本文主題:水泻伴低血钾专题 -- 水泻伴低血钾的原因 水泻伴低血钾的治疗方案

水泻伴低血钾

 

  胰性霍乱综合征:又称水泻伴低血钾胃液缺乏(WDHA)综合征或Verner-Morrison综合征。本征十分少见,多因血管活性肠肽瘤(VIPoma)、胰腺腺瘤或小细胞肺癌释放VIP引起。

 禁食或厌食  由于普通饮食和肠道营养饮食中都含有较多的钾(如上所述,多数细胞内的K+浓度是细胞外的30倍以上),肾脏又有较强的保钾能力,因此一般的饮食减少不容易发生低钾血症;但严重摄食不足,而静脉补液中又缺钾时则会发生,主要见于昏迷、手术后、消化道疾病等导致的不能进食或严重进食不足的患者。慢性消耗性疾病患者,肌肉组织少,整体储钾量少,进食不足,也容易发生低钾血症。心功能不全、肝硬化、血液病、肿瘤疾病等容易发生严重进食不足。

1、慢性高碳酸血症伴低钾血症

(1)原因   ①钾摄入减少;②钠泵功能减弱,肾脏保钾功能较差,在血K+浓度较低的情况下仍有一定程度的尿K+排出;应用利尿剂或机械通气后,排出增加;③肾功能代偿,Cl-排除增多,补充氯化钾时,必然伴随K+的排除增加,即肾脏保钾功能进一步减弱;④钾转移:呼吸衰竭初期,酸中毒导致细胞内外K+-Na+交换减弱,K+在细胞内的水平较低。一旦呼吸性酸中毒纠正,K+-Na+ 交换增强,将导致K+进入细胞内迅速增多;经肾小管和集合管的排除量也增多。故慢性高碳酸血症患者容易发生低钾血症。

(2)防治原则  对慢性呼吸衰竭患者,在血K+浓度低于正常,甚至在正常低限水平的情况下,应首先补充氯化钾;而机械通气量必须逐渐加大,使高碳酸血症逐渐改善,否则可能会导致严重低钾血症。血K+浓度在正常中等水平时,在机械通气的同时,补充氯化钾。血K+浓度非常低的情况下,应同时补充谷氨酸钾和氯化钾,提高补钾效率,在确保血K+浓度逐渐升高的情况下,增加通气量,使PaCO2缓慢下降,一旦出现血K+浓度不升、或下降的趋势,应迅速降低通气量,待血K+浓度升高后再增加通气量,避免出现“过度通气”和碱中毒。还应强调避免较多Cl-和Na+的摄入,避免高渗葡萄糖快速滴注。因为碱中毒和高渗葡萄糖加速K+转移,碱中毒和Cl-、Na+促进K+的转移和排泄。pH回升(可以正常或超过正常值)导致的严重低钾血症,必须迅速降低通气量,使pH恢复至接近治疗前的水平。2、低钾血症合并低钠血症

低钾血症合并低钠血症在临床上比较常见,急性者多为消化液的急性丢失,只要同时补充Na+和K+即可,如应用林格氏液或氯化钾加入生理盐水中静脉滴注。但慢性者的处理则比较困难。因为低钾血症或低钠血症皆导致钠泵活性的减弱,导致Na+向细胞内转移,而K+向细胞外转移,补充不当可能会导致离子转移和离子紊乱的进一步加重。因补液中K+的浓度常需严格控制,一般氯化钾的浓度不超过0.3%;而补液中的Na+则可允许较高的浓度,一般可用至3%,后者是前者的10倍,同时生理盐水又是常规使用的液体,其浓度为0.9%,也是一般情况下可以允许的氯化钾最高浓度的3倍,因此临床上经常存在补钠超过补钾的情况,血钠的升高使进入细胞内的Na+浓度也升高,激活钠泵,促进K+向细胞内转移和经过肾脏的进一步排泄,导致顽固性“低钾血症”。而低钾血症又反过来抑制钠泵的活性,进一步促进Na+向细胞内转移和经过肾脏的排泄,导致Na+浓度不能有效升高,故又可能合并“顽固性低钠血症”。如前所述,若Na+补充至正常水平,反而容易加重低钾血症的症状,因此低钾血症合并低钠血症,尤其是慢性患者,应以补充K+为主,随着K+的恢复,钠泵活性增强,细胞内Na+转移至细胞外,Na+浓度自然升高或恢复正常,同时伴随细胞内水肿的减退和细胞功能的恢复。在严重低钠血症的患者则需在有效补充K+的同时补充Na+。最后强调,该类患者常合并Mg2+的缺乏,也可能合并“隐匿性肾小管功能损害”,需注意尿电解质的检查和相应离子的补充。

3、低钾血症合并高钠血症  主要见于重症感染、创伤和其它危重病患者导致的应激反应,或同时合并应用糖皮质激素;也常见于脑出血、创伤或下丘脑-垂体疾病导致的内分泌紊乱。如上述,大部分激素的作用是保钠、排钾;而常用补液中氯化钠的含量较高、氯化钾的含量较低,因此容易出现低钾血症和高钠血症,也容易同时合并反应性高血糖。

     强调以预防为主,在治疗原发病和纠正诱发因素的同时,控制Na+的摄入和输入,增加K+的补充,避免碱中毒和血糖的下降速度过快,1~2 d复查一次电解质、血糖和肝肾功能。一旦出现低钾血症和高钠血症,应尽可能停止一切Na+的摄入和输入,包括胃肠道的摄入和碳酸氢钠的输入;继续增加K+的补充。该种情况的出现常常是病情危重的标志,应加强监护和治疗的力度。

(1)常用血化验指标 
        血清钾浓度下降,小于3.5 mmol/L,血pH在正常高限或大于7.45,Na+浓度在正常低限或低于135 mmol/L。(2)常用尿化验指标       尿钾浓度降低(肾小管功能损害或“隐匿性肾小管功能损害”除外),尿pH偏酸,尿钠排出量较多。