本文主題:盆腔肿块专题 -- 盆腔肿块的原因 盆腔肿块的治疗方案

盆腔肿块

 

  盆腔包块常为妇科患者就诊主诉之一,更是妇科盆腔检查常见的重要体征。盆腔包块多来自女性内生殖器,包块可由患者本人或其家属无意中发现;亦可因并发其他症状如疼痛用尿困难或因其他疾病就诊而做盆腔检查时被发现。

  病因分类

  一、按病因分

  盆腔包块可根据其病因不同分为下列几种。

  1.功能性色块 为生理性或暂时性包块,见于妊娠子宫、卵巢黄体囊肿等。

  2.炎性色块 见于输卵管积水、输卵管卵巢囊肿等。

  3.阻塞性色块 因生殖道闭锁或肠道排便不畅所致,见于宫腔积血、嵌顿粪块等。

  4.肿瘤性色块 见于子宫肌瘤卵巢肿瘤等。

  5.其他包块 包括发病原因不明,以及医源性所形成的包块,见于卵巢的子宫内膜异位囊肿、盆腔内异物残留等。

  二、按质地分

  根据包块的质地不同,又可分为囊性和实性两种。

  1.囊性色块 一般为良性病变,见于充盈的膀胱卵巢囊肿、输卵管积水等。

  2.实性色块 除妊娠子宫、子宫肌瘤卵巢纤维瘤、附件炎性包块等实性肿块为良性外,其他实性肿块首先考虑为恶性病变。

  机理

  因盆腔包块种类繁多,仅常见包块的发生机理叙述如下。

  1.子宫肌瘤 子宫肌瘤的发病机理至今仍不清楚。但湖大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。如临床常见于育龄妇女,30-50岁多见,尤其在高雌激素环境中,如妊娠沙源性高雌激素等情况下生长明显,而绝经后肌瘤逐渐缩小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、胀大、子宫内膜增生过长,揭示这与过多雌激素有关。实际肌瘤雌激素依赖性也包括受体。“实验证明肌瘤组织具有雌激素受体(ER)与孕激素受体(PR),其密度超过周围的正常肌组织。ER、PR随月经周期而变化。有报道应用外源性雌激素后肌瘤增大,抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长、缩小肌瘤改善临床症状,提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤。但临床测定肌瘤患者与无肌瘤妇女周围血中性激素,两者无明显差异。说明肌瘤的发生与其说与肌瘤患者激素环境有关,不如说是与肌瘤本身局部内分泌环境异常有关。如肌瘤中雌激素比子宫肌高,肌瘤附近子宫内膜增生度高,肌瘤中的受体含量比子宫肌高,均说明这一问题。

  人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化问叶细胞向平滑肌细胞的分化过程。这种未分化的间叶细胞是肌瘤的原始细胞,是胚胎期具有多分化功能的细胞。它具有生物学媒体,依赖雌激素增殖,靠孕酮分化,肥大。进人性成熟期后,残存于肌层的未分化间叶细胞和未成熟的平滑肌细胞,在雌、孕激素周期作用下出现自身连续性增殖、分化及肥大过程,在长时间内反复进行,直至形成肌瘤。  2.卵巢肿瘤 卵巢肿瘤的发生机理至今不清,但环境与内分泌影响在卵巢瘤的致病原因中最受重视,尤其与卵巢恶性肿瘤的关系更大。饮食与营养因素一般被视为可能是探究激素依赖性肿瘤的地域病理学的基础。  此外,有不少学者认为,月经、生育、病毒感染、滑石粉,以及遗传因素与卵巢恶性肿瘤的发生有关。但卵巢肿瘤种类繁多,如何查明其确切的影响因素,以资预防,正是今后迫切需要进行研究的重要课题。

  3.炎性色块 当发生盆腔腹膜炎时,整个盆腔腹膜充血,大量浆液性渗出液含纤维蛋白。变成慢性后,子宫、附件及肠管广泛粘连成团,大网膜从骨盆人口上面像房顶一样与其他脏器粘连,形成一个包裹性炎性肿块。这种粘连具有一定的自身防护作用,将炎症局限在盆腔,避免向全腹弥散。

  应与下面的症状相鉴别诊断:

  1.盆腔坠痛 盆腔瘀血症的临床特点为“三痛两多一少”。即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛、月经多、白带多,妇科检查阳性体征少。常需盆腔静脉造影,腹腔镜或手术证实有盆腔静脉增粗、迂回、曲张成团,并除外生殖器官其他器质性病变。 本症多见于早婚、早育、多产,子宫后位,习惯性便秘及长期从事站立工作的妇女,尤其是女性绝育术后的慢性腹痛患者,经腹腔镜检查,本征检出率为29.76%,目前,本症主要以手术治疗为主。

  2.盆腔内有较广泛浸润 直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时),可引起腰、骶部酸痛、胀坠感。

  3.盆腔脓肿 盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗,化脓形成盆腔脓肿,这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧,脓液流入于盆腔深部。

  一、病 史

  患者的年龄、月经史、婚育史、既往史,以及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于包块的确诊。

  幼女及绝经后妇女出现盆腔包块多为卵巢恶性肿瘤;青春期少女的包块可能系先天性生殖道畸形,或畸形阻塞月经外流所致;20-30岁育龄妇女应首先考虑妊娠子宫,异位妊娠或盆腔炎性包块;30-40岁妇女以子宫肌瘤、卵巢巧克力囊肿为多见;此外,任何年龄妇女均可发生卵巢肿瘤。

  育龄妇女出现盆腔包块伴停经者,应考虑妊娠子宫、妊娠合并卵巢黄体囊肿或异位妊娠包块;伴月经量过多者,可能为子宫肌瘤;有继发性痛经史且进行性加重者,多为子宫内膜异位症或子宫腺肌病;伴月经量少、月经稀发或长期闭经者,多为附件结核性包块;幼女出现周期阴道出血、育龄妇女月经不规则或绝经后妇女阴道流血合并盆腔包块时,应考虑卵巢的性索间质肿瘤。

  未婚妇女有盆腔包块须考虑子宫畸形、卵巢肿瘤或结核性盆腔炎块的可能;采用宫内节育器避孕或有继发不孕史者亦有炎块可能;有反复流产史者如们及盆腔包块时,应想到子宫畸形或肌瘤的可能。近期有手术史出现盆腔包块应想到血肿。炎块或异物残留的可能;既往有盆腔手术史者,多系术后粘连性包块或慢性附件炎块;有胃肠道癌肿史,出现盆腔包块,尤其是双侧包块时,应想到转移性卵巢癌。患者直系亲属中有子宫肌瘤、子宫内膜癌或卵巢癌史者,应警惕患者本人亦为该类癌瘤的可能。

  既往有盆腔包块,长期无变化或增长极缓慢者,为良性肿瘤;短期内肿瘤增长迅速者,多系恶性肿瘤;既往无盆腔包块,在短期内迅速出现者,有畸形子宫合并妊娠、异位妊娠、巧克力囊肿的可能;包块缩小甚至消失者,为生理性或.炎性包块。

  盆腔包块出现急性腹痛时,当考虑卵巢肿瘤蒂扭转或破裂;停经后流血伴腹痛而有包块者,多为异位妊娠;伴腹痛、高热的包块者为急性附件炎块;有月经过少、低热、盗汗及腹痛者,多为结核性炎块。

  二、体格检查

  进行全面的体格检查是必要的,特别是当疑盆腔包块为恶性肿瘤时。盆腔检查是体格检查的重要组成部分,一般包括腹部检查产阴检查、窥器检查、双合诊和三合诊检查。未婚者进行肛腹联合检查。检查前应排空小便,大便秘结者先行排便。当进行下腹部检查时,应自上而下方可触及已超出盆腔的肿块上缘。做盆腔检查时必须了解肿块的部位、大小、形状、硬度、界限、活动度及其与其他脏器的关系、有无压痛等。

  三、实验室检查

  血、尿常规及必要时宫颈管分泌物涂片和培养找淋病双球菌,以及沙眼衣原体培养等法有助于诊断生殖道感染。血BHCG或尿液酶联免疫法测定是诊断正常妊娠、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病的可靠方法。常规血清年胎蛋白、癌胚抗原和CA125。单克隆抗原测定有助于各种不同类型的卵巢癌的诊断。细胞学及染色体检查,几盆腔包块并发腹水者,可经腹或经后穹窿穿刺抽吸腹水找癌细胞,并做染色体检查,观察是否有多倍体和非整倍体等畸变染色体。无腹水者,可直接用细针穿刺至实性包块内抽吸少量细胞做涂片检查,以鉴别包块的良恶性。

  四、器械检查

  1.超声检查 盆腔B型超声检查可明确盆腔肿物的部位、大小、形状、质度、与子宫的关系以及盆腔内有无腹水,还可观察有无孕囊或胚胎及其所在部位。超声检查在判断包块为囊性或实性方面较盆腔检查更为准确。一般认为对诊断子宫肌瘤卵巢肿瘤、宫内妊娠、异位妊娠和葡萄胎等,超声是极有价值的检查方法。

  2.后穹窿穿刺 经后穹窿穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆腔包块的来源和性质。抽出新鲜血液放置后不凝为异位妊娠破裂出血或卵巢黄体囊肿破裂出血;抽出咖啡色液体者,一般为卵巢内膜异位囊肿破裂;有脓液吸出时,可确定为盆腔炎块;仅少量透明淡黄色液体或无液体吸出时,则无诊断价值。

  3.腹腔镜检查 赋源和性质不明而无广泛粘连的盆腔内包块可行腹腔镜检查,必要时取活体组织检查进一步确诊。

 

  注意个人卫生,锻炼身体,增强体质,及时彻底治疗急性盆腔炎。

  治 疗:

  1.一般治疗解除患者思想顾虑,增强治疗的信心,增加营养,锻炼身体,注意劳逸结合,提高机体抵抗力。

  2. 中药治疗 慢性盆腔炎以湿热型居多,治则以清热利湿。活血化瘀为主,方药用:丹参18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓 12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型,治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参15g、白术 9g、黄芪15g。

  3.物理疗法 温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环。改善组织的营养状态,提高新陈代谢,以利炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。

  4. 其他药物治疗 在用抗炎药物时,也可同时采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U,肌肉注射,隔日1次,5~10次为一疗程,以利粘连和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。在某些情况下,抗生素与地塞米松同时应用,口服地塞米松0.75mg,每日3次,停药时注意逐渐减量。

  5.手术治疗 有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗;存在小的感染灶,反复引起炎症发作者亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则,避免遗留病灶再有复发的机会,行单侧附件切除术或子宫全切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。慢性盆腔炎单一疗法效果较差,采用综合治疗为宜。盆腔炎是妇科常见病,是女性盆腔生殖器官炎症的简称,包括子宫炎、盆腔腹膜炎、盆腔结蒂组织炎和输卵管卵巢炎。而中医治疗盆腔炎也有妙招。传统中医将盆腔炎分为五类,辨证施治的同时配合西医治疗,可达到标本兼治的效果。

  1.热毒型:高热,寒战,头痛,小腹疼痛,带下量多如脓,臭秽,尿黄便秘,舌质红,苔黄,脉滑数或弦数。妙方:野菊花栓:外用,每次1粒,肛门给药,一日12次。

  2.湿热型:低热,小腹疼痛灼热感,口干不欲饮,带下量多色黄质稠,或赤黄相兼,舌质红、苔黄腻,脉滑数。妙方:金鸡胶囊:每次4粒,一日3次,温开水送服。

  3.湿热淤滞型:小腹胀痛,口苦口干,带下黄而稠,小便混浊,大便干结,舌黯红,苔黄或白,脉弦或弦数。妙方:妇宝冲剂:每次20g,一日2次,开水冲服。

  4.淤血阻滞型:下腹持续疼痛拒按,或经行不畅,或量多有块,舌紫黯,或有淤斑淤点,苔薄,脉沉弦或涩。妙方:妇女痛经丸:每次9g,一日2次,温开水送服。

  5.冲任虚寒型:小腹冷痛,喜暖喜按,带下量多色白质稀,畏寒肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉细。妙方:温经丸:每次1丸,一日2次,温开水送服。

  女性生殖系统,任何一方面的疾病都可能引发盆腔炎,这个问题可大可小,容易导致不孕不育,一定要治疗。盆腔积液就是盆腔存在炎性渗出物,可发生在子宫内膜发炎后,内膜组织肿胀的细胞中渗出的略黏稠的液体,被周围组织包裹所渐渐形成的囊性包块。慢性盆腔炎主要有:(1)全身症状多不明显,有时可有低热,易感疲劳。病程时间较长,部分患者可有神经衰弱症状。(2)慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血,可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,常在劳累、性交、月经前后加剧。(3)由于盆腔瘀血,患者可有月经增多,卵巢功能损害可有月经失调,输卵管粘连阻塞时可致不孕。因为精子与卵子的结合是需要一个很复杂的过程,精子到达子宫内需要过关斩将,层层筛选,不论任何一个环节出了问题,都会起到阻碍的作用,如果出现着床位置错误,也会导致宫外孕。慢性盆腔炎的疗程比较长,因此治疗起来要比急性盆腔炎更复杂,通常采用中药综合疗法进行治疗,中药综合疗法包括中药口服、中药静脉点滴、中药灌肠、针灸治疗,另外还可以配合中药的热敷和离子导入。

  一、病 史

  患者的年龄、月经史、婚育史、既往史,以及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于包块的确诊。

  幼女及绝经后妇女出现盆腔包块多为卵巢恶性肿瘤;青春期少女的包块可能系先天性生殖道畸形,或畸形阻塞月经外流所致;20-30岁育龄妇女应首先考虑妊娠子宫,异位妊娠或盆腔炎性包块;30-40岁妇女以子宫肌瘤、卵巢巧克力囊肿为多见;此外,任何年龄妇女均可发生卵巢肿瘤。

  育龄妇女出现盆腔包块伴停经者,应考虑妊娠子宫、妊娠合并卵巢黄体囊肿或异位妊娠包块;伴月经量过多者,可能为子宫肌瘤;有继发性痛经史且进行性加重者,多为子宫内膜异位症或子宫腺肌病;伴月经量少、月经稀发或长期闭经者,多为附件结核性包块;幼女出现周期阴道出血、育龄妇女月经不规则或绝经后妇女阴道流血合并盆腔包块时,应考虑卵巢的性索间质肿瘤。

  未婚妇女有盆腔包块须考虑子宫畸形、卵巢肿瘤或结核性盆腔炎块的可能;采用宫内节育器避孕或有继发不孕史者亦有炎块可能;有反复流产史者如们及盆腔包块时,应想到子宫畸形或肌瘤的可能。近期有手术史出现盆腔包块应想到血肿。炎块或异物残留的可能;既往有盆腔手术史者,多系术后粘连性包块或慢性附件炎块;有胃肠道癌肿史,出现盆腔包块,尤其是双侧包块时,应想到转移性卵巢癌。患者直系亲属中有子宫肌瘤、子宫内膜癌或卵巢癌史者,应警惕患者本人亦为该类癌瘤的可能。

  既往有盆腔包块,长期无变化或增长极缓慢者,为良性肿瘤;短期内肿瘤增长迅速者,多系恶性肿瘤;既往无盆腔包块,在短期内迅速出现者,有畸形子宫合并妊娠、异位妊娠、巧克力囊肿的可能;包块缩小甚至消失者,为生理性或.炎性包块。

  盆腔包块出现急性腹痛时,当考虑卵巢肿瘤蒂扭转或破裂;停经后流血伴腹痛而有包块者,多为异位妊娠;伴腹痛、高热的包块者为急性附件炎块;有月经过少、低热、盗汗及腹痛者,多为结核性炎块。

  二、体格检查

  进行全面的体格检查是必要的,特别是当疑盆腔包块为恶性肿瘤时。盆腔检查是体格检查的重要组成部分,一般包括腹部检查产阴检查、窥器检查、双合诊和三合诊检查。未婚者进行肛腹联合检查。检查前应排空小便,大便秘结者先行排便。当进行下腹部检查时,应自上而下方可触及已超出盆腔的肿块上缘。做盆腔检查时必须了解肿块的部位、大小、形状、硬度、界限、活动度及其与其他脏器的关系、有无压痛等。

  三、实验室检查

  血、尿常规及必要时宫颈管分泌物涂片和培养找淋病双球菌,以及沙眼衣原体培养等法有助于诊断生殖道感染。血BHCG或尿液酶联免疫法测定是诊断正常妊娠、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病的可靠方法。常规血清年胎蛋白、癌胚抗原和CA125。单克隆抗原测定有助于各种不同类型的卵巢癌的诊断。细胞学及染色体检查,几盆腔包块并发腹水者,可经腹或经后穹窿穿刺抽吸腹水找癌细胞,并做染色体检查,观察是否有多倍体和非整倍体等畸变染色体。无腹水者,可直接用细针穿刺至实性包块内抽吸少量细胞做涂片检查,以鉴别包块的良恶性。

  四、器械检查

  1.超声检查 盆腔B型超声检查可明确盆腔肿物的部位、大小、形状、质度、与子宫的关系以及盆腔内有无腹水,还可观察有无孕囊或胚胎及其所在部位。超声检查在判断包块为囊性或实性方面较盆腔检查更为准确。一般认为对诊断子宫肌瘤卵巢肿瘤、宫内妊娠、异位妊娠和葡萄胎等,超声是极有价值的检查方法。

  2.后穹窿穿刺 经后穹窿穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆腔包块的来源和性质。抽出新鲜血液放置后不凝为异位妊娠破裂出血或卵巢黄体囊肿破裂出血;抽出咖啡色液体者,一般为卵巢内膜异位囊肿破裂;有脓液吸出时,可确定为盆腔炎块;仅少量透明淡黄色液体或无液体吸出时,则无诊断价值。

  3.腹腔镜检查 赋源和性质不明而无广泛粘连的盆腔内包块可行腹腔镜检查,必要时取活体组织检查进一步确诊。