本文主題:胎粪吸入综合征专题 -- 胎粪吸入综合征的原因 胎粪吸入综合征的治疗方案

胎粪吸入综合征

       胎粪吸入综合征(MAS)是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水,发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状,生后出现以呼吸窘迫为主,同时伴有其他脏器损伤的一组综合征,多见于足月儿和过期产儿。

      1.胎粪的排出和吸人

  胎儿在宫内或分娩过程中出现缺氧,其肠系膜血管痉挛,使肠蠕动增加和肛门括约肌松弛而排出胎粪。同时缺氧使胎儿出现喘息性呼吸,将混有胎粪的羊水吸入气管和肺内,生后初始的呼吸更进一步加重胎粪的阻塞作用。

  2.不均匀气道通气

  MAS患儿初期肺组织形态学的主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。

  3.化学性炎症

  多发生在生后24~48小时,胎粪(主要是其中的胆盐)可刺激局部支气管和肺泡上皮引起化学性炎症,导致弥散和通气功能障碍,从而加重低氧血症和高碳酸血症。

  4.肺动脉高压

  即新生儿持续肺动脉高压(PPHN)。重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生(长期低氧血症),使肺血管阻力增高,右心压力增加,使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管,在心脏水平发生右向左分流,进一步加重低氧血症和混合性酸中毒,形成恶性循环。

  此外,重症病例由于低氧血症和混合性酸中毒,多合并脑、心、肾等其他脏器损害。

       胎粪吸入综合征(MAS)是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水,发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状,生后出现以呼吸窘迫为主,同时伴有其他脏器损伤的一组综合征,多见于足月儿和过期产儿。

  1.新生儿呼吸窘迫综合征 早产儿多发,因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。起病快、进行性呼吸困难、发绀、吸气性三凹征、呼气性呻吟,X线胸片两肺透亮度普遍下降,支气管充气征。

  2.羊水吸入性肺炎 单纯羊水吸入较易吸收,症状轻、并发症少。

  (一)治疗

  1.清除气道胎粪 分娩时,在胎儿胸部尚未娩出时即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎粪。如果气道吸引有大量胎粪存在,应反复吸引,或给予持续留置气道插管,以备反复吸引和机械通气治疗。如果胎儿娩出时已经处于呼吸抑制状态,应立即考虑给予气道插管。气道插管下吸引一般采用生理盐水清洗和吸引。反复气道吸引可能降低MAS临床危重程度,但是经反复吸引的MAS发展为依赖呼吸机治疗的情况仍比较普遍。由于胎粪污染羊水可以被吞咽,因此在胎儿出生后趋稳定时,可以经胃管吸引,以防止胃内容物反流,再吸入肺内。

  2.氧疗 对于有呼吸困难者可以吸氧,并可以给予持续气道正压通气(CPAP),3~7cmH2O,以保持扩张中小气道,改善通气和灌流。如果吸入100%氧时,动脉氧分压仍然低于50mmHg,应给予气道插管和机械通气。

  3.常规机械通气(CMV) CMV应用原则为适当加快通气频率,降低PEEP,保持分钟通气量足够,避免过大潮气量通气。因此可以采用的参数为,通气模式采用定容或定压A/C或SIMV,供气时间<0.5s,通气频率40~60次/min,PEEP在2~3cmH2O,潮气量在6ml/kg,每分通气量为240~360ml/kg,PIP 20~25cmH2O。如果出现呼吸机对抗现象,可以先采用触发敏感度调节,获得相对合适的实际通气频率,如50~60次/min,尽量控制少用或不用镇静药和肌松剂。对抗可能造成颅内血压和血流的剧烈波动,但抑制自主呼吸会降低气道内纤毛黏液系统借助咳嗽运动将气道内容物排出。如果自主呼吸比较强烈,有烦躁不安,也可以用SIMV PSV或PSV模式通气,可以降低平均气道压(MAP),从而减少肺泡压力差剧烈变化导致的气胸。呼气时间宜适当延长,以避免内源性PEEP形成带来肺泡破裂和气漏。

  4.高频通气(HFOV) HFOV是目前治疗MAS普遍采用的通气方式,其优点为持续扩张气道,增加肺泡通气量,有助于改善通气-灌流比例。对于足月新生儿HFOV的参数一般采用10Hz (600次/min),振荡幅度一般在30~40cmH2O,达到肉眼可视小儿胸廓振动,通过调节PEEP使MAP较CMV时高2~3cmH2O,一般在15~25cmH2O。HFOV进行1~2h后,会使深部气道和肺泡内的吸入物逐渐排出,氧合状况会有所改善,二氧化碳排出效率提高。

  5.肺表面活性物质 由于胎粪可以抑制肺表面活性物质功能,同时窒息缺氧也导致肺泡Ⅱ型上皮细胞合成分泌表面活性物质障碍。因此外源性表面活性物质治疗成为一种可以选择的方法。

  一般用表面活性物质治疗后3h,氧和指数(OI=FiO2×MAP×100/PaO2)由给药前的平均36下降到24,给药后12~24h FiO2由1.0下降到0.73,提示肺表面活性物质治疗MAS后短期内可以显著提高气血交换及氧合水平,改善通气效率。临床研究采用多剂量表面活性物质可以显著改善低氧血症。Findlay等应用牛肺肺表面活性物质制剂(survanta)随机对照治疗40例MAS得到显著临床效果。在给药组20例中,作者采用气道插管侧孔连续注入技术,将每千克体重150mg肺表面活性物质制剂(survanta)在20min内给入,同时保持机械通气不停。给药后使a/A比值由0.09升高到0.30以上,OI由24下降到10以下,多数患儿需在随后的6~12h内再给予1~2剂(首剂的半量),方可使疗效稳定。此种治疗使得机械通气时间和住院天数的减少,以及对氧疗依赖程度较低。

  6.吸入一氧化氮(NO) 由于窒息导致的持续肺血管痉挛,可以发展成持续肺动脉高压症,表现为机械通气依赖>60%氧供,动脉导管和卵圆孔出现右向左分流,三尖瓣反流等,可以经床旁彩超测定出。应用带吸入NO供气装置的呼吸机(如西门子300型),可将NO气体以低流量接入供气回路。如NO钢瓶供气浓度为1×10-3。(1000ppm,1ppm=1/1000000体积),目标浓度为10ppm,可获得应用电化学或光化学技术的NO/NO2浓度测定仪,从三通接口连续抽样,测定出实际进入患儿肺部的NO浓度。常用的起始浓度为10~20ppm,在有效时逐渐下调为5~10ppm,治疗时间为1~3天。治疗有效者,可以在吸入NO后数分钟至数小时内,动脉氧分压提高10mmHg,吸入氧气浓度下降10%~20%,同时可以经彩超检查发现右向左分流转变为双向分流或左向右分流,提示肺动脉压开始下降。

  7.体外膜肺(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO) 为生命支持技术中挽救肺功能丧失的主要手段。系采用颈外静脉引流出血液,经膜氧和器完成气血交换、加温、抗凝等步骤后,再将含氧血经颈总动脉输回体内,供应全身脏器。此时肺处于休息和修复状态。在数天至数周后,如果肺得到修复,可以恢复功能活动,则将体外循环关闭,使体内肺循环重新工作。MAS是新生儿中进行ECMO治疗的主要对象,约占40%~50%。目前由于HFOV和吸入NO治疗的开展,新生儿中依赖ECMO治疗的病人数显著下降到以往的20%左右。由于存在结扎颈总动脉导致脑血供减少,以及抗凝控制上的困难,产生微血栓,有脑栓塞的危险;加上人力和消耗品费用上的巨大开支,因此对此技术的应用,存在局限性。中国尚未见新生儿常规开展此项技术。


  1.血象 感染性血象。

  2.血气检查 pH下降,PaO2降低、PaCO2升高,表现为低氧血症和高碳酸血症,可以有严重混合性酸中毒。若颞动脉或右桡动脉血PaO2高于股动脉血PaO2 1.9kPa(15mmHg)以上,即表明动脉导管处有右向左分流。

  胸部X线片对诊断MAS有重要意义,吸入的胎粪一般在生后4h后到达肺泡,胸部X线才能出现特殊的表现。约85% MAS患儿X线征象在生后48h最为明显,但约70% MAS患儿胸部X线表现可与临床表现不相一致。根据胸部X线表现将MAS分为:

  1).轻度 肺纹理增粗,轻度肺气肿,膈肌轻度下降,心影正常,说明吸入较稀的胎粪。

  2).中度 肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块,云絮状阴影或有节段性肺不张,伴轻度透亮的囊状气肿,心影偏小。

  3).重度 除上述中度表现外,伴有间质气肿,纵隔积气或气胸等气漏现象。

  随梗阻程度不同而并发肺不张、肺气肿、纵隔气肿和气胸。缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血。病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。

  1.气漏和气胸 由于胎粪阻塞小气道导致气陷,使肺泡破裂,变成肺大疱,如果胸膜脏层破裂,可以出现气胸。如果气体沿肺泡间质小血管鞘漏出,可以造成纵隔气肿和心包积气。治疗上可以采用胸腔闭式引流治疗气胸,同时使用肌松剂等抑制患儿过强烈的自主呼吸活动。

  2.持续肺动脉高压 一般采用吸入一氧化氮治疗,可参见持续肺动脉高压。

  3.颅内出血和肺出血 缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血。

  4.肺部并发症 病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。

       重点在于积极防治胎儿窒息缺氧;胎粪污染羊水时,强调肩娩出前,后清理呼吸道,吸净口,鼻,咽部的胎粪;如胎粪黏稠,婴儿不哭,须力争在呼吸建立之前立即气管插管和吸引;严禁注射尼可刹米,洛贝林等呼吸兴奋剂。

1.母亲宜吃含有蛋白质高的食物; 2.母亲宜吃叶酸含量高的食物; 3.母亲宜吃具有消炎作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
羊奶 不上火,适合母亲在怀孕的时候食用,分娩以后孩子的主食最好是选择母乳或者配方奶。 最宜母乳喂养,按需给予。
马奶 适合孕妇在怀孕的时候多食,没有上火的作用,适合母体在孕期多食。 200-500毫升。
蒲公英 具有一定的消炎作用,母亲在怀孕的时候经常食用,有降低吸入性肺炎发生的几率。 100g清炒食用。

1.母体在孕期的时候忌吃辛辣刺激性的食物; 2.母体在孕期忌吃油腻的食物; 3.母体在孕期忌吃发物的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
扇贝 属于发物性的食物,可增加机体感染链球菌以及葡萄球菌的风险,也增加了胎儿在怀孕末期获得呼吸窘迫的发生风险。 3-5个清蒸食用。
墨鱼 属于发物性的食物,燥性比较大,不适合母亲在怀孕的时候的食用。 母亲在孕期宜吃新鲜的淡水鱼肉。
山椒 具有辛辣刺激性,对母体本身是一种刺激,同时可诱发胎毒在胎儿体内的蓄积。 宜吃太空椒。