本文主題:瘫痪专题 -- 瘫痪的原因 瘫痪的治疗方案

瘫痪

  概述

  肢体不能自主活动的表现。由于神经技能发生障碍,身体一部分完全或不完全地丧失运动能力/比喻机构涣散,不能正常进行工作。瘫痪是指随意动作的减退或消失,临床上将瘫痪分为功能性瘫痪和器质性瘫痪两类。前者由心因性引起,即癔症性瘫痪。器质性瘫痪按照病变的解剖部位可分为上运动神经元瘫痪、下运动神经元瘫痪和肌病瘫痪。

  瘫痪是由什么原因引起的?

  皮层运动投射区和上运动神经元径路受到病变的损害,均可引起上运动神经元性瘫痪,常见的病因有颅脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病、变性、中毒、以及内科某些疾病,如糖尿病、血卟啉病、大红细胞性贫血及维生素B12缺乏等。

  1、单瘫 多见于大脑中动脉病变如脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤等影响皮质运动区。

  2、偏瘫 常见于大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞,脑肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病以及皮质下白质中的胶质瘤等影响内囊部位病变滁偏瘫外还可有偏身感觉障碍和偏盲。

  3、交叉性瘫痪 多为脑干病变,常见于脑干血管病变、炎症、肿瘤、外伤等。

  4、截瘫 常见于脊髓感染、肿瘤、外伤、压迫、脱髓鞘改变等。

  5、周围神经性瘫痪 常见于肌萎缩性侧柬硬化、单神经炎、多发性神经炎、感染、中毒。血管病变肿瘤及全身性疾病。

  6、肌肉病变和神经肌肉接头处病变导致的瘫痪 常见于重症肌无力,多发性肌炎进行性肌营养不良,周期性麻痹等。

  机 理

  正常情况下一切有目的的运动都是由大脑皮质运动区通过一系列的传导系统支配肌肉运动来完成的,这种运动叫随意运动。大脑皮质运动区是随意运动的中枢,但对于精确的复杂运动还必须有锥体外系和小脑系统的协调。一般所有运动都是在接受了感觉冲动以后所产生的反应。对于运动功能的障碍,应确定是神经运动系统的病变,还是效应器即肌肉本身的病变;是神经运动系统的锥体系统还是锥体外系统,是锥体系统的上运动神经元还是下运动神经元。

  本病的重点是上运动神经元和下运动神经元性瘫痪。

  1、上运动神经元 运动中枢位于大脑皮质的中央前回及旁中央小叶,在这个区域里,身体骨骼肌运动代表区呈倒置人形分布,头部在下面,下肢在上面。下肢所占的区域较上肢小,手和手指所占的区域特别大。这是因为代表区的大小与运动的精细和复杂程度有关,此区也称第一运动区。

  上运动神经元起自大脑皮质额叶中央前回运动区第五层的大锥体细胞,其轴突组成皮质脊髓束和皮质脑干束,即锥体束,通过内囊下行。皮质脊髓束经大脑脚底、桥脑的基底部、延髓的锥体,在锥体的交叉处大部分纤维交叉至对侧的脊髓,形成皮质脊髓侧束下行,终止于脊髓前角。小部分纤维不交叉,在同侧脊髓中直接下行,形成皮质脊髓前束,下行中的各个平面上陆续交叉至对侧脊髓前角。皮质脑干束在脑干各个脑神经运动核的平面上陆续交叉至相应脑神经核,除面神经核下部和舌下神经核仅接受对侧大脑皮质的支配外,其他脑神经运动核均接受双侧大脑皮质的支配。

  锥体束与躯体虽然是对侧支配关系,但不管是脑神经运动核还是肢体的随意运动功能,仍然有一小部分锥体束支配同侧肢体。在习惯 上不分左右总是同时运动的肌肉有较多双侧支配,如眼肌、额肌&干肌、颈肌等。因此,一侧锥体束的损害并不引起这些肌肉的瘫痪,仅引起对侧上下肢的瘫痪,且远端较重,因远端比近端的同侧支配纤维更少;脑神经方面只引起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。上运动神经元瘫痪的特点为瘫痪肌肉肌张力增高,微反射亢进,浅反射消失,病理反射阳性,瘫痪肌肉健缩。

  2、下运动神经元 下运动神经元是指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其轴突。它接受锥体束、锥体外系、和小脑系统等多方面来的纤维,成为运动系统最终的输出途径。下运动神经元将各方面来的神经冲动组合起来,经前根。周围神经传递至运动终板而引起肌肉收缩。每个运动神经元和它所支配的一组肌纤维合称为个运动单位,是执行运动功能的基本单位。而锥体束、锥体外系统*脑系统则是控制、平衡和协调肌肉活动的中枢神经结构。下运动神经元病变时,其瘫痪的特点为肌张力降低,腥反射减弱或消失,肌肉萎缩,无病理反射。

  3、锥体外系统 主要组成成分为纹状体系统、苍白球系统以及黑质。这些结构通过广泛联系对多种运动功能起着综合和调节的作用,包括对伴随随意运动的不自主运动、姿势反射和下运动神经元的反射等。

  4、小脑系统 小脑的绒球小结叶及顶核系前庭结构向小脑延伸的部分,是最古老的结构,称原始小脑,是平衡中枢,损害时引起躯干及下肢的共济失调。小脑前叶及后叶的蚓锥。蚓垂称旧小脑,它的主要功能为调节肌张力并维持身体姿势。小脑半球属新小脑,对随意运 动起重要的协调作用,对执行精细动作、随意运动的制动作用及校正作用有关。

  应与下面的症状相鉴别诊断:  

  1.下运动神经元性瘫痪,亦称周围性瘫痪。四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪是由于运动神经元病引起的,表现为四肢成对称性的下运动神经元性瘫痪。临床表现为缓慢进展的强直性肌肉无力,在原发性侧索硬化中是肢体远端部位的肌肉无力,在进行性假性延髓瘫痪中则以后组颅神经支配的肌肉的无力症状为主.肌肉束颤与肌肉萎缩可能发生在许多年以后.这些疾病通常在进展若干年以后才造成病人活动能力的全部丧失。  

  2.下肢中枢性瘫痪是先天性脑积水的临床表现。脑积水严重,进展较快时,亦可出现,其症状为反复呕吐。脑退行性变,脑发育障碍,四肢中枢性瘫痪,尤以下肢为重。  

  3.下肢肌肉瘫痪:是脊髓压迫症的症状表现。感觉障碍,肌肉运动障碍与肌腱反射改变,括约肌功能障碍,营养性障碍,自主神经功能障碍为其临床表现。  

  4.大腿以下或膝以下肌肉瘫痪:见于坐骨神经损伤,诊断依据,外伤史或注射史,大腿以下或膝以下肌肉瘫痪;神经分支支配区肌肉瘫痪。小腿以下区域部分感觉丧失。肌电图检查可确诊。  

  5.眼肌瘫痪:动眼(第Ⅲ)、滑车(第Ⅳ)及外展(第Ⅵ)三对颅神经都是支配眼球肌肉的运动神经,头颅损伤可影响眼外肌及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经而引起各种形式的眼肌瘫痪。主要做眼科检查、颅脑CT排除颅内器质性病变。  

  6.胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪并有萎缩:一侧副神经脊髓支的单独损伤或其脊髓核损害时,同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪,并有萎缩,因对侧胸锁乳突肌占优势,故平静时下颏转向患侧,而在用力时 向对侧转头无力,患侧肩下垂,不能耸肩,肩胛骨位置偏斜,以及其所支配的肌肉萎缩,因肩胛骨移位,使臂丛神经受到慢性牵拉,使患侧上肢上举和外展受限制, 晚期由于瘢痕刺激可发生痉挛性挛缩(斜颈)畸形,双侧损害时,病人头颈后仰及前屈无力,颅底骨折或枪弹伤引起的副神经损伤,颈静脉孔区病变,枕骨大孔区病变,脑桥小脑角巨大病变及颅底广泛性病变引起的副神经损害及延髓核性瘫痪常与后组脑神经及其他脑神经损害同时出现,而脑干核性麻痹时,脑神经的损害常为多及双侧性。  

  7.上肢周围性瘫痪是指发病部位在上肢的周围性瘫痪。1、发病时血清钾降低,低血钾型周期性瘫痪;发病时血清钾升高,可达5-7mgEq/L,高血钾型周期性瘫痪;或血钾正常,正常血钾型周期性瘫痪。2、低血钾型周期性瘫痪发作时,心电图上常有低血钾改变如QT间期延长、S-T段下降、T波降低、U波明显且常与T波融合,其低钾的表现常比血清钾降低为早。高血钾型周期性瘫痪发作时,心电图改变,初是T波增高,QT间期延长,以后逐渐出现R波降低,S波增深,ST段下降,P-R间期及QRS时间延长。  

  8.耳源性面神经瘫痪是指耳部疾病或手术损伤面神经某段所致的单侧面部表情肌麻痹。多见于急、慢性化脓性中耳炎、乳突炎及其并发症。患侧周围性面瘫、并随病变部位及程度不同而伴有同侧听力过敏,舌前2/3味觉消失,眼干等症状。  

  9.四肢瘫痪是指四肢随意动作的减退或消失。  

  10.核上性垂直性眼肌瘫痪:见于幼年型(C型慢性神经型)尼曼-匹克氏病 多见儿童,少数幼儿或少年发病,眼底可见樱桃红斑或核上性垂直性眼肌瘫痪。生后发育多正常,少数有早期黄疸。常首发肝脾肿大,多数在5~7岁出现神经系统症状(亦可更早或迟到青年期)。智力减退,语言障碍,学习困难,感情易变,步态不稳,共济失调,震颤,肌张力及腱反射亢进,惊厥,痴呆,眼底可见樱桃红斑或核上性垂直性眼肌瘫痪。可活至5~20岁,个别可活到30岁。SM累积量为正常的8倍,酶活性最高为正常的50%,亦可接近正常或正常。  

  11.Todd瘫痪(遗留暂时性局部肢体的瘫痪或无力):该瘫痪可以是局部的也可以是全身的,但通常只发生在身体的一侧。它最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后,并在癫痫的发作过后,可能会持续几个小时或偶尔持续几天。     一、病 史  对于瘫痪在询问病史时应注意。  (一)发病时情况  发病时情况是急性发病,还是慢性发病,是逐渐进展,还是迅速发展,有无生气、着急、劳累。  (二)既往史  1、外伤史及受伤的部位和受伤时的情况:如有无骨折、昏迷、抽搐等。  2、感染史:是否患过传染性疾病如脊髓灰质炎等。  3、中毒史:有无铅、汞、苯、砷、锰、等重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯等毒物的接或中毒史。  4、脑血管疾病史及有无高血压病、心脏病、周围血管栓塞的病史。  5、有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史。  6、家族史:特殊的遗传性疾病,如遗传性家族性共济失调、肌营养不良症等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性麻痹、偏头痛等也应注意。此外,尚应询问直系亲属中有无近亲婚姻。  二、体格检查  (一)肌肉体积和外观  注意有无肌肉萎缩及肥大,如有则确定其分布及范围,并作两侧对称部位的比较;观察有无肌束颤动。  (二)肌力  肌力是肌肉做随意运动时所产生的最大收缩力。嘱患者依次活动被检关节,并对抗检查者所给予的阻力的伸屈运动,观察肌力是否正常在要是要注意瘫痪的部位和程度。局部病变或单个周围神经损害须对有关的每个肌肉分别进行检查。  (三)昏迷的患者肌力的检查  昏迷的患者自主运动消失,可通过下列检查发现患者的瘫痪体征。  1、船帆征 一侧偏瘫时可见该侧鼻唇沟变浅、口角低垂,呼气时瘫痪侧面颊鼓起,如风鼓起的船帆。  2、压眶反应 昏迷不深的患者,压眶时观察有无皱眉及肢体移动、或健侧肢体的保护性动作。瘫痪侧面部及肢体的动作减少。  3、扬鞭征 检查者将患者两侧肢体同时提起,然后同时松手任其下落,下落快的一侧为瘫痪侧。  4、下肢外旋征 正常人仰卧位时双足垂直并稍外旋。检查时患者双足摆正,瘫痪侧下肢处于外展外旋位,患侧足尖较健侧外旋。  (四)肌张力  肌张力指肌肉在静止时松弛状态下肌肉的紧张度。检查时应让患者尽量放松,在温暖的环境和舒适的体位下进行。可通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈患者的肢体时所感知的阻力来判断。  肌张力减低时,肌肉松弛,被动运动时阻力减低或消失,关节的运动范围扩大。见于下运动神经元病变、小脑病变、脊髓后索病变、某些肌病和脑或脊髓急性病损的休克期。  肌张力增高时,肌肉坚硬度增加,被动运动时阻力增大,关节运动的范围缩小。锥体束损害时肌张力增高,称为痉挛性肌张力增高,其特点是上肢的屈肌及旋前肌、下肢的伸肌增高更明显,被动运动时开始阻力增大,终了时阻力突然减小一折刀样肌张力增高;锥体外系损害所致的肌张力增高,称为强直性肌张力增高,其特点是伸肌、屈肌张力均等增高,被动运动时所遇到的阻力是均匀的――铅管样肌张力增高。  如伴有震颤,则出现规律而连续的停顿,产生交替性的松、紧变化,如齿轮相嵌转动的感觉,称为齿轮样强直。  (五)步态  1、痉挛性偏瘫步态 偏瘫时,患侧下肢因伸肌肌张力高而显得较长,且屈曲困难。患者行走时偏瘫侧上肢的协同摆动动作消失,呈内收、旋前屈曲姿势,下肢伸直并外旋,举步时将骨盆抬高,为避免足尖拖地而向外旋转后移向前方,故又称划圈样步态。是由一侧锥体柬损害引起,多见于脑血管疾病。  2、痉挛性截瘫步态 因下肢内收肌群张力增高致使步行时两腿向内侧交叉,形如剪刀,故又称剪刀步态。见于横贯性脊髓损害、脑性瘫痪等。  3、跨阈步态 由于病足下垂,为了使患足尖离开地面,患肢抬的很高,如跨越门槛的姿势。见于排总神经麻痹等。  4、摇摆步态 由于骨盆带肌及腰肌无力,下肢及骨盆肌的萎缩,站立时使脊柱前凸以维持身体重心平衡,行走时因肌无力骨盆不能固定,故臀部左右左右摇摆如鸭行,又叫鸭步。见于进行性肌营养不良症。  5、星迹步态 见于前庭迷路病变。当患者闭眼前进时向患侧偏斜,后退时向反方向偏斜,如此前进和后退反复进行,其足迹呈星形。  6、臀中肌麻痹步态 一侧臀中肌病变,行路时躯干向患侧弯曲,并左右摇摆。见于臀中肌病变,多发性肌炎,进行性营养不良症等。  7、脊髓性间歇破行 表现为开始步行无症状,行至一定距离(1-5分钟),出现一侧或两侧下肢无力,休息后好转。见于脊髓动脉内膜炎,脊髓发育异常等。  8、癌病性步态 可表现为各种奇特步态,如蹲行步态,拖拉步态,常伴有其他功能性疾患。  9、先天性肌强直病 由于用力时骨骼肌强直痉挛,故当走路或跑步时,如欲当时停步,肌肉张力不能立即放松,而致跌到。  三、辅助检查  根据瘫痪的分布,性质,时间等选择合适的检查。  对于单瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫病变部位在皮质运动区病变、内囊、脑干病变等应选用脑CT、MRI、脑电图等。如考虑是血管畸形或动脉瘤,应做脑血管DAS,或MRA、TCD等。  截瘫患者病变部位多在脊髓应选用腰穿,做脑脊液动力学检查,椎管造影,或脊髓MRI等项检查。  周围神经性瘫痪病变部位在脊髓前角、周围神经病变应做肌电图,腰穿脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经肌肉活检。肌肉病变如重症肌无力等应查肌电图,血清酶学检查及肌肉活检。

  瘫痪应该如何预防?   

  1、经常按摩或者使用按摩器械按摩会对瘫痪有预防的作用。  

  2、多运动,保持良好的血流。  

  3、营养丰富。

  一、病 史

  对于瘫痪在询问病史时应注意。

  (一)发病时情况

  发病时情况是急性发病,还是慢性发病,是逐渐进展,还是迅速发展,有无生气、着急、劳累。

  (二)既往史

  1、外伤史及受伤的部位和受伤时的情况:如有无骨折、昏迷、抽搐等。

  2、感染史:是否患过传染性疾病如脊髓灰质炎等。

  3、中毒史:有无铅、汞、苯、砷、锰、等重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯等毒物的接或中毒史。

  4、脑血管疾病史及有无高血压病、心脏病、周围血管栓塞的病史。

  5、有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史。

  6、家族史:特殊的遗传性疾病,如遗传性家族性共济失调、肌营养不良症等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性麻痹、偏头痛等也应注意。此外,尚应询问直系亲属中有无近亲婚姻。

  二、体格检查

  (一)肌肉体积和外观

  注意有无肌肉萎缩及肥大,如有则确定其分布及范围,并作两侧对称部位的比较;观察有无肌束颤动。

  (二)肌力

  肌力是肌肉做随意运动时所产生的最大收缩力。嘱患者依次活动被检关节,并对抗检查者所给予的阻力的伸屈运动,观察肌力是否正常在要是要注意瘫痪的部位和程度。局部病变或单个周围神经损害须对有关的每个肌肉分别进行检查。

  (三)昏迷的患者肌力的检查

  昏迷的患者自主运动消失,可通过下列检查发现患者的瘫痪体征。

  1、船帆征 一侧偏瘫时可见该侧鼻唇沟变浅、口角低垂,呼气时瘫痪侧面颊鼓起,如风鼓起的船帆。

  2、压眶反应 昏迷不深的患者,压眶时观察有无皱眉及肢体移动、或健侧肢体的保护性动作。瘫痪侧面部及肢体的动作减少。

  3、扬鞭征 检查者将患者两侧肢体同时提起,然后同时松手任其下落,下落快的一侧为瘫痪侧。

  4、下肢外旋征 正常人仰卧位时双足垂直并稍外旋。检查时患者双足摆正,瘫痪侧下肢处于外展外旋位,患侧足尖较健侧外旋。

  (四)肌张力

  肌张力指肌肉在静止时松弛状态下肌肉的紧张度。检查时应让患者尽量放松,在温暖的环境和舒适的体位下进行。可通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈患者的肢体时所感知的阻力来判断。

  肌张力减低时,肌肉松弛,被动运动时阻力减低或消失,关节的运动范围扩大。见于下运动神经元病变、小脑病变、脊髓后索病变、某些肌病和脑或脊髓急性病损的休克期。

  肌张力增高时,肌肉坚硬度增加,被动运动时阻力增大,关节运动的范围缩小。锥体束损害时肌张力增高,称为痉挛性肌张力增高,其特点是上肢的屈肌及旋前肌、下肢的伸肌增高更明显,被动运动时开始阻力增大,终了时阻力突然减小一折刀样肌张力增高;锥体外系损害所致的肌张力增高,称为强直性肌张力增高,其特点是伸肌、屈肌张力均等增高,被动运动时所遇到的阻力是均匀的――铅管样肌张力增高。

  如伴有震颤,则出现规律而连续的停顿,产生交替性的松、紧变化,如齿轮相嵌转动的感觉,称为齿轮样强直。

  (五)步态

  1、痉挛性偏瘫步态 偏瘫时,患侧下肢因伸肌肌张力高而显得较长,且屈曲困难。患者行走时偏瘫侧上肢的协同摆动动作消失,呈内收、旋前屈曲姿势,下肢伸直并外旋,举步时将骨盆抬高,为避免足尖拖地而向外旋转后移向前方,故又称划圈样步态。是由一侧锥体柬损害引起,多见于脑血管疾病。

  2、痉挛性截瘫步态 因下肢内收肌群张力增高致使步行时两腿向内侧交叉,形如剪刀,故又称剪刀步态。见于横贯性脊髓损害、脑性瘫痪等。

  3、跨阈步态 由于病足下垂,为了使患足尖离开地面,患肢抬的很高,如跨越门槛的姿势。见于排总神经麻痹等。

  4、摇摆步态 由于骨盆带肌及腰肌无力,下肢及骨盆肌的萎缩,站立时使脊柱前凸以维持身体重心平衡,行走时因肌无力骨盆不能固定,故臀部左右左右摇摆如鸭行,又叫鸭步。见于进行性肌营养不良症。

  5、星迹步态 见于前庭迷路病变。当患者闭眼前进时向患侧偏斜,后退时向反方向偏斜,如此前进和后退反复进行,其足迹呈星形。

  6、臀中肌麻痹步态 一侧臀中肌病变,行路时躯干向患侧弯曲,并左右摇摆。见于臀中肌病变,多发性肌炎,进行性营养不良症等。

  7、脊髓性间歇破行 表现为开始步行无症状,行至一定距离(1-5分钟),出现一侧或两侧下肢无力,休息后好转。见于脊髓动脉内膜炎,脊髓发育异常等。

  8、癌病性步态 可表现为各种奇特步态,如蹲行步态,拖拉步态,常伴有其他功能性疾患。

  9、先天性肌强直病 由于用力时骨骼肌强直痉挛,故当走路或跑步时,如欲当时停步,肌肉张力不能立即放松,而致跌到。

  三、辅助检查

  根据瘫痪的分布,性质,时间等选择合适的检查。

  对于单瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫病变部位在皮质运动区病变、内囊、脑干病变等应选用脑CT、MRI、脑电图等。如考虑是血管畸形或动脉瘤,应做脑血管DAS,或MRA、TCD等。

  截瘫患者病变部位多在脊髓应选用腰穿,做脑脊液动力学检查,椎管造影,或脊髓MRI等项检查。

  周围神经性瘫痪病变部位在脊髓前角、周围神经病变应做肌电图,腰穿脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经肌肉活检。肌肉病变如重症肌无力等应查肌电图,血清酶学检查及肌肉活检。