本文主題:直肠与肛门狭窄专题 -- 直肠与肛门狭窄的原因 直肠与肛门狭窄的治疗方案

直肠与肛门狭窄

 

  直肠与肛门狭窄是指肛门、肛管和直肠的腔径变细、变形或不同程度的肠梗阻,称为肛门与直肠狭窄。因狭窄部位各异,分肛门狭窄及直肠狭窄(多见齿状线上方2.5-5 cm或直肠壶腹部),狭窄部位常在10cm以内,与原发病变性质有关,狭窄上端扩张,狭窄处继发糜烂。溃疡、形成癫痕或被其他组织代替。本病一般指诊可提供重要资料,但上端病变较隐蔽,应做多方检查,才能作出正确的诊断。

  病因分类

  一、肛门狭窄

  肛门狭窄是发生在肛门和肛管的交界处皮肤黏膜之间肛膜蜕变不全的纤维带所致狭窄。狭窄可分为:部分狭窄和全部狭窄,且常合并畸形。

  (一)按肛门形状部位分类

  1、肛门放射状狭窄 即辐射状狭窄

  2、肛门半环状狭窄 占肛门全周一半状的狭窄。

  3、环状狭窄 占肛门全周,见纤维带,仅可用探针插人。

  4、肛门膜状闭锁 仅见肛门处凹陷,薄膜横过,即薄层皮肤之隔。

  5、肛门后天狭窄 病变形状同直肠狭窄分类。

  (二)按病因分类

  1、先天性肛门狭窄 肛门闭锁、狭窄,肛管狭窄、异位,先天性肛门失禁等。

  2、炎症 肛门周围脓肿、蜂窝织炎、肛门结核、放线菌病、肉芽肿性肠炎侵犯肛门、慢性溃疡性结肠炎、淋病、血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴痢疾、性病性淋巴肉芽肿等。

  3、损伤 肛门部分伤、烫伤、烧伤、腐蚀药、医源性外伤、贯通伤等。

  4、肛门与肛管困良、恶肿瘤致狭窄

  (1)良性肿瘤:肛门、肛管良性肿瘤,瘤细胞和间质的排列与正常组织相同,常有包膜,生长缓慢,切除后不易复发,较少恶变。多见幼儿。儿童或青少年,如血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、乳头状纤维瘤、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、炎性纤维瘤、子宫内膜异位、畸胎瘤、错构瘤、各种息肉病、神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经囊肿、神经节瘤、颗粒细胞瘤等。

  (2)恶性肿瘤:肛门、肛管癌占肛门直肠癌的1%-6%。发生在齿状线及其略上方称肛管癌;齿线下方称肛门周围癌。肛管癌较肛门周围癌多见,约7:1。前者女性多见,后者男性多见。60岁以上老人多见,中青年少见,儿童。幼儿更少见。以往认为肛瘘及癫痕组织易恶性变;近年来发现慢性肠炎、克罗恩病恶变机会更多,最近连同性恋者也有癌变报告。肛门、肛管最常见的恶性肿瘤有:鳞状细胞癌、基底细胞癌、一穴肛原癌、恶性黑色素瘤、腺癌、鼓液上皮样癌等。少见者如:类癌、鲍温病问(Bowen病)、肛周派杰病、恶性淋巴瘤。浆细胞瘤、淋巴样增生、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、转移性肿瘤、脊索瘤、疣瘤、网织细胞肉瘤、内皮瘤、弥漫性浸润癌、梗阻癌、穿孔癌、多原发癌等。

  5、痉挛 由于刺激引起继发性痉挛,如肛裂引起内括约肌痉挛;长期服泻药造成内括约肌痉挛等。

  二、直肠狭窄

  直肠狭窄是肠壁结缔组织增长,使直肠腔径缩小、变窄、引起进行性便秘用户便困难等,多见20—40岁中年人,男女发病为1:4。多发生在齿线上方2.5-5 cm处和直肠壶腹。

  (一)按形状和范围分类

  1、环形狭窄 直肠腔由周围向内缩小,成为环形,狭窄部分不超过2.5cm。

  2、管状狭窄 狭窄区较长在2cm以上,为管状。

  3、线状狭窄 肠腔一部分有摊痕缩紧,其他部分无异常改变。

  4、镰状狭窄 指直肠腔一小部分狭窄,呈半环形或瓣形,不波及肠腔全周。

  5、全周狭窄 是指狭窄面积大,累及直肠全周。

  (二)按病因分类

  1、先天性发育不良可致直肠狭窄

  2、炎性狭窄 如溃疡性直肠炎、卡他性直肠炎、肉芽肿性直炎等常造成直肠狭窄。痢疾、淋巴肉芽肿血吸虫感染、结核和淋病也可引起直肠狭窄。

  3、损伤

  (1)外伤:如枪弹伤、爆炸伤、烫伤、外伤疤后继发感染病程长者易形成癫痕致直肠狭窄,腐蚀药物等。

  (2)医源性外伤:术后如保留括约肌直肠切除术;直肠、乙状结肠行结核切除吻合术;直肠良性肿瘤结扎、切除,烧灼术,放射治疗损伤直肠等。

  4、直肠内和直肠外的良恶性肿瘤致直肠狭窄 详见肛门狭窄。

  机 理

  一、先天性肛门直肠畸形

  胚胎发育过程中,由原肠分化为前肠、中肠、后肠,在胚胎的三周末后肠的末端膨胀,这个膨胀的部分叫泄殖腔,其与腹侧的尿囊通连,在胚胎发育的五周末,位于泄殖腔与后肠间的鞍状中胚层组织长,形成尿直肠隔,这样将泄殖腔分为前后两部,前面为尿生殖窦,后半部为直肠,以后随着尿生殖隔的发育与泄殖腔膜合并形成会阴体。肛门直肠畸形大多数都是由于尿直肠隔发育异常所致,不能把尿生殖窦部与直肠肛门部完全分隔开,因而出现了各种类型的先天性肛门直肠畸形。

  二、炎症引起的肛门直肠狭窄

  (一)肛门和肛管内狭窄

  多呈放射形、半环形、环形癫痕、有的造成肛门畸形。瘢痕坚硬,有的有些弹性,使肛门和肛管不能完全扩大,瘢痕可累及皮肤、皮下组织和括约肌,内有大量纤维组织、多核白细胞和淋巴细胞浸润,这种病理改变在内括约肌下缘更明显。

  (二)直肠内感染

  炎症初期直肠壁黏膜充血、水肿、淋巴回流障碍,继而黏膜糜烂、溃疡、坏死,如变成慢性则浸润到直肠壁各层或肠外组织,可有纤维组织增生,肠壁增厚,进而纤维组织收缩,肠壁变硬,失去弹性,肠腔狭窄;直肠外感染是肠外淋巴管先有急性炎症,即充血、水肿继而侵人肌层、黏膜下层致部膜充血、水肿、淋巴回流障碍,进而黏膜糜烂,日久之后变成慢性浸润肌层淋巴组织,直肠各层均有纤维组织增生,肠壁增厚收,缩,成为狭窄。狭窄上方有粪便压迫肠壁扩张黏膜有溃疡;狭窄下方膜呈灰色、增厚、变硬无收缩力,常有乳头突起。

  三、肿瘤引起狭窄

  其机理为恶性肿瘤沿直肠周围浸润而造成的环状狭窄与继发性溃疡致瘢痕收缩而成的狭窄。其中以前者为主要原因。至于良性肿瘤如多数息肉病可引起机械性的腔径缩小。子宫肌瘤、膀航良性瘤及周围组织良性肿瘤等,均由肠外压迫所致狭窄。

  四、外伤性狭窄

  大多数发生于痔切除术或直肠脱垂修补术后,尤其是当直肠或膜去除过多后,或者是直肠腔内不同点处取下效膜多,又在切线上缘处的同一水平处最易形成狭窄。至于因放射治疗,痔注射治疗,异物刺激,食用腐蚀药物,外伤等引起的狭窄,其机理均为感染或溃疡致瘢痕挛缩而成。

  直肠狭窄:直肠损伤或发炎后,肠壁有结缔组织增生,使直肠腔缩小变窄称为直肠狭窄。指检时发现肛门括约肌松弛,向上可摸出狭窄,直肠壁变硬,无弹性,有时狭窄口大或呈镰状;可将手指伸至狭窄上方,区别其为环状或管状,炎性或癌肿性,但不可用力过猛,以免引起疼痛、流血或撕裂肠壁。通过窥镜检查,可见狭窄下方粘膜变厚,狭窄为镰状或环状,狭窄部有粪便或脓性分泌物溢出。同时还需酌情做钡剂或碘油灌肠X线检查,确定直肠狭窄部位和厚度,并且还要检查细菌、阿米巴和血吸虫,以明确病因。最好做活组织检查,排出癌肿,确定诊断。

  肛门或肛管窄小属于先天性肛门直肠狭窄的临床表现。其狭窄的部位多见于肛管或肛门口,范围短,呈环形,又称肛门膜状狭窄。

  肛管狭窄是指由于各种原因导致肛管变得狭窄.从而引起排便困难,大便变细,便时或便后肛门疼痛等一系列临床症状的疾病。

  肛门直肠痛疼是肛肠疾病发生的最常见的症状,由于解剖和生理学的关系,肛肠疾病的痛疼多发生于下腹部、会阴部,肛缘及直肠下段。一般症状较轻,少有体重下降,贫血、低蛋白血症等。

  肛门直肠畸形是较常见的消化道畸形,其种类繁多病理复杂,不仅肛门直肠本身发育缺陷,肛门周围肌肉―耻骨直肠肌、肛门外括约肌和内括约肌均有不同程度的改变,神经系统改变也是该畸形的重要改变之一,另外该畸形伴发其他器官畸形的发生率很高,有些病例为多发性畸形或严重危及病儿生命的畸形。

  一、病 史

  既往史在诊断上很重要,如女性患者,其夫有冶游和横痃史,则最大可能是梅毒性淋巴肉芽肿所引起的狭窄。一般炎性狭窄,常含有鲜血和黏液的脓性便。结核、血吸虫病、肠阿米巴病、尖锐湿疣、克罗恩病等都可以致回盲部梗阻症状及右下腹包块或腹水,肛门直肠狭窄。术后、外伤、烧伤、腐蚀药物所致伤、注射治疗病史等都可出现排便困难、便次多、疼痛、出血、脓性分泌物,日久之后,溃疡瘢痕挛缩造成肛门直肠狭窄。良性肿瘤出现慢性狭窄;而恶性肿瘤质坚硬,表面不光滑、常侵犯肠壁一部分或全部,生长快,狭窄也快,伴有恶臭脓血便。

  二、体格检查

  视诊肛门处常有粪便和分泌物,并常见变硬的瘢痕和浅裂口,指诊检查有时对诊断具有决定性意义,检查时动作轻柔切忌粗暴,以免引起肛门括约肌痉挛。肛管壁全周要了解女性直肠阴道瞩是否被波及,嘱患者作排便动作,观察肛门翻出情况、低位病变、肛门周围皮肤病损。这对及时发现狭窄的部位、范围、形状、质地、病因等均有诊断价值。因肛门肛管小,不能通过手指,有的可摸到坚硬的纤维带或环形狭窄。女性患者肛门或生殖器周围有象应病和肉芽肿,常提示梅毒性淋巴肉芽肿;有的结缔组织外痔、湿疣、各种瘘管常在梅毒性淋巴肉芽肿、结核、癌肿、溃疡性结肠炎可见;如瓣状或膜状狭窄常为先天性者;手术后狭窄常为环状和线状;直肠癌没有炎症引起的狭窄广泛;瓣状或膜状狭窄呈典型管状。直肠狭窄后期,多有消瘦、贫血、营养不良、恶病质等表现。肝脾肿大常提示患者有血吸虫病。腹部发现肿块、腹水多见结核和癌症。

  三、实验室检查

  (一)血

 血常规检查、出血和凝血时间、血沉、血浆蛋白和乏色曼试验。肛门直肠、结肠疾病,广泛脓肿血沉加快;肠炎、直肠炎、憩室炎、结核、血沉也可加快。癌胚抗原(CEA)测定,是癌致直肠肛门狭窄手术效果及复发监测指标。

  (二)粪常规和培养

  稀粪,直肠、结肠和肛门周围试子标本,应保持警惕37℃,在lh内检查;正常成形粪便可在24h内检查。有少量鲜血常由直肠、乙状结肠及降结肠而来。盲肠出血及胃肠道上部出血排出快时亦可出现鲜血,但胃肠道上部出血常表现黑便,胃、小肠和结肠少量出血则表现粪便内隐血。

  (三)粪便隐血检查

  是发现结肠直肠肿瘤和其他原因出血的简单方法。

  (四)弗锐(Fie)试验

  是检查腹股沟淋巴肉芽肿的方法。阳性表示感染过,不能表示病在活动期,但假阳性率高。

  (五)脱落细胞检查

  可鉴别良性或恶性肿瘤。并可鉴别直肠结肠癌和憩室炎。

  四、器械检查

  (一)运动传导检查

  1、阴部和会阴部神经末梢运动潜伏期潜伏期正常值是1.9ms。肛门失禁或尿失禁二者潜伏期都增加。

  2、脊髓运动潜伏期 正常脊髓潜伏期,外括约肌L是5.5ms,L是4.4 ms,耻骨直肠肌活动潜伏期人4.8ms而L是3.7ms。

  (二)超声检查

  直肠内超声照像比较准确,敏感性、特异性和预示价值都高。可确定直肠癌在肠壁浸润深度和分期,并能发现高位肿瘤和膀胱既侵犯及前列腺侵犯转移以及手术后局部复发,但不能清楚确定淋巴结侵犯和盆腔蔓延,区别炎症和癌困难。可引导取活组织检查。

  (三)直肠镜检查

  可见黏膜颜色、充血、水肿、有无糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、狭窄及异物。在齿状线附近可检查内痔、肛乳头、肛窦及肛瘘内口。

  (四)乙状结肠镜检查

  是一种简单易开展的方法,70%以上直肠和结肠癌可用此镜直接看到;在常规乙状结肠镜发现腺瘤及其他病变高达39%,腺瘤中15%有恶性改变。并可经过乙状结肠镜治疗直肠结肠内的疾病,提高诊断准确率。

  (五)纤维结肠镜检查

  可直接检查直肠、各部结肠、盲肠、回盲瓣和回肠末段。亦可做活组织检查,癌细胞检查。息肉切除和烧灼,有利早期诊断结肠疾病。

  (六)以线检查

  胸部X线检查确定有无肺结核和肿瘤转移,腹部确定有无结肠狭窄和梗阻。钡灌肠检查可见大肠,特别是直肠肛门狭窄及粘膜排列形状,有无破坏、息肉和肿瘤。

  (七)CT扫描检查

  是检查肛管、直肠癌灵敏方法。可发现骶前、盆侧壁、盆腔器官和淋巴结的癌侵犯。确定癌的大小,肠壁内、直肠周围脂肪,子宫和肌肉扩展。术前和术后扫描可帮助制定手术、放疗的治疗方案。

  (八)MRI检查

  可做直肠癌手术前检查和手术后复发检查,测定放射治疗后残留癌的范围。另外尚可诊断直肠和肛门狭窄及其病变程度。

  1.注意肛门、直肠意外损伤,保持大便通畅,养成良好的排便习惯。

  2.积极治疗肛管、直肠各种炎症及其他病变,保护肛管皮肤避免大范围损伤。

  3.注射方法治疗痔疮、肛管直肠脱垂应严格掌握适应症及操作规程,对肛管术后的伤口换药要细心,防止粘连引起狭窄。

  一、病 史

  既往史在诊断上很重要,如女性患者,其夫有冶游和横痃史,则最大可能是梅毒性淋巴肉芽肿所引起的狭窄。一般炎性狭窄,常含有鲜血和黏液的脓性便。结核、血吸虫病、肠阿米巴病、尖锐湿疣、克罗恩病等都可以致回盲部梗阻症状及右下腹包块或腹水,肛门直肠狭窄。术后、外伤、烧伤、腐蚀药物所致伤、注射治疗病史等都可出现排便困难、便次多、疼痛、出血、脓性分泌物,日久之后,溃疡瘢痕挛缩造成肛门直肠狭窄。良性肿瘤出现慢性狭窄;而恶性肿瘤质坚硬,表面不光滑、常侵犯肠壁一部分或全部,生长快,狭窄也快,伴有恶臭脓血便。

  二、体格检查

  视诊肛门处常有粪便和分泌物,并常见变硬的瘢痕和浅裂口,指诊检查有时对诊断具有决定性意义,检查时动作轻柔切忌粗暴,以免引起肛门括约肌痉挛。肛管壁全周要了解女性直肠阴道瞩是否被波及,嘱患者作排便动作,观察肛门翻出情况、低位病变、肛门周围皮肤病损。这对及时发现狭窄的部位、范围、形状、质地、病因等均有诊断价值。因肛门肛管小,不能通过手指,有的可摸到坚硬的纤维带或环形狭窄。女性患者肛门或生殖器周围有象应病和肉芽肿,常提示梅毒性淋巴肉芽肿;有的结缔组织外痔、湿疣、各种瘘管常在梅毒性淋巴肉芽肿、结核、癌肿、溃疡性结肠炎可见;如瓣状或膜状狭窄常为先天性者;手术后狭窄常为环状和线状;直肠癌没有炎症引起的狭窄广泛;瓣状或膜状狭窄呈典型管状。直肠狭窄后期,多有消瘦、贫血、营养不良、恶病质等表现。肝脾肿大常提示患者有血吸虫病。腹部发现肿块、腹水多见结核和癌症。

  三、实验室检查

  (一)血

 血常规检查、出血和凝血时间、血沉、血浆蛋白和乏色曼试验。肛门直肠、结肠疾病,广泛脓肿血沉加快;肠炎、直肠炎、憩室炎、结核、血沉也可加快。癌胚抗原(CEA)测定,是癌致直肠肛门狭窄手术效果及复发监测指标。

  (二)粪常规和培养

  稀粪,直肠、结肠和肛门周围试子标本,应保持警惕37℃,在lh内检查;正常成形粪便可在24h内检查。有少量鲜血常由直肠、乙状结肠及降结肠而来。盲肠出血及胃肠道上部出血排出快时亦可出现鲜血,但胃肠道上部出血常表现黑便,胃、小肠和结肠少量出血则表现粪便内隐血。

  (三)粪便隐血检查

  是发现结肠直肠肿瘤和其他原因出血的简单方法。

  (四)弗锐(Fie)试验

  是检查腹股沟淋巴肉芽肿的方法。阳性表示感染过,不能表示病在活动期,但假阳性率高。

  (五)脱落细胞检查

  可鉴别良性或恶性肿瘤。并可鉴别直肠结肠癌和憩室炎。

  四、器械检查

  (一)运动传导检查

  1、阴部和会阴部神经末梢运动潜伏期潜伏期正常值是1.9ms。肛门失禁或尿失禁二者潜伏期都增加。

  2、脊髓运动潜伏期 正常脊髓潜伏期,外括约肌L是5.5ms,L是4.4 ms,耻骨直肠肌活动潜伏期人4.8ms而L是3.7ms。

  (二)超声检查

  直肠内超声照像比较准确,敏感性、特异性和预示价值都高。可确定直肠癌在肠壁浸润深度和分期,并能发现高位肿瘤和膀胱既侵犯及前列腺侵犯转移以及手术后局部复发,但不能清楚确定淋巴结侵犯和盆腔蔓延,区别炎症和癌困难。可引导取活组织检查。

  (三)直肠镜检查

  可见黏膜颜色、充血、水肿、有无糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、狭窄及异物。在齿状线附近可检查内痔、肛乳头、肛窦及肛瘘内口。

  (四)乙状结肠镜检查

  是一种简单易开展的方法,70%以上直肠和结肠癌可用此镜直接看到;在常规乙状结肠镜发现腺瘤及其他病变高达39%,腺瘤中15%有恶性改变。并可经过乙状结肠镜治疗直肠结肠内的疾病,提高诊断准确率。

  (五)纤维结肠镜检查

  可直接检查直肠、各部结肠、盲肠、回盲瓣和回肠末段。亦可做活组织检查,癌细胞检查。息肉切除和烧灼,有利早期诊断结肠疾病。

  (六)以线检查

  胸部X线检查确定有无肺结核和肿瘤转移,腹部确定有无结肠狭窄和梗阻。钡灌肠检查可见大肠,特别是直肠肛门狭窄及粘膜排列形状,有无破坏、息肉和肿瘤。

  (七)CT扫描检查

  是检查肛管、直肠癌灵敏方法。可发现骶前、盆侧壁、盆腔器官和淋巴结的癌侵犯。确定癌的大小,肠壁内、直肠周围脂肪,子宫和肌肉扩展。术前和术后扫描可帮助制定手术、放疗的治疗方案。

  (八)MRI检查

  可做直肠癌手术前检查和手术后复发检查,测定放射治疗后残留癌的范围。另外尚可诊断直肠和肛门狭窄及其病变程度。