本文主題:开放性手外伤专题 -- 开放性手外伤的原因 开放性手外伤的治疗方案

开放性手外伤

  手与外界的接触最多也最频繁,从而易受伤。骨科急诊病人中,手外伤约占就诊人数的四分之一,而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。手部损伤的防治是外科领域的重要课题。特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理,对这类损伤,必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能再早期进行修复,也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

  本病是由于外伤性因素引起,致伤因素多种多样,如物体砸伤,刀伤,玻璃割伤,机器砸伤和炮炸伤等等都可以引起开放性手外伤。主要表现为伤口处出血,合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍,另外有个最主要的问题是外伤导致的感染,直接暴力所致的开放损伤。

  手与外界的接触最多也最频繁,从而易受伤。骨科急诊病人中,手外伤约占就诊人数的四分之一,而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。手部损伤的防治是外科领域的重要课题。特别必须强调对复杂的急诊手外伤的早期处理,对这类损伤,必须持积极态度。如果早期处理正确常可避免再做二期手术。如果损伤严重不能再早期进行修复,也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

  本病有明确的外伤病史,且从患者的症状及表现可以明确诊断,无需鉴别诊断。但应注意开放性手外伤是否有合并其它损伤,如骨折和神经损伤等。骨折体征: 
(1)畸形:骨折段移位可使患肢外形发生改变,主要表现为短缩、成角或旋转 。 (2)异常活动:正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。
(3)骨擦音​或骨擦感:骨折后,两骨折端相互摩擦时,可产生骨摈音或骨擦感。 X线检查:可见骨折线。

  初期外科处理

  初期外科处理是处理手外伤的主要环节,也是今后再次处理的基础。其处理原则是:早期彻底清创,防止伤口感染;尽量修复损伤的组织,最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛,注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

  (一)麻醉 手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤,可用指神经阻滞麻醉;伤口累及手掌、手背或多指损伤,可作腕部神经阻滞;较大的伤口,最好在臂丛麻醉下进行。

  (二)清创 清创的目的是清除伤口内的污物及异物,去除失去活力的组织,使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预防感染,具体方法同总论创伤章。但强调:

  1.要认真做好伤口清洗,虽方法简单,却实为预防伤口感染的重要步骤,应十分认真进行。

  2.应遵循清创术的原理,由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富,清创时要尽可能保留有血供的组织,少切除皮缘。

  3.在有计划清创的同时,全面、系统检查损伤组织,估计损伤程度及范围,必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环,以便制定全面的手术计划。

  (三)处理损伤的组织 平时手外伤,只要条件许可,应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚,继发变性轻微,不仅手术操作容易,而且效果好,功能恢复快。处理顺序是:

  图1 克氏针交叉固定法

  1.骨、关节的处理。与一般的清创原则一样,尽量保留骨碎片,仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定(图1)。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。

  2.修复肌腱、神经。

  3.一侧指动脉或指总动脉损伤,对手指循环影响不大,可不修复。两侧指动脉全断,常造成手指供血不足,则需修复。

  (四)闭合伤口 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口,才能保护外露的深部组织,阻止细菌入侵,防止感染。手的循环丰富,抗感染能力强,手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时,但也不是固定不变的,可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减,闭合伤口有以下几种方法:

  1.直接缝合 皮肤没有缺损或缺损很少,可直接缝合,但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口,要作局部“Z”形皮瓣转移,避免疤痕挛缩。

  2.游离植皮 皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床,骨质、肌腱没有裸露,可进行游离植皮,骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖,再行植皮,一般以中厚皮片为好,指腹、手掌也可用全厚皮片。

  3.皮瓣覆盖 骨质、肌腱有较大裸露,常需皮瓣覆盖。

  (1)局部皮瓣 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣(图2)、鱼际皮瓣(图3)等,手背用局部任意皮瓣,拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。     

  (2)邻指皮瓣(图4)是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣,常用于覆盖指端或指腹的缺损。

  ①游离植皮   ②指背皮瓣转移至指端掌侧后

  图4 邻指皮瓣

  (3)远位皮瓣 大面积裸露则需大面积的远位皮瓣,常用的有臂交叉皮瓣,腹部皮瓣和髂腰皮瓣等(图5)。由于显微外科的迅速发展,近十年来不断设计出各种游离皮瓣,为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣,隐动脉皮瓣,上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等,可根据具体情况选用。

  (1)腹部皮瓣             (2)臂交叉皮瓣

  图5 远位皮瓣

  (五)包扎固定:手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤,术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。

  本病根据患处的症状表现可以做出诊断,主要表现为伤口处出血,合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍,另外有个最主要的问题是外伤导致的感染。无需采用其它辅助检查的方法。只有在怀疑患者合并其它损伤,如骨折和神经受损时才需进行其它检查方法以帮助诊断,可采用的检查方法有X线检查、患肢功能检查等。

  手外伤的患者可发生手部出血,严重者可以表现为大出血而影响血液循环,导致患肢肿胀。术后不注意早期锻炼的患者,可能并发肌腱与关节粘连,从而造成功能障碍,严重者可造成关节僵硬和创伤性关节炎。另外,开放性手外伤最常见的并发症则是感染,其主要原因包括:机械绞伤、挤压伤致组织挫灭严重,失活组织辩别不清,清创不彻底等。

  本病是由于外伤性因素引起,故注意生产生活安全是预防本病的关键,在社会生产活动中,通过人、机、物料、环境、方法的和谐运作,使生产过程中潜在的各种事故风险和伤害因素始终处于有效控制状态,切实保护劳动者的生命安全和身体健康。另外要注意严格执行术前术后的各项护理措施,重视心理护理,密切观察病情变化做好止痛护理的及功能锻炼,指导病人调养,防止关节僵硬的发生。

1宜吃消肿止痛、止血的食物; 2宜吃抗菌消炎的食物; 3宜吃促进伤口愈合的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
荔枝 荔枝是具有消肿、止痛、止血作用的食物,对开放性损伤的患者具有一定的缓解疼痛症状的作用。 每天100-300克为宜。
柠檬 柠檬富含有大量的维生素C,犹如天然的抗生素,具有抗菌消炎,对患者具有预防感染的作用,有利于患者的恢复。 每天泡水300-500毫升为宜。
芦荟 芦荟素A、创伤激素和聚糖肽甘露具有促进伤口愈合复原的作用,有消炎杀菌、吸热消肿、软化皮肤、保持细胞活力的功能,凝胶多糖与愈伤酸联合还具有愈合创伤活性。 每天100-200克为宜。

1忌吃不容易消化的食物;如年糕、粽子、米粑; 2忌吃富含油脂的食物;如猪油、肥肉、牛油; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生蒜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
米粑 米粑是属于比较难消化的食物,容易导致肠道蠕动减慢,腹部胀满,营养物质的吸收减少,不利于患者的恢复。 宜吃清淡容易消化的食物。
猪油 猪油是含有大量的油脂的食物,容易滋养细菌,导致炎症感染,不利于患者的恢复。 宜吃低脂的食物。
生蒜 生蒜是属于刺激性的食物,容易刺激伤口部位,导致充血,肿胀,影响伤口的恢复。 宜吃清淡的食物。