本文主題:分裂情感性障碍专题 -- 分裂情感性障碍的原因 分裂情感性障碍的治疗方案

分裂情感性障碍

  分裂情感性障碍又称分裂情感性精神病(schizo-affective psychosis),是指一组分裂性症状和情感性症状同时存在又同样突出的精神障碍。分裂症状为幻觉、妄想及思维障碍等阳性精神病性症状,情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状。

       (一)发病原因

  1.遗传因素 一级亲属的对照研究资料(Maier和Krause,1989)表明,本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间,而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性。推测分裂情感性精神病是两种遗传性疾病,精神分裂症和双相情感性精神病两种基因的联合。但这一假设与临床特点不符合,如病人具有精神分裂症基因外,还具有双相情感性精神病的基因,则分裂情感性精神病的预后将较以上两种精神病更差,因第二个致病基因对预后起不良影响。另一假设为延续性模式(continuity model),该假设认为:单相、双相、分裂情感性精神病和精神分裂症是一个从黄色→绿色→蓝绿色→蓝色的连续。双相为黄色疾病,精神分裂症为蓝色疾病,分裂情感性精神病为绿色疾病。这一假说本身有很多未解决的疑点,要论证基因型是延续模式,尚需做大量流行学人口调查或一级亲属的调查(Samuel G.Siris,Michael R.Lavin,1995)。

  分裂情感性先证者的家族调查,有报道情感障碍的患病率高于一般人口,多支持与情感性精神障碍的关系。但亦有研究发现亲属中患精神分裂症的风险较大,支持本症可能是精神分裂症的变异。有的作者根据本病先证者家族调查资料,发现情感性精神障碍和精神分裂症的发生率均高,而没有发现本病家族中分裂情感性的发生率有增高,认为支持本病遗传上的异质性(Tsuang MT,1991)。

  2.发病诱因 Kasanin最早提出,本病在发病前有应激或巨大生活事件。Brickington(1980)报道10/32的分裂躁狂性精神病发病前有应激:分娩,手术,头部外伤或重要人际关系问题。Tsuang(1986)报道分裂情感性精神病发病前有较多促发因素,为60%,而精神分裂症为11%,躁狂症为27%,抑郁症为39%。Marners等(1990)发现分裂情感性精神病和情感性障碍在发病前的生活事件各占51%,而精神分裂症为24%。此外,有报道酒精能增加精神病性情感症候群的发病危险度。

  3.神经内分泌研究 由于在诊断标准和分类上的分歧,影响本病研究工作的开展。

  对分裂情感性障碍的神经内分泌研究,结果有分歧。如地塞米松抑制试验(DST)的脱抑制率在分裂情感性抑郁型较低,与精神分裂症和正常对照相接近,不同于重症抑郁的高脱抑制率。同样对甲状腺素的反应(TSH)以及催乳素(Prolactin)在注射甲状腺素释放激素(TRH)的反应,分裂情感性精神病人的反应与精神分裂症和正常对照相似,并不迟钝,与重症抑郁病人的反应不同。

  但部分分裂情感性病人,其内分泌反应和内源性抑郁病人相似,这些病人的康复较其他分裂情感性精神病人更完全。

  对分裂情感性躁狂型病人的研究较少,但发现至少有一项研究,DST和TRH试验的结果与情感性精神障碍较接近。另有一个研究,在尿内3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇(MHPG)的排出率接近双相情感障碍而不是精神分裂症。

  (二)发病机制

  有关本病的发病机制,有作者(Samuel Siris,Michael Lavin,1995)提出可以参考精神分裂症的素质模式。少数病人遗传负荷、生物学基础极为显著者,不论在任何环境中均能发病,出现精神分裂症的认知和感知障碍。遗传素质处于中间状态者,只有在一系列环境中生物、心理-社会因素的冲击下发病。遗传素质负荷极为微小者,在应激影响下不易出现精神分裂症的症状。

  研究资料表明,本病在遗传学上介于精神分裂症和双相情感障碍之间。有学者推测,分裂情感性精神病是两种遗传性疾病,即精神分裂症和双相情感性精神病两种基因的联合。

  研究发现,发病前应激或巨大生活事件对本病的促发因素为60%,均高于精神分裂症、躁狂症和抑郁症(11%、27%和39%)。此外,有报道酒精能增加精神病性情感症候群的发病危险。

  对分裂情感性障碍的神经内分泌研究,结果不一致。

  分裂情感性障碍又称分裂情感性精神病(schizo-affective psychosis),是指一组分裂性症状和情感性症状同时存在又同样突出的精神障碍。分裂症状为幻觉、妄想及思维障碍等阳性精神病性症状,情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状。

       首先要排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。与精神分裂症或情感障碍的鉴别并不难,关键是对临床症状的认定,以及确认分裂症症状和情感性症状的主次地位。如果一个病人在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相,仍按每次发作的主要临床相做出各自的诊断。

  1.精神分裂症 分裂情感障碍与精神分裂症的鉴别较为困难,因为精神分裂症也常伴有情感症状,尤其是抑郁症状。

  (1)精神病性症状可从开始持续到恢复之前,但两者的心境发作期所占病程的比例不同。分裂情感性障碍在精神病性症状活跃期,持续时间较长,占总病期大部分时间。精神分裂症的心境发作以抑郁发作常见,前驱期残留期,持续的时间较短。

  (2)情感发作的严重程度不同。分裂情感性障碍的心境发作较重,精神分裂症的心境发作多为抑郁发作。

  2.心境障碍 鉴别点主要在于情感症状持续的时间。两者的精神病性症状都可以从疾病开始持续到疾病恢复前,但情感症状持续的时间明显不同。

  3.躯体疾病所致精神病性障碍 病史、体格检查或实验室检查结果表明。

  4.物质所致精神病性障碍 服药史、体格检查,尤其是实验室检查测到患者体液中的药物,有助于这两种疾病的鉴别。

  5.偏执性障碍 偏执性障碍的精神病性症状只限于妄想,而且妄想不怪异。

       治疗

  一般采用抗躁狂药物或抗抑郁药物和抗精神病药物合用,可取得较好疗效。如药物治疗效果不佳时,可选用电休克治疗(ECT)。

  1.分裂情感性躁狂的治疗

  (1)急性期治疗:对这一状态的精神药物,最常用的药物是氯丙嗪和锂盐。两者对控制急性症状均有效。但有资料提示,控制高度兴奋的病人,氯丙嗪效果优于锂盐;中等度兴奋的病人,两者效果相当。两者合用比单独使用效果好。锥体外系副作用在联合使用时有所增加。氯丙嗪的剂量同一般治疗剂量。锂盐的剂量要通过监测血锂进行调整。电休克治疗(ECT)是一种对急性情感性躁狂有效的手段,当需要有快速反应时(危险处境)以及其他治疗无效时可采用。分裂情感性躁狂的控制速度不如躁狂症,缓解程度亦不如躁狂症完全。

  (2)维持治疗:锂盐可用于维持治疗及预防分裂躁狂型或双相型复发。用于维持治疗时,血锂浓度一般应维持在0.60mmol/L左右。接受长期锂盐治疗的病人应注意液体和食盐的摄入,定期检测血锂水平、肾和甲状腺功能。此外,锂可通过胎盘,影响胎儿发育。妊娠头3个月要慎用。

  (3)部分双相型分裂情感性障碍的病人及难治病例的治疗:除抗精神病药物和锂盐外,可考虑抗痉挛药,如卡马西平(Carbamazepine,tegretol)、丙戊酸钠(Sod.Valproate),单独或合并使用。合并用药要注意药物副作用。有资料提示,氟哌啶醇和锂盐合用,血锂浓度上升,导致明显的神经系统中毒症状。氟哌啶醇和卡马西平合用时,氟哌啶醇的血浆浓度下降50%左右,出现严重的精神运动性兴奋副作用,可能是通过卡马西平本身代谢特点,通过肝脏酶系统降低血内氟哌啶醇的浓度,而丙戊酸钠不影响通过肝代谢的药物。

  为了较迅速地控制兴奋,在抗精神病药物中,除氯丙嗪外,有人提出氯氮平是一个可供选择的药物。或加用苯二氮卓类药物。此外,新型抗精神病药,如利培酮、奥氮平也可试用。

  2.分裂情感性抑郁的治疗

  (1)急性期治疗:一般认为,抗精神病药物和抗抑郁药物合并使用,对精神病性抑郁是一个可供选择的方案。传统的抗精神病药物(如酚噻嗪类)和抗抑郁药物(包括三环类和单胺氧化酶抑制剂)经历过较多的验证,但由于它们合用时的副作用(如体重增加等)明显而限制了它们的使用。新型抗精神病药物和新型抗抑郁药SSRI可能是一个更有吸引力的选择,但尚缺乏系统的验证。锂盐对此型的效果不明显,但有作者推荐,双相病程的难治性精神病性抑郁可以一试。也有作者提出,此型用抗精神病药物进行治疗,临床上观察到抑郁症状随精神病性症状的改善而消失者。如精神病性症状消失后,抑郁症状仍存在,且排除神经阻滞剂的副作用后,可采用抗抑郁剂治疗,逐渐加量。用量与治疗原发性抑郁相同。电休克治疗(ECT)亦可以考虑在顽固性病例中应用(Michael Gelder,Dennis Gath,1996)。

  (2)维持治疗:在急性发作性症状缓解后,需要进行维持治疗。锂盐对分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型。抗精神病药物使用的原则同分裂躁狂型。在维持治疗阶段如出现抑郁发作,可联合使用抗抑郁药物。此时的治疗方法同精神分裂症后抑郁,逐渐加大抗抑郁药物剂量至治疗量。当分裂情感性症状消失后,如精神病性症状持续存在,需要考虑长期的神经阻滞剂治疗(Tsuang MT,1996)。

 

         结构性影像 分裂情感性障碍症的全脑体积缩小和脑室扩大是比较一致的观点,而且灰质的体积缩小更为明显。CT发现分裂情感性障碍症患者脑室扩大而脑组织体积缩小。关于脑组织缩小的部位说法不一,有的认为在颞叶,特别是左侧颞叶,有的认为存在普遍的体积缩小,而以额、颞和枕叶明显。脑室扩大在疾病的早期就可被查出,与病前功能缺损、阴性症状、治疗效果差及认知功能缺损有关。与病程无明显相关性。虽然CT异常具有临床意义,但无诊断特异性。因为同样的异常在AD和酒精中毒的患者中也可见到。部分分裂情感性障碍症患者脑室扩大,而另一些具有活动性症状的患者使用多巴胺阻断剂疗效良好,这些现象使Crow(1980)提出分裂情感性障碍症两类病理过程的假说,这就是Ⅰ型和Ⅱ型分裂情感性障碍症。Crow认为,阴性症状与脑组织缺失和脑室扩大有关,但CT未提供这方面的证据。大多数研究显示,脑室扩大与临床的认知功能和神经心理学功能缺损有关。另一些学者试图寻找特异的认知损害与脑组织缺失的定位关系,如Raine等(1992)发现,额叶体积缩小与神经心理测试中额叶功能检查得分减少相关。以血浆高香草酸水平作为多巴胺能活性的指标,Breier等(1993)发现,分裂情感性障碍症患者在药物诱导的应激状态下多巴胺能活性异常增高,并认为多巴胺能反应的幅度与额叶体积呈负相关。

        (1)分裂情感性障碍症并发结核病:因为分裂情感性障碍症病人具有生活懒散、退缩、饮食不主动、孤独少动等症状,常导致营养状况下降及机体抵抗力差,所以易并发结核病,如肺结核及肠结核等。并发肺结核的处理方法是:首先请精神科医师和结核科医师会诊,看看两个病各自的严重程度如何。如分裂情感性障碍症病情已趋稳定,而肺结核正在活动期,应到结核病医院住院治疗,由精神科医师提供精神科治疗的具体方案;如果相反,则应到精神病医院治疗;如果两种病都很重,则应由两个科的医师通过会诊进行协商。当两种病都很严重时,在治疗上甚为棘手,且存在着很大的矛盾。如肺结核需要充分休息,而分裂情感性障碍症患者往往兴奋躁动或受幻觉、妄想支配而到处乱跑,促使结核病恶化;严重的肺结核患者躯体衰弱,使精神病的治疗用药又受到很大限制。因此,这样的病人一定要及时送医院,由有经验的医师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区,可收治这一类病人。在50年代以前,分裂情感性障碍症患者的结核患病率很高,而近20年来随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展,分裂情感性障碍症并发肺结核的患病率逐年下降。

  (2)分裂情感性障碍症合并肝脏疾病:较完善的精神病医院都设有收治结核、肝炎的传染病区,当分裂情感性障碍症合并传染性肝炎时,可到精神病医院住院治疗。要指出的是,分裂情感性障碍症与传染性肝炎在治疗上存在着很大矛盾。因为所有治疗分裂情感性障碍症的药物都是通过肝脏解毒的:在肝炎使肝功能下降或衰竭_的基础上,药物会进一步增加肝脏负担而使肝功能恶化;而不治疗分裂情感性障碍症,病人的兴奋、打闹同样会促使肝功能衰竭,所以治疗时须权衡利弊。

  (3)分裂情感性障碍症合并心脏病:某些抗精神病药物能加重心力衰竭;反之,心脏病可使分裂情感性障碍症的治疗受到很大限制。因此,抗精神病药物的使用要视心功能情况而定,病人住院后_的治疗方案应由有经验的医师制订。

  (4)分裂情感性障碍症合并其它疾病的处理:分裂情感性障碍症患者如患阑尾炎等外科疾病,需到外科进行手术,必要时派精神科护士护理;患了口腔、耳鼻咽喉等疾病,需进行专科会诊,由相关科治疗。总之,分裂情感性障碍症患者和健康人一样,可以罹患各种疾病。总的原则是看病人以哪种病为主。如果是以分裂情感性障碍症为主,合并的疾病很轻,就住在精神科病房;反之,则住所患疾病的病房,可请精神科医生会诊,提出必要的精神科治疗方案及派精神科护理人员前去护理。目前我国大城市中设备条件较好的精神病医院都配备了内、外、妇等躯体病门诊。

       迄今为止,精神疾病的预防工作,大体上是协同心理、社会、教育等方面工作以及在医学的现有水平上开展的。至于根本上预防精神疾病的发生,则有待于精神病学和各相关科学的发展,以及对各种精神疾病的病因与发病原理的充分阐明。这是人类历史赋予医学科学的一项艰巨而崇高的使命。

  在当前,几乎普遍公认精神疾病的病因学与流行病学中讨论的许多问题都具有多源因素。就是说,一些精神疾病的发生发展和转归预后,与患者个体的遗传因素、易感素质、病前个性特征、发病时的机体状态、精神创伤、环境中的促发因素,以至社会文化背景,都有着广泛的联系。该病发病前应激或巨大生活事件对本病的促发因素为60%,故针对已发生事件进行预防性干预十分重要。

  首先,应准确地理解当事人面对生活事件的类别,了解可能得到的社会支持的性质,以及所处环境会使之产生些何种反应。然后再考虑需否或如何进行干预。例如婚后分离与少儿升入中学这类的事情,虽然也是生活事件,但未必构成对精神健康的威胁。又如,居丧个体如有近亲帮助就不再需多动员参加丧偶者互助小组。

  与此相反,有些具体情况则急需进行预防性干预措施。比如对于身患危及生命的重病又急需动大手术救治,例如乳癌进行乳腺全切术这样患者同时缺乏配偶的深切同情和支持时,就需给予咨询,进行预防性干预(Maguire等,1980)。方法是由护士在手术前后与患者进行讨论,介绍术后伤口修补办法。然后,每2个月随访1次,检查上肢运动情况,鼓励进行锻炼,同时向其配偶了解情况,动员患者继续恢复积极的工作。上述的项目曾在152名妇女中进行,随机分成实验与对照的两个组别。然后在手术后3个月,12个月和18个月分析评定焦虑、抑郁与性问题发生的情况。评定结果提示,两组皆产生有焦虑、抑郁与性生活问题,但实验组至多延续6个月,而对照组则第10个月时尚未消除。此外,实验组全恢复工作,社会功能优良。对乳房缺如可以适应,对佩戴的假乳房也非常满意。

  为了对身处心理刺激逆境进行预防性干预,防止心理异常,有些国家在社会中自发地设置了许许多多的互助小组,进行社会互助运动。例如,有对12~20岁青少年身处酗酒家庭中的互助小组,有为居丧者设立的“同情之友”小组,为盲人设立互助机构,为残疾儿童父母设立的组织等等,进行互助互救。由于成员间遭受相似又同病相怜,因而积累了许多可贵经验和可取办法,尽管最终不在于预防心理障碍,但至少能沟通信息,在情绪上可以获得支持,行动上得到帮助。为此在实际效果上起到能够应付困难处境的作用,因而具有广义上的心理卫生的意义。

  刺激性生活事件对个体精神状态影响深刻的莫过于居丧问题。居丧反应当时是一种悲恸反应,时过境移之后仍有些人经久处于情绪抑郁状态,有的演变形成抑郁症。许多专家为此研究了居丧者心理异常的预测问题,并对高危人群安排以长期随访加以证实。Parkes(1981)提出了居丧者易产生心理反常的主要危险因素为:①一向依附于死者,②易怒或好自责,③对死者的亡故毫无准备,④缺乏必要的家庭支持,⑤身处经济文化的低层次。对于高危人群Parkes采取干预措施并设置对照组,20个月后实验组没有产生焦虑与自主神经症状,而且酒、毒品与烟草消耗量也低于对照组。

  本症应作为急性期精神分裂症进行治疗。选择有效抗精神病药迅速控制精神症状,使患者完全恢复,包括恢复自知力。维持治疗视恢复情况而定。如恢复完全,可不必长期维持治疗。一旦发现有复发征象应及时给予抗精神病药治疗。

1.宜吃具有疏肝作用的食物; 2.宜吃具有营养神经作用的食物; 3.宜吃维生素B丰富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鸡 腿 菇 汗有丰富的维生素B对神经有直接的营养作用。 100g与泡椒同炒食用。不要过多食用
猕猴桃 含有丰富的维生素C且具有一定的疏肝、镇静的作用。 3-5个剥皮以后直接食用。两餐中间
猪脑 鸡蛋 含有丰富的脑磷脂,能够增加脑神经的活性。从而在功能上改善这种抑郁状态。 100g清蒸食用。每周三次

1.忌吃含有咖啡因的食物; 2.忌吃含有茶碱的食物; 3.忌吃含有茶多酚的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
苦丁茶 含有茶多酚,对脑组织有诱发兴奋的作用,从而可诱发加重情感障碍的发生。 宜吃新鲜的 果汁。
咖啡 含有咖啡因,对于本病来说具有兴奋中枢神经的作用。从而抑制患者的睡眠。 宜吃新鲜的果汁等饮料。
可乐 含有一定的咖啡因。可加重患者原本就有的睡眠障碍。 宜吃豆浆。