本文主題:传导阻滞专题 -- 传导阻滞的原因 传导阻滞的治疗方案

传导阻滞

  当心脏的某一部分对激动不能正常传导时称之为心脏传导阻滞。心脏传导阻滞发生机理就在于心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长,也可两者均延长。病理性延长的不应期,受多种因素的影响,在心脏本身的因素中主要是心率的影响。

  心脏的某一部分对激动不能正常传导。心脏传导阻滞发生机理就在于心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长,也可两者均延长。病理性延长的不应期,受多种因素的影响,在心脏本身的因素中主要是心率的影响。心肌的不应期随心动周期的变化而变化。当心动周期缩短时,不应期相应的缩短,心动周期延长时随之延长。在心外因素中主要是指神经及体液两大因素,当交感神经兴奋时不应期缩短。
  心脏传导阻滞需要做出如下鉴别:

  (1)右束支传导阻滞,指房室束下传的激动不能传入右束支,仅从左束支下传,仍先使室间隔左侧中1/3部分激动,在左心室壁除极将完毕时,激动才通过室间隔传向右心室。

  (2)左束支传导阻滞,指从房室束传导的激动不能传入左束支,仅沿右束支下传,然后缓慢地通过室间隔激动左侧室间隔和左心室,使间隔激动与正常方向相反。

  (3)左前分支传导阻滞,是指激动传入左束支时不能传入左前分支,仅沿左后分支下传,然后一方面右心室,一方面左心室下壁和心尖部同时激动。

  (4)左后分支传导阻滞,是指左束支后分支传导阻滞后,激动首先从左前分支向上,使左心室前侧壁除极,然后通过蒲金野氏纤维吻合支转向左下传到后分支区域,使左心室下壁除极。

  (5)间隔支传导阻滞,亦称前向传导迟缓。指心室激动时,左前分支激动的除极方向,指向左前上方而左后分支正相反。故室间隔激动的初始向量决定于间隔支向右前下的除极向量。阻断间隔支后,初始向量为指向左前方。以后冲动通过吻合支或心肌传导到间隔支的分布区域,使室间隔中部和左心室前壁进行除极。

  (6)双侧束支传导阻滞,是指左、右束支主干部传导发生障碍引起的室内传导阻滞。

  (7)三支传导阻滞,是指右束支、左前及左后分支三者都出现传导障碍。

  心脏传导阻滞按其阻滞的程度可分为三度:即一度传导阻滞、二度传导阻滞、三度传导阻滞。一、二度传导阻滞合称为不完全性传导阻滞。一度是指仅有传导时间延长,但激动均能通过阻滞部位;个别激动被阻滞,使激动不能全部通过阻滞部位为二度;连续两个以上的激动被阻滞,称为高度传导阻滞;若只有个别激动通过阻滞部位,称为几乎完全性传导阻滞。若所有的激动都不能下传则称为三度传导阻滞,又称为完全性传导阻滞。
  心脏传导阻滞的治疗方法原则上取决于房室阻滞发生的原因(病因是否能消除)、病程(急性还是慢性)、阻滞的程度(完全性还是不完全性)及伴随症状。

  (1)病因治疗:

  若有明确的病因,应积极治疗原因。如洋地黄过量、急性心肌梗死、病毒性心肌炎感染、及中毒者。急性房室阻滞的病因常为急性下壁心肌梗死、急性心肌炎、或其他心脏外因素如药物影响电解质紊乱等。多数情况下传导系统的损伤是可恢复的因。此对无明显血流动力学障碍的一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞可不必处理,仅处理原发病即可。二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞应根据阻滞的部位及心室率多少而采取不同的措施。

  (2)对症治疗:

  1.异丙肾上腺素:房室传导阻滞心室率低于40次/min应给予异丙肾上腺素静滴0.5~2mg,加入10%葡萄糖500ml中持续静滴,使心室率维持在40~60次/min。

  2.激素:急性心肌梗死风湿性或其他原因的心肌炎心脏直视手术后的高度或完全性房室传导阻滞应用肾上腺皮质激素效果良好。一般用泼尼松(强的松)或地塞米松皮质激素有助于消除传导组织的炎症,或应用和缺血或损伤引起的炎性反应外,对传导功能有直接促进作用。

  3.阿托品:口服0.3mg3次/d或0.5~2.0mg加入500ml溶液中静滴,可提高房室传导阻滞的心率。适用于阻滞位于房室结的病人或应用山莨菪碱。

  4.氨茶碱:能提高高位起搏点心率及改善心脏传导,剂量100mg,口服3~4次/d。

  5.碱性药物:(碳酸氢钠或乳酸钠)有改善心肌细胞应激性,促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用,尤其适用于高血钾或酸中毒。

  6.促进心肌细胞代谢的药物,如强极化液二磷酸果糖(16-二磷酸果糖)。

  (3)人工心脏起搏器:

  1.临时起搏:

  A.心室率慢有血流动力学变化的二三度房室传导阻滞尤其是房室束分支以下阻滞;

  B.急性心肌梗死急性心肌炎;

  C.心脏手术或施行麻醉冠脉造影等。

  2.慢性二度Ⅱ型房室传导阻滞持续高度或三度房室传导阻滞伴有头晕乏力等,心脑供血不足症状活动量受限或有阿-斯综合征发作者,均可安装永久性起搏器。

  3.选优方案:二磷酸果糖(16-二磷酸果糖)(5~10g 2次/d静滴)+山莨菪碱(654-2)(10~30mg)+强极化液+起搏器(必要时)。
  心脏传导阻滞按其阻滞的程度可分为三度:即一度传导阻滞、二度传导阻滞、三度传导阻滞。一、二度传导阻滞合称为不完全性传导阻滞。一度是指仅有传导时间延长,但激动均能通过阻滞部位;个别激动被阻滞,使激动不能全部通过阻滞部位为二度;连续两个以上的激动被阻滞,称为高度传导阻滞;若只有个别激动通过阻滞部位,称为几乎完全性传导阻滞。若所有的激动都不能下传则称为三度传导阻滞,又称为完全性传导阻滞。