本文主題:胃底静脉曲张专题 -- 胃底静脉曲张的原因 胃底静脉曲张的治疗方案

胃底静脉曲张

  食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧枝循环。其最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外,特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。

  食管胃底静脉曲张的最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外,特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。研究显示:肝硬化患者近50%会出现胃食管静脉曲张,其出现与肝病的严重度相关。Child A级患者只有40%有静脉曲张,Child C级患者则为85%。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血,16%的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张。

  食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧枝循环。其最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外,特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。

  上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道的出血,胃空肠吻合术后上段空肠的出血也属该范围。上消化道出血是最常见的胃肠急症,病死率高。

  食管胃底静脉曲张的治疗主要是预防出血。非选择性β阻断剂可以预防超过半数有中等或大的静脉曲张患者的出血。因此,推荐肝硬化患者在诊断后接受内镜筛检静脉曲张。筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者,应该2-3年复查一次EGD,有小的静脉曲张的患者,应该1-2年复查EGD。出现失代偿的肝硬化,应该每年复查EGD。

  EGD价格较贵且常需要镇静。对于因为其它原因(如高血压)已在服用非选择性β受体阻断剂的肝硬化患者可以避免进行。对于因为其它原因已在服用选择性β受体阻断剂(如美多心安、阿替洛尔)的患者,需要换为非选择性β受体阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)。可以替换EGD的一种方法是食管胶囊内镜。最近进行的两个初步研究(pilot study)显示胶囊内镜是一种安全、耐受良好的诊断食管静脉曲张的方法,虽然其敏感性尚有待确定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的话,胶囊内镜在将来筛查食管静脉曲张方面可能起重要作用。

  β阻断剂预防应该用于出血风险高的、小的静脉曲张患者,也就是说,晚期(进展期)肝病并且在静脉曲张上有红色征的患者。其它有小的静脉曲张的患者可以接受β阻断剂以预防静脉曲张生长,虽然其长期益处还不完全确定。对于那些选择不应用β阻断剂的患者,专家建议应该每2年复查内镜,如果出现失代偿则每年复查。就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗。

  非选择性β阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)通过降低心输出量(β1效应),更重要的是,通过产生内脏血管收缩(β2效应)进而减少门脉血流量来降低门脉压力。选择性β阻断剂(阿替洛尔、美托洛尔)效果较差,用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择。已发表的绝大部分研究中,β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25%。不过,因为HVPG的测量并不是都可以进行的,且心率的降低并不与HVPG降低关联,因此非选择性β阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg,2/日。纳多洛尔则通常为40mg,1/日。因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发,因此预防性治疗应该无限期持续下去。对哮喘、胰岛素依赖性糖尿病(伴有低血糖发作)和外周血管病的患者,不宜使用β阻断剂。β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短。

  对有高危静脉曲张(大的静脉曲张伴或不伴红色征)的患者中就内镜下静脉曲张结扎(ELV)与β阻断剂的比较研究结果发现:EVL首次静脉曲张出血发生率小,而死亡率无区别。但是EVL组不良事件更严重,包括结扎引起的食管溃疡出血和套管引起的食管穿孔。非选择性β阻断剂与单硝酸异山梨酯(ISMN)联合具有协同降低门脉压力作用。不过,最近的两个大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果,且在联合治疗组观察到更多的副作用。因此,在没有有效性的更多证据前,目前不推荐β阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗。

  对非选择性β阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血的研究发现,两组间在出血或死亡率方面没有区别,虽然单独EVL组静脉曲张复发更常见,但EVL+普萘洛尔组中副作用更多。所以目前不推荐联合应用。

  肝静脉压力梯度(HVPG)对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、门脉高压的非曲张静脉并发症的出现和死亡有预测价值。但由于HVPG的测量是一项有创性的操作,且由于技术及设备的限制,在国内并没有广泛开展,而且也难以普及性测量。但我们建议对于高危的患者(中、重度胃食管静脉曲张、有出血史的患者)应行HVPG检测,利于患者的治疗及预后判断。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10-12mmHg。

  静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜(EGD)检查。其分类有两种,一种是根据截断直径定量大小:小静脉曲张指不于5mm,大静脉曲张则指那些超过5mm者。第二种分类是分为3种:小、中或大。主要是通过半定量形态学判定(小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉,中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔1/3的扭曲静脉,大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉)。

  肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。如果胃肠道明显出血(呕血与黑便),其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张,也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变,血容量迅速减少,回心血量也减少,心排血量减少,血压下降,脉压缩小,心率加快,体内各器官组织灌注不足、缺氧,导致功能和形态上的损伤,病情更加复杂。

  大量失血使脑血流量减少,患者出现烦躁不安,淡漠或意识丧失。当脑血流量减少到50%时,这些现象就很明显,随后也可出现肝性脑病。

  无静脉曲张的肝硬化患者每年以8%的速度出现静脉曲张,开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG>10mmHg。静脉曲张小的患者每年以8%的速度发展成大的静脉曲张。失代偿期肝硬化(Child B/C)、酒精性肝硬化和最初内镜检查时有红色征阳性(定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、扩张小静脉)是与静脉曲张从小到大进展相关的主要因素。静脉曲张出血每年发生率5%-15%,出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小,有大的静脉曲张的患者首次出血(每年15%)风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿(Child B/C)和内镜下红色条纹征。HVPG>20mmHg的患者(曲张静脉出血24小时内测量)被认定为早期再出血(入院第一周复发出血)或不能控制出血(83%对29%)的危险最高且1年死亡率较高(64%对20%)。未治疗的患者约60%会迟发性再出血,大部分于本次出血后1-2年内。

1、宜吃细软食物为主; 2、宜吃富含维生素多的食物; 3、宜吃富含蛋白质的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
火龙果 保护胃黏膜,含有的植物性白蛋白,这种有活性的白蛋白会自动与人体内的重金属离子结合,通过排泄系统排出体外,从而起解毒的作用。此外,白蛋白对胃壁还有保护作用。 在吃火龙果时,可以用小刀刮下内层的紫色果皮——他们可以生吃,也可以凉拌或者像霸王花一样放入汤里。
西兰花 能给人补充一定量的硒和维生素C,同时也能供给丰富的胡萝卜素 如果烹调,尽量选择短时间加热的方法,断生之后马上盛出,保持蔬菜的脆嫩感。这种口感与抗癌物质的最高效状态是一致的。
紫米 紫米中的膳食纤维含量十分丰富。膳食纤维能够降低血液中胆固醇的含量,有助预防冠状动脉硬化引起的心脏病。有滋阴补肾、健脾开胃、补中益气、活血化淤等功效。 泡好的紫米和红豆放入锅里,加足量的水,大火煮开后,改小火慢炖。

1、忌吃刺激性的食物 2、忌吃酸性食物及酸性水果 3、忌吃容易产气性的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
菠萝 酸性水果,有胃寒、寒咳、虚咳者,不宜生食。 避免食用。
酸梨 溃疡和胃酸过多的人不宜吃酸梨 避免食用
芥末 芥末具有强烈的刺激性,有胃炎或消化道溃疡的人忌食。 应忌吃为好。