分辩率更高等优点,能直接三维,甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位;但CT、MRI检查在胸部病变不宜作为首选,只能作为进一步检查的办法。放射性核素扫描对肺梗死,肺内占位病变,心肌梗死的诊断有帮助。心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值,对肺部疾病的诊断亦有意义。纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管,可在直视下做活检和刷检,做活组织病理检查,支气管肺泡灌洗液作微生物学,细胞学,免疫学,分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助。胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断,气胸的分类及冶疗。

  临床医师诊断胸痛时,必须掌握全面临床资料,细致分析。应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变,如已肯定病变来自胸腔内脏器官,应进一步作为病变的定位(哪一个脏器)、定性与病因的诊断。

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