本文主題:萎缩侧索硬化专题 -- 萎缩侧索硬化的原因 萎缩侧索硬化的治疗方案

萎缩侧索硬化

  肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)在早先时期与运动神经元疾病具有完全等同的含义,特指先有下运动神经元损害,之后又有上运动神经元损害的一个独立的疾病。但后来发现还有另外两种变异情况,即病程中始终只累及上运动神经元或下运动神经元,前者称为原发性侧索硬化,后者称为脊髓性肌萎缩。到目前为止有些文献仍沿用运动神经元病来专指肌萎缩侧索硬化。

  

  散发性ALS病因至今未明,家族性ALS多为常染色体显性遗传。


  肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)在早先时期与运动神经元疾病具有完全等同的含义,特指先有下运动神经元损害,之后又有上运动神经元损害的一个独立的疾病。但后来发现还有另外两种变异情况,即病程中始终只累及上运动神经元或下运动神经元,前者称为原发性侧索硬化,后者称为脊髓性肌萎缩。到目前为止有些文献仍沿用运动神经元病来专指肌萎缩侧索硬化。

  

  ALS的鉴别诊断比较复杂,根据Belsh和Schiffman的统计,本病早期有27%被误诊为其他疾病,在爱尔兰的国家ALS登记处有10%的病例为误诊。

  中晚期的ALS诊断并不困难,但在疾病早期需与以下疾病进行鉴别。

  1.颈椎病脊髓 脊髓型颈椎病可以表现为手肌无力和萎缩伴双下肢痉挛,而且颈椎病和ALS均好发于中年以上的人群,两者容易混淆。由于颈椎病引起的压迫性脊髓损害很少超过 C4,因而舌肌和胸锁乳突肌肌电图检查发现失神经现象强烈提示ALS。超过一个神经根分布区的广泛性肌束颤动也支持ALS的诊断。颈椎病性脊髓病时MRI 可显示脊髓受压,但出现这种影像学改变并不能排除ALS。一方面有些患者虽然影像学有颈髓受压的证据,但并不一定导致出现脊髓损害的症状和体征,另一方面,颈椎病可与ALS同时存在。

  2.包涵体肌炎(IBM) 是继颈椎病性脊髓病后最容易与ALS混淆的疾病,Brannagan(1999)复习20例IBM,其中半数早期误诊为ALS或周围神经病。两者的共同症状为手肌或四肢远端肌萎缩,腱反射消失,无感觉障碍和感觉异常(IBM合并周围神经病除外)。

  IBM患者指屈肌无力通常较为明显,而在ALS到晚期其他手肌明显受累时才有指屈肌无力,且第1骨间肌多无萎缩。IBM常有明显的股四头肌萎缩伴上楼费力和起立困难,但无束颤和上运动神经元损害体征。IBM患者的肌肉活检可见镶边空泡和炎症浸润可资与ALS鉴别。

  3.多灶性运动神经病 是一种周围神经病。因其有明显的肌无力和肌萎缩伴肌束颤动,而腱反射正常或亢进,容易与ALS或SMA混淆。神经电生理检查发现运动传导阻滞、运动神经活检发现脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持多灶性运动神经病。磁共振光谱有皮质乙酰天门冬氨酸缺失及运动皮质磁刺激发现中枢运动传导障碍提示ALS。

  4.Kennedy-Alter-Song综合征 与ALS的共同点是两者均有下运动神经元受损的症状和体征。Kennedy-Alter-Song综合征还有以下特点可资与ALS鉴别:①X连锁遗传方式;②姿位性震颤伴乳房肿大;③无上运动神经元的症状和体征;④近端肌无力为主,面部肌肉和吞咽肌容易受累、撅嘴动作可诱发下巴颤搐 (twitching);⑤有时伴有皮肤感觉异常和感觉缺失;⑥腓肠神经感觉电位活动丧失;⑦基因分析有三核苷酸(CAG)重复增多。

  5.氨基己糖苷酶缺乏症 又称GM2神经节苷脂累积病或Tay-Sach disease。因有上下运动神经元损害的体征易与ALS混淆。不同之处为前者多为儿童或青少年起病,进展缓慢,有小脑体征,有些患者可伴抑郁性精神病和痴呆。

  6.良性肌束颤动 病因未明。其特点为广泛束颤不伴肌无力、肌萎缩和腱反射异常。正常人在疲劳、寒冷、焦虑、剧烈运动及抽烟和喝咖啡时容易出现。EMG有自发性电活动,但无运动单位的形状改变。在少数情况下束颤可为ALS的首发症状,应引起注意。肌束颤动高度提示运动神经元核周病变,除多灶性运动神经病和淀粉周围神经病外,其他周围神经病罕见。肌病患者出现束颤时应警惕合并周围神经病的可能。

  7.平山病 又称单肢脊髓性肌萎缩(monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢远端肌萎缩。特点为20岁左右起病,临床表现为肌萎缩、肌无力、肌束颤动和痉挛。症状进展1年左右停止,MRI可正常或见脊髓萎缩。一些患者早期表现为平山病,以后发展为ALS。

  8.重症肌无力 咽喉部位受累者须与以延髓麻痹为首发症状的ALS鉴别,前者有典型的肌无力和病态疲劳,休息后好转。新斯的明试验阳性,肌电图正常,重频刺激试验阳性。有些ALS患者应用新斯的明后肌无力症状也有一定程度的改善,应注意与重症肌无力鉴别。

  9.脊髓灰质炎后综合征(postpolio syndrome) 是指瘫痪型脊髓灰质炎患者在患病20~25年后出现缓慢进展的肌无力和肌萎缩,多见于肌萎缩后遗症最严重的部位,偶尔累及其他未受累肌群。进展缓慢、无上运动神经元的体征以及几乎不累及生命可资与ALS鉴别。

  10.甲状腺功能亢进合并ALS症状群 国外已有近20个病例报告。甲状腺功能亢进患者可合并单纯下运动神经元、单纯上运动神经元体征和上下运动神经元损害的体征,其中84%的患者抗甲状腺治疗后ALS症状群获得改善。甲亢患者出现这些可逆性ALS症状群的确切机制尚不清楚,但可以肯定是神经系统受累,而非甲状腺肌病。

  11. 副肿瘤性ALS 尽管有许多研究显示ALS患者的肿瘤发病率与正常人相比并不增加,但一些合并肿瘤的ALS患者在肿瘤切除之后,ALS的症状和体征可以完全消失。表明二者在病理发生机制方面有一定联系。淋巴瘤与ALS的关系似乎更为密切,尽管淋巴瘤合并单纯下运动神经元损害时可能与运动性周围神经病有关,但国外学者报告 61例ALS合并淋巴瘤,其中半数以上合并上运动神经元体征,而在尸检病例中,又有半数以上可见皮质脊髓束受累。少数(不到10%)患者免疫抑制治疗后 ALS的症状可缓解。

  12.中枢神经的多系统变性 临床上典型的ALS症状群可合并痴呆、帕金森症状群及小脑体征等,被称为ALS叠加综合征,此时应与多系统萎缩、CJD、Alzheimer病、Huntington舞蹈病和Machado-Joseph病等鉴别。

  13.其他脊髓病 亚急性联合变性、人类T淋巴细胞白血病病毒相关性脊髓病(HAM)、Lyme病、梅毒和多发性硬化有时也可引起类ALS症状群。

  14.中毒性周围神经病 铅、汞、有机磷和有机氯杀虫剂等引起的中毒性周围神经病有时可出现类似于ALS的临床表现,应注意鉴别。


       长期以来ALS缺乏有效的治疗措施。1995年力鲁唑(力如太)作为ALS的标准治疗药物上市后,经过大量的临床验证发现该药可延长ALS患者处于疾病轻、中度状态和存活的时间,推迟ALS发生呼吸困难的时间,但不能使已经出现的运动障碍获得改善。该药主要是通过抑制突触前谷氨酸的释放,阻滞兴奋性氨基酸受体,抑制神经末梢和神经细胞体上的电压依赖性钠通道而发挥作用。用药方法为50mg,2次/d,口服,疗程为1~1.5年。该药耐受性好,常见副反应有恶心、乏力和谷丙转氨酶升高。

  ALS的对症治疗对改善患者的生存质量具有重要意义。物理治疗可延缓肌萎缩的进展,预防关节挛缩。吞咽功能障碍时应及时插胃管或行胃造瘘手术,保证营养供应,避免呛咳导致的吸入性肺炎。发生呼吸困难时应行气管切开,机械通气。对劳累性呼吸困难的患者可给间歇性正压辅助呼吸,此种辅助呼吸器材体积小,操作方便,可随身携带,患者容易接受。对有痛性痉挛或严重痉挛状态的患者可给卡马西平0.1,3次/d或巴氯芬,初始剂量为5mg,3次/d,以后每3天增加5mg,有效剂量范围为30~75mg,最大剂量可达100~120mg。

 

  1.血液检查 血常规、血清免疫学及血生化检查,有助于鉴别诊断。

  2.脑脊液检查 CSF压力正常,细胞数正常或略增高,蛋白轻度增高,患者脑脊液和血清中抗神经元抗体可增加。

  3.神经肌肉电生理检查 表现为广泛的神经源性损害。

  急性神经源性损害(失神经后2~3周)的特征为纤颤电位、正锐波、束颤电位和巨大电位,慢性失神经伴有再生时,表现为肌肉轻收缩时运动单位动作电位时限增宽、波幅明显升高及多相波百分比上升,肌肉大力收缩时可见运动单位脱失现象。

  4.磁刺激运动诱发电位 可测定中枢运动传导时间,对确定皮质脊髓束的损害具有重要价值。

  5.肌肉活检 有助于鉴别神经源性肌萎缩。


      本病属于染色体疾病,也可以同时并发ALS -痴呆、ALS-相关性额叶痴呆、进行性脊髓性肌萎缩、多系统萎缩和lewy小体病。病理检查发现这些疾病同样含有泛素阳性包涵体和透明团块包涵体,只是损伤了不同的解剖部位而出现各种各样的临床组合。故应根据病理学检查进行区分。

  萎缩侧索硬化的确切发病机制至今尚未清楚。近年的研究主要集中在铜锌超氧歧化酶基因突变学说、兴奋性氨基酸毒性学说、自身免疫学说和神经营养因子学说。故目前尚无有效的预防方法。早期发现、早期诊断、早期有效的对症处理,加强临床医疗护理,是改善患者生存质量的重要内容。

1.宜吃滋养型、补血的食物; 2.宜吃温补性的食物; 3.宜吃高蛋白食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
驴皮阿胶 驴皮阿胶营养丰富,具有很强的食疗价格,能够促进病变组织增加血供,有利于组织恢复。 每天25-50g
花生 补血佳品,特别是花生红衣,其次还具有不饱和脂肪酸以及高植物蛋白。对神经的修复提供了必要的原材料。 100g左右为宜
羊肉 羊肉性温热,对于组织的损伤具有重要的修复作用,且含蛋白质高。 200-300g一周1-2次

1.忌吃寒凉性的食物; 2.忌吃辛辣刺激性食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
西瓜 西瓜性味寒凉,造成体质朝向寒性体质发展,不利于组织修复。 尽量避免。
辣椒 味辛辣、刺激。 尽量减少或者避免食用