本文主題:吞咽困难专题 -- 吞咽困难的原因 吞咽困难的治疗方案

吞咽困难

  吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。

  (一)发病原因

  1.口咽部疾病 口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

  2.食管疾病 食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。其中食管癌是重要病因。

  3.神经肌肉疾病 延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。

  4.全身性疾病 狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。

  (二)发病机制

  吞咽是一种复杂的反射性动作,是口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作,将进食的流质或食团排进胃内。吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配,Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要。吞咽困难可分为机械性与运动性两类。

  1.机械性吞咽困难 机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难,以食管腔狭窄为主。正常食管壁具有弹性,管腔直径可扩张4cm以上,各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难,这类吞咽困难在临床上常见,例如食管受到化学性灼伤后,因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难;食管癌时可因癌肿浸润,堵塞食管腔而致食管狭窄,表现为进行性吞咽困难。

  2.运动性吞咽困难 运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难,包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调,最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹(球麻痹)、食管吞咽肌麻痹等。

  吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。

  1.食管癌 食管癌多见于40岁以上的男性患者,其典型症状是进行性吞咽困难,多数患者可明确指出梗阻部位在胸骨后,可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流,常为黏液血性或混杂隔餐或隔天食物,食物不能通过贲门部时,呕吐物不呈酸性;X线吞钡可见食管局部黏膜增粗或中断,呈不规则狭窄,有时见小龛影;食管脱落细胞学检查对早期诊断有重要意义,食管镜或胃镜结合活组织检查可确定食管癌的诊断。

  2.食管贲门失弛缓症 因食管蠕动波减弱或消失、LES失弛缓,使食物不能正常通过贲门。吞咽困难多呈间歇性发作,病程较长,食管下段(即狭窄上方)扩张明显,食管反流常见,反流量较大,不含血性黏液,尤其在夜间平卧可因呛咳而惊醒,甚至导致吸入性肺炎。患者常无显著进行性消瘦症状,X线吞钡检查可见贲门梗阻呈梭形或漏斗状,边缘光滑,吸入亚硝酸异戊酯后贲门暂可舒张,可使钡剂通过;食管测压仅见非蠕动性小收缩波;食管镜或胃镜见食管下段黏膜基本正常,食管腔内无新生物,有时内镜不能通过狭窄部,黏膜活检无癌细胞。

  3.胃-食管反流病 因食管下端括约肌功能失常,抗胃食管反流屏障功能丧失,而引起胃、十二指肠内容物经常反流入食管,最终导致食管黏膜慢性炎症,甚至形成溃疡。主要表现为胸骨后灼热感或疼痛,伴吞咽困难,多由酸性、过冷、过热食物诱发的食管痉挛引起。在后期常并发良性食管狭窄,行食管下段LES压力测定、食管内24小时pH监测、Bilitee-2000胆汁监测仪测定胆红素吸收值,对酸、碱反流的诊断有帮助。病变显著者,在食管镜或胃镜检查时,可见黏膜呈炎症、糜烂或溃疡表现。反流早期或病变轻者,糜烂或溃疡可不明显。

  4.食管良性狭窄 狭窄多由腐蚀性因素、食管手术后、损伤、反流性食管炎引起。瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长,可进行性加重,常伴有反食。X线吞钡检查可见管腔狭窄,但边缘整齐,无钡影残缺征象,食管镜或胃镜检查可确诊。

  5.弥漫性食管痉挛 多继发于反流性食管炎、腐蚀性食管炎等疾病,常易与心绞痛相混淆,而原发性弥漫性食管痉挛的病因不明,可见于任何年龄而无食管炎基础。主要症状是吞咽困难与吞咽疼痛,多由情绪激动等精神因素而诱发。吞咽疼痛可位于前胸,甚至放射至前臂,含化硝酸甘油也常能缓解疼痛。

  6.其他 食管旁性膈裂孔疝、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等,如压迫了食管均会导致吞咽困难。但根据症状、体征、X线、CT、MRI等辅助检查可分别作出诊断,这些病变在食管吞钡检查时,均可见到食管腔受压的改变。

  (一)治疗

  引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病,其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病(如重症缺铁性贫血者可有较重的吞咽困难)。

  1.口咽部疾病 咽喉部结核或肿瘤(包括恶性肉芽肿)、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍,多数经五官科治疗后,吞咽梗阻感能得到改善或解除。

  2.食管疾病 治疗原则一般是积极治疗各种食管的原发病,在此基础上进行适当的对症支持治疗。

  (1)反流性食管炎:可应用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃肠动力剂及胃黏膜保护剂(铋制剂、铝碳酸镁、复方三硅酸镁或硫糖铝等),也可选用法莫替丁等H2受体拮抗药或奥美拉唑等质子泵抑制剂。应用胃黏膜保护剂及抑酸药物的目的是减少酸或碱性物质向食管内反流。

  (2)贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症:为了使平滑肌松弛,可口服硝酸异山梨酯(消心痛)等钙通道阻滞药或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱(解痉灵)20mg;如药物治疗效果不满意时,可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来,已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓,其疗效有待追踪。

  (3)食管癌:如果患者已失去了手术时机,为了提高其生活质量或延长其生命,可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗,也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位,以获得暂时的缓解效果,有利于流质或半流质饮食通过狭窄部。

  3.其他疾病 严重贫血导致的吞咽困难应积极纠正贫血,贫血改善后,吞咽困难即可消除;重症肌无力导致的吞咽困难,在采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治疗后,症状可得到缓解或消除,如吞咽困难改善不明显,可考虑加用泼尼松(强地松)或地塞米松等免疫抑制药治疗。

  (二)预后

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  1.饮水试验 患者取坐位,将听诊器放置于患者剑突与左肋弓之间,嘱饮水一口,正常人在8~10s后可听到喷射性杂音,如有食管梗阻或运动障碍,则听不到声音或延迟出现,梗阻严重者甚至可将水呕出。此方法简单易行,可作为初步鉴别食管有无梗阻的方法。

  2.食管滴酸试验 对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助。患者取坐位,导入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm处,先滴注生理盐水,每分钟10~12ml,15min后,再以同样速度滴注0.1N盐酸,食管炎或溃疡患者一般在15min内出现胸骨后烧灼样疼痛或不适,再换用生理盐水滴注,疼痛逐渐缓解。

  3.食管24小时pH监测 食管腔内行24小时pH监测,对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。

  4.进行有关免疫学及肿瘤标志物的检查。

  1.X线检查 X线胸部平片可了解纵隔有无占位性病变压迫食管及食管有无异物等;食管X线钡餐检查可观察钡剂有无滞留,以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性。必要时采用气钡双重造影了解食管黏膜皱襞改变。

  2.内镜及活组织检查 可直接观察到食管病变,如食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或息肉、癌肿等;可观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓等。胃镜下行活组织病理检查,对鉴别食管溃疡、良性肿瘤与食管癌有重要意义。

  3.食管测压 食管测压可判断食管运动功能状态,一般采用导管侧孔低压灌水测压法。正常食管下括约肌(LES)基础压力在12~20mmHg,LES压力/胃内压>1.0,如压力≤10mmHg、LES压力/胃内压<0.8,提示胃食管反流。但人们发现胃食管反流者与正常人LES压值多有重叠,后多改用导管抽出法测压,取呼气末期LES压值为准。食管贲门失弛缓症患者测压仅见非蠕动性小收缩波,吞咽动作后无明显蠕动收缩波;而食管痉挛患者可测出强的食管收缩波,LES弛缓功能良好。

颌骨癌 胃食管反流病 颧骨骨折 硬皮病 吞咽困难 水肿 食管外压和牵拉 食管损伤 食管肉瘤 食管囊肿 食管失弛缓症 食管裂孔疝 食管穿孔 食管结核 全身性念珠菌病 血管神经性水肿 贲门失弛缓症 念珠菌病 老年人胃食管反流病 老年人食管裂孔疝 化脓性食管炎 老年人腔隙性脑梗死 畸形性吞咽困难 上腔静脉综合征 柯萨奇病毒感染 肝性脊髓病 Barrett食管 咽肌痉挛 颞下颌关节强直 喉阻塞 先天性食管闭锁 咽后脓肿 慢性扁桃体炎 牙龈癌 口腔单纯性疱疹 骨囊肿 食管憩室 多发性肌炎 亚急性甲状腺炎 干燥综合征 线粒体脑肌病 食管异物 帕金森病 类天疱疮 白喉 迟发性运动障碍 肝豆状核变性 反流性食管炎 乳头状囊腺瘤 流行性乙型脑炎 咽后壁憩室 食管梅毒 食管癌 贲门癌 气管肿瘤 烧伤 甲状腺癌 老年人重症肌无力 翼下颌间隙感染 舌下间隙感染 甲状舌骨囊肿与瘘 小儿食管异物 小儿食管化学性烧伤 口腔颌面部软组织损伤 咽部机械性创伤 急性舌扁桃体炎 扁桃体周围脓肿 小儿史-约综合征 史-约综合征 小儿阿托品类中毒 非性病性梅毒 颈部血管瘤 食管内异物 胡桃夹食管 纵隔间叶源性肿瘤及其他肿瘤 小儿脑干胶质瘤 器械性食管损伤 硬肿症 嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征 咽部神经鞘膜瘤 急性单纯性咽炎 食管重复畸形 原发性系统性淀粉样变 药物性食管炎 食管壁内憩室 咽喉烧伤及化学伤 异物性食管穿孔 咽部乳头状瘤 食管中段憩室 小儿纵隔压迫综合征 环咽肌失弛缓症 膈上食管憩室 肉瘤 小儿亚急性甲状腺炎 小儿血管网状细胞瘤 食管腐蚀性灼伤 喉部创伤 胸内甲状腺肿 食管念珠菌感染 多发性肌炎和皮肌炎伴发的精神障碍 原发性甲状腺恶性淋巴瘤 慢性自身免疫性甲状腺炎 腔隙性脑梗死 脑梗死 流行性甲型脑炎 老年人运动神经元病 萎缩侧索硬化 硬皮病食管 噎膈 先天性食管狭窄 吞入异物 食管黏膜损伤 食管白斑 咽喉部外伤 运动神经元病 皮肌炎 恶性淋巴瘤 Shy-Drager综合征 放射性甲状腺炎 原发性食管恶性淋巴瘤 缺铁性吞咽困难 食管化学性烧伤 食管管型 弥漫性食管痉挛 骨折 脑动脉瘤 重症肌无力 梅毒 肝血管瘤 颈椎病 小儿周期性正常血钾性麻痹 脑干胶质瘤 脓肿 成人硬肿症 咽旁脓肿

      可导致营养障碍,营养障碍,可由于一种或多种营养物质不足,过多、或比例不当而产生,还可以兼有能量的过多或不足。饮食情况食欲不振 、体重减轻 、 甚至恶心 、睡眠障碍等等 常常是提示有营养状况障碍的产生的可能。以及造成吞咽困难的原发病导致的并发症的可能,所以也要结合原发疾病来进行具体的分析。

  本病暂无有效预防措施,早发现、早诊断、早治疗是本病预防和治疗的关键。一旦发病,应积极治疗,预防并发症的发生。

1宜吃流质性的食物; 2宜吃富含优质蛋白质的食物; 3宜吃富含维生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
稀饭 稀饭主要含有碳水化合物,容易被肠道粘膜的吸收,有利于患者营养的补充。 根据食用量来决定食用多少。
牛奶 牛奶富含有优质蛋白质营养物质和多种矿物质元素,促进肠道营养物质的吸收,增强人体免疫力,促进患者的恢复。 每天300-500毫升为宜。热饮为佳
柠檬 柠檬富含多种维生素,具有清热解毒去火抗菌消炎等作用,对患者可以起到预防感染,增强免疫力的作用。 每天泡水喝300-500毫升为宜。

1忌吃生硬的食物;如花生,麻花; 2忌吃刺激性的食物;如白酒、辣椒; 3忌吃富含油脂的食物;如肥肉、猪油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
麻花 麻花是属于比较硬的食物,容易加重吞咽困难患者的吞咽,不利于患者身体的恢复。 宜吃容易消化吸收的食物。
白酒 白酒的刺激性比较大,容易导致喉咙水肿疼痛,加重吞咽困难,不利于患者的恢复。 宜吃清淡没有刺激的食物。
猪油 猪油含有的油脂量比较多,容易滋养细菌,导致炎症感染,不利于患者的恢复。 宜吃低脂的食物。