本文主題:结节专题 -- 结节的原因 结节的治疗方案

结节

 

  结节损在较斑疹,丘疹损害大且深,多向下侵入真皮深层,重者可达皮下组织。表面呈半圆形降起较光滑。炎症性结节表面发红,痛并有角痛,直径大小为0.5~5cm。晚期常有破溃,如晚期梅毒结节性皮损,皮肤结核结节均契溃结疤。结节的组织病理改变较深多在真皮深层,并可侵犯皮下脂肪层,故可伴脂膜类及血管类改变。鸸有皮真皮浅层病理改变轻微,此点斑疹、丘疹病理改变多在表皮及真皮浅层有所不同。结节根据其病因不同,可为限局性,发病不对称,数目少;也可为系统性,对称性发病,数目也较少或稀疏。结节性皮肤病一般急性全身症状较轻,起病缓,病程相对较长,如皮肤结核,梅毒、结节性红斑慢性迁延性。因此在临床上与斑疹、丘疹性皮肤疾病有所不同。结节分为炎症性及非炎症性两种。

  

  (一)病因:结节病的病因尚未明了,可能与下列多种因素有关:[7][1][7]

  1、遗传因素:

  结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认,白细胞组织相容性抗原(HLA)中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。美国Teistein报道,美国结节病病人中约10%有家族遗传史。而且单卵双胎患结节病的几率较双卵双胎高得多。

  2、环境与职业因素:

  日本报道,寒冷的北海道结节病的发病率高。美国东南部地区结节病的发病率高。有人报告,结节病易于在冬-春季节发病。金属铝、锆、铍,滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。

  3、感染因素:

  某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。但本病对激素治疗反应良好,说明感染在结节病的发病中并非持续存在,否则会造成感染的扩散。因此,目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。

  4、免疫学因素:

  Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关。在大多数病例,病变局部的辅助T细胞以Th1(CD4+)细胞为主;只有极少数病例以Th2(CD8+)细胞为主。有人认为,T淋巴细胞受体(TCR)的质或量的异常与结节病的发生有关。

  (二)发病机理:

  1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节:

  1) 暴露于未知抗原。

  2) 针对未知抗原的细胞免疫反应:包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。

  3) 免疫效应细胞聚集:这些聚集的细胞主要有两种来源:一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布;另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子,从而促发更多的非特异性炎症反应。

  2、结节病肉芽肿形成过程:多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。

  1) 某种抗原刺激了巨噬细胞,产生白细胞介素I,当再次接触抗原时,T淋巴细胞被激活,在白细胞介素II的协助下,使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子,引起巨噬细胞在病灶部位聚集。

  2) 继之,增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白,刺激纤维母细胞增生,使肉芽肿病变纤维化。

  应与下面的症状相鉴别诊断:

  1.剧痒的疣状结节  结节性痒疹是限局性神经皮炎的变型,临床上以伴有剧痒的疣状结节为主要特征。

  2.热结节:结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。这种结节一般是属于功能较高的结节,病人常有甲亢。热结节一般不会是癌性病变。

  3.冷结节 甲状腺腺瘤:多数为单发,生长缓慢,无症状。甲状腺扫描为“温结节”。若为毒性腺瘤表现为“热结节”。腺瘤也可发生出血、坏死液化呈“冷结节”。

  以结节为原发损害的疾病,其病变浸润多较深,多在真皮中下层,并波及皮下组织及脂肪层。且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪层。且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎。触诊损害较深而硬,常有发红触痛,多为半圆形较平的隆起,向上突较少,而向下浸润深。一般病程较长,起病较缓,且急性炎症性反应少,很少有全身高烧急性症状。这些特点可提供诊断思路。如寻常性狼疮,其初发损害为结核结节,由上皮样细胞浸润团块,其周淋巴细胞、Langhans细胞及干酪坏死组成。因有坏死破溃故愈后结疤。三期梅毒的皮肤树胶肿样结节,也表现为皮下肉芽肿性浸润,巨细胞、干酪坏死及淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞浸润,颇似结核结节。又结节性红斑,病理表现为间质性脂膜炎,及中小血管炎。结节性黄瘤为脂质代谢紊乱,组织细胞吞噬大量脂质颗粒,而形成泡沫细胞肉芽肿。并可见Touton巨细胞,及多核巨细胞,从结节性损害中我们常见到肉芽肿性浸润,且常伴多核性巨细胞。如结核分枝杆菌、麻风菌、梅毒螺旋体感染的晚期结节损害、异物性肉芽肿等。其次是常见血管炎引起的结节。其管壁及其周围也叶肉芽肿性浸润,再有就是结节性 脂膜炎和非炎症性寄生虫感染,代谢失常的结节损害。因此对结节性损在的疾病,组织病理的检查对诊断有重要的意义。

  1、养成良好的生活习惯,不抽烟。

  2、保持良好的心态,稳定的情绪,拥有健康的饮食习惯,平时多吃水果蔬菜等,提高自我免疫力。

  3、必须在重油烟处工作的人,尽量保护好自己,比如戴上口罩,定时出去呼吸一些新鲜空气,每年起码做一次检查等。

  4.远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

     

  1、特征性病理改变:边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。典型的表现:

  1) 中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞(多为CD4+),类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞;巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。

  2) 周围为淋巴细胞浸润(多为CD8+);无干酪样坏死。

  3) 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织,逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。

  4) 结节特点:与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内,或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁,互不融合。

  5) 病理经过:或者自行消散、或者导致纤维化。

  2、不典型的上皮样肉芽肿:

  如,结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。

  3、电镜观察

  1) 类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维,并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起,连接清晰。

  2) 巨细胞由多个单核细胞融合而成,细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质(苏曼氏小体)。

  3) 无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞,其胞浆内均含有丰富的溶菌酶,说明这三种细胞间具有非常密切的关系,但以上皮样细胞反应最强。

  4、病理表现的鉴别诊断:类上皮肉芽肿还可见于:

  1) 感染性肉芽肿:不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、组织胞浆菌、球孢子菌病、第三期梅毒、寄生虫感染等。

  2) 血管炎性肉芽肿:韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。

  3) 肿瘤性肉芽肿:何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有13.8%和7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿;3-7%的肿瘤病人在原发灶中可见肉芽肿病变,如精原细胞瘤等。

  4) 异物性肉芽肿、铍肺、铝、锆、慢性炎症反应性肉芽肿。

  5) 无菌性炎症反应:创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎(EAA)、隐源性机化性肺炎(COP)、寻常型间质性肺炎(UIP)、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、药物所致的炎症反应等。

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