本文主題:恶露量多专题 -- 恶露量多的原因 恶露量多的治疗方案

恶露量多

  月经量多(menorrhagia)的定义是连续数个月经周期中月经期出血量多但月经间隔时间及出血时间皆规则,无经间出血、性交后出血或经血的突然增加系有排卵型功能失调性子宫出血中的一类临床上以出血时间与基础体温(BBT)曲线对照将有排卵型功能失调性子宫出血分为月经量多与经间出血两类。

  无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致,由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌孕激素比例不当引起。

  发病机制:

  1.从内分泌角度分析,异常子宫出血可由以下情况引起其出血机制为:

  (1)雌激素撤退性出血:对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药或将雌激素量减少一半以上即会发生子宫出血被称为“雌激素撤退性出血”但是如所给的雌激素剂量过低,疗程过短,或雌激素减量的幅度过小也可无子宫出血。绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动但并无月经来潮。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血,有的学者设想为“雌激素的内膜出血阈值;超过这一阈值后,如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下即会出现子宫出血;反之,如雌激素刺激强度低于上述阈值并在此阈值水平以下波动,则并不出现出血” 。

  (2)雌激素突破性出血:相当浓度的雌激素长期作用,无孕激素的对抗影响可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管,减低血管张力;刺激间质VEGF表达,减少PGF2a、AngⅡ的生成,促进一氧化氮(N0)PGE2PGI2生成等途径引起血管扩张血流增加或由于内膜间质、血管腺体发育不同步,溶酶体发育过度而不稳定,释放水解酶而引起出血增多或持续不断不可预计,被称为“雌激素突破性出血”。

  (3)孕激素突破性出血:体内孕激素与雌激素浓度比值过高不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血其具体机制尚不清楚Fraser等(1996)综合了应用单一孕激素类避孕药,如norplant长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血;有持续孕激素作用的同时必须也有持续低水平雌激素的影响;子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相,有局灶性片状脱落;宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张、血管壁薄微血管密度及脆性增加索,出现瘀斑;血流动力紊乱、白细胞浸润增多等。这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值。还有研究提示局部MMP表达增加血管内皮细胞功能异常VEGF等血管新生因子或移行白细胞功能改变导致内膜崩解及修复异常皆可能与此类出血有关。

  (4)其他:子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常,如动静脉瘘;全身止血凝血功能异常等。

  2.月经量多的发病机制 经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女,月经周期中血清LH、FSHE2及唾液P浓度的动态变化内膜组织相,结果未见差异子宫内膜雌、孕激素受体含量评分(单抗免疫组化法)结果差异亦无显著性不同个体之间上述受体含量变异却较大。但Gleeson(1993)等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜ERPR高于正常(单抗固相免疫法)。有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子子宫血管密度皆正常近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面:

  (1)子宫内膜不同PG之间比例失衡:已知不同PG对血管舒缩及血小板功能有相反的作用前列环素(PGI2)能扩张血管,抑制血小板聚集;血栓素A(TXA2)却使血管收缩,促进血小板聚集。PGE2及PGF2皆能促进血小板活性但前者使血管扩张,后者使血管收缩。有研究显示:月经量多患者子宫内膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高,PGl2及TXA2的各自代谢产物-6酮PG-TXB2比值也升高。此两对PG产生量的失衡,导致血管扩张血小板聚集功能受抑制的倾向而引起月经量的增多。

  (2)内膜纤溶系统功能亢进:子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)Gleeson(1994)研究显示正常妇女子宫内膜tPA活性从晚泌期起开始升高到下个月经周期第2天达峰值月经量多者内膜tPA活性在中泌期起即升高,晚泌期及下个月经周期第2天,经期内膜及经血tPA及I型纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性显著高于正常。周期第2天经期内膜tPA活性与月经失血量有强的正相关关系。可能由于内膜tPA活性过高使纤溶系统功能亢进引起止血的血栓不稳定或再通,细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧内膜剥脱广泛持久,导致月经量多。

  (3)其他:卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加子宫内膜ET释放、bFGF受体减少白细胞浸润增多内膜出血相关因子基因表达过强等。
  鉴别诊断

  有排卵型功血患者的月经虽有紊乱,但常常仍有规律可循,因此详细询问出血的起止时间及出血量将有助于鉴别其出血性质。

  与无排卵型功能失调性子宫出血相鉴别如有不规则出血、经间出血性交后出血或经血的突然增加或盆腔痛、经前腹痛,则提示可能有器质性疾病全血象及凝血功能检查亦十分重要,血小板的黏附功能聚集功能检查以发现是否为血小板无力症。罕见的还有子宫动静脉瘘须经子宫动脉造影诊断Wilansky(1989)对67例甲状腺功能正常的月经量多患者行TRH刺激试验。31例TSH基值为(2.4±0.24)MU/L者TRH刺激后TSH峰值为(11.5±1.0),随诊其中的16例月经量多持续存在另15例(22%)TSH基值为(5.9±0.76)MU/L者经TRH刺激后TsH峰值高达(47.5±5.9)MU/I,其中8例服甲状腺片后TSH值下降T4值上升,随诊1~3年月经正常结论是亚临床的原发性甲状腺功能减低可能是月经量多的病因之一。如有肥胖、应用非对抗雌激素或三苯氧胺、或多囊卵巢综合征则应注意除外子宫内膜癌。Fraser(1990)报道对316例月经量多的患者行宫腔镜腹腔镜检查结果49%的患者有器质性疾病以子宫肌瘤子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫肌腺症最为常见。
  女性朋友应在月经期间多喝红糖水,红糖具体活血化瘀的作用,并且放松心情,不需担心,但是如有血块增多等异常应及时到医院检查。但如果子宫内膜有感染的情况下,会有出血增多,血块增多、血块变大、腹痛等症状,需要到医院进行相关的检查,明确诊断,以便对症治疗。
  实验室检查:

  血常规检查激素水平检测、凝血功能、血小板的黏附功能与聚集功能检查测BT择时作内膜或血孕酮测定。

  其它辅助检查:

  宫腔镜、腹腔镜B型超声、子宫动脉造影检查。

  相关检查:

  > 孕酮

  正常值:

  尿:

  女:卵泡期:3.2μmol/24h (1mg/24h)

  黄体期:6.4~25.6μmol/24h (2~8mg/24h)

  血:

  男(成人): <3.2nmol/L (<1.0ng/ml)

  女:卵泡期: 0.6~1.9nmol/L (0.2~0.6ng/ml)

  黄体中峰期:0.96~11.2nmol/L (0.3~3.5mg/ml)

  排卵期后: 20.8~103.0nmol/L (6.5~32.2ng/ml)

  > 血小板

  正常值:显微镜计数法、血细胞自动计数仪:(100~300)×109/L (10万~30万/mm3)

  根据临床表现及以上相关检查、经前5~9天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血。