本文主題:直肠损伤专题 -- 直肠损伤的原因 直肠损伤的治疗方案

直肠损伤

  由于直肠位置深在、隐蔽,又有骨盆的良好保护,很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形,不易自穿孔处溢出,炎症进展较缓慢,症状隐匿,易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多,密度大,可达1016/L,极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染,并发症多,病死率高。因此应高度重视直肠破裂的早期诊断和处理。

  (一)发病原因

  1.开放伤 战时较多见,尤其多见于下腹部和会阴部火器伤,且常为多处内脏伤,常合并会阴部软组织损伤与缺损。在平时主要见于刀刺伤或高处坠落臀部骑跨或跌坐于尖锐异物上,尖锐物经会阴或肛门穿入直肠致伤。也有因变态性爱或肛门置入异物恶作剧致直肠穿孔者。

  有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展,旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口,并有尿道或阴道撕裂伤。

  2.闭合伤 多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠;其二是钝性暴力瞬间挤压腹部,使乙状结肠的气体冲入直肠,由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重,多合并尿道损伤并有创伤失血性休克;后者破裂口大,污染严重。

  3.医源性损伤 盆腔手术,会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠,清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗(如高频电灼、激光等)也可发生直肠穿孔。

  (二)发病机制

  病理变化随损伤程度、损伤物性质及作用方法、部位、范围、时间和有无其他脏器伤而异。轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开,重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤。若伴有大血管和骶前静脉丛损伤,可引起大出血而发生休克。直肠上、中1/3伤常伴发化脓性腹膜炎;下1/3伤易引起直肠肛管周围间隙感染,如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。由于这些间隙较大、加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染,可引起广泛坏死、严重的毒血症和败血症,甚至死亡。直肠伤还可并发直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。肛管伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。

  由于直肠位置深在、隐蔽,又有骨盆的良好保护,很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形,不易自穿孔处溢出,炎症进展较缓慢,症状隐匿,易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多,密度大,可达1016/L,极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染,并发症多,病死率高。因此应高度重视直肠破裂的早期诊断和处理。

  主要应与腹膜炎及结肠损伤鉴别。

       结肠损伤(Injury ofColon)是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤,也可因医源性损伤如钡剂灌肠、结肠镜检查灼切除肠息肉所引起的结肠穿孔等。因结肠内细菌较多所以腹膜炎严重,全身中毒症状较重,常危及生命结肠有一部分居腹膜外,损伤时腹膜炎不明显易漏诊;腹部损伤往往是多脏器多段肠管损伤,腹膜炎明显,易掩盖结肠损伤造成误诊或漏诊应提起注意
  

  (一)治疗

  一旦确诊直肠破裂,必须紧急手术,每延误4h,病死率将增加15%。

  1.术前准备

  (1)开放静脉,快速足量扩容,以纠正休克。

  (2)联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

  (3)常规置入鼻胃管,进行胃肠减压。

  (4)常规留置尿管使膀胱排空,以利手术操作。

  2.手术要点

  (1)切口:选用下腹正中或左旁正中切口。

  (2)处理程序:止血应放首位,以抢救生命。直肠破裂口应用肠钳钳住,并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开。全面探查腹腔各脏器,按先重后轻的原则处理腹部所有损伤。最后处理直肠损伤。

  (3)术式选择:

  ①经腹直肠损伤修补术:适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一,破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤。

  ②经腹直肠损伤修补加乙状结肠造口术:虽然直肠损伤并不严重,但遇以下情况,应在直肠修补术后,常规施行乙状结肠造口术,以使缝合处易于愈合:A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤。C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重。D.延迟治疗4h以上者;E.腹膜外直肠破裂。

  ③经腹破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术(Hartmann手术):适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤,特别是爆炸伤。先将直肠上动脉结扎,游离直肠,于损伤部位以下切断肠管,并将远断端缝合关闭。切除损伤肠管后,将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口,待病人康复后,择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合。

  ④经腹会阴切口乙状结肠造口、骶前引流术:适用于:A.腹膜外直肠破裂。B.伴有严重的直肠周围间隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤。D.伴有会阴部或肛管撕裂伤。首先经腹探查并处理腹内器官损伤,施行乙状结肠造口术。至于腹膜外直肠破裂本身的处理,除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合,否则不必特意进行。因为这种修补有时非常困难,即使勉强修补,也多不尽人意。至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决。对盆腔脏器损伤应作出处理,如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等。会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术,最后实施骶前引流术。为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁,应在尾骨一侧做孤形切口。为使引流通畅,可以切除尾骨。为了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下。骶前引流非常重要,它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一,能使感染率下降50%。

  上述②、③、④ 3种术式共同之处是都附加乙状结肠造口术,此举非同小可,直接关系手术的成败和病人的安危,是处理严重直肠损伤必不可少的安全稳妥的关键措施之一。其缺点是病人住院时间长,心理负担重,需再次剖腹手术关闭造瘘口。

  ⑤预防性肠外置:如何做到既安全稳妥,又尽量减少再次剖腹术,一直是创伤外科学者重点研究的课题。近几年设计的预防性肠外置,能较好的解决部分问题,可使相当数量的直肠破裂病人免受结肠造口和再次剖腹手术之苦。适用于损伤较重,污染较轻,不能进行一期修补,位于腹膜返折以上的直肠损伤。对直肠损伤局部行清创缝合术或破损直肠切除端端吻合术加乙状结肠双腔造口术。术后暂不开放外置的乙状结肠,3~5天病人肠鸣音恢复并排气后,在外置的乙结状肠系膜孔穿过一无菌油沙条或硅胶管,拆除外置肠管与腹壁间缝线,轻柔地还纳外置肠管于腹腔内,将油沙条或硅胶管固定在腹壁上,局部加盖无菌敷料。嘱病人进食,观察2~3天,如无异常,抽出油沙条或硅胶管,二期缝合造口处腹壁。如发现修补或吻合失败,则用油沙条或硅胶管将外置的乙状结肠再提出腹壁外,缝合固定并开放造口。

  (4)清创:清创要彻底,冲洗要充分。尤其是火器伤,伤口小,窦道宽,局部组织损伤重,还可能将泥土、衣物布片等带入伤道,并常有粪便污染。因此必须沿伤道彻底清创,清除所有异物、粪便、碎骨片、凝血块和失活组织。并用大量生理盐水(至少在5000ml以上)彻底冲洗腹腔、腹膜后间隙和伤道。

  (5)引流:要保证通畅有效。腹膜内直肠破裂除修补、吻合或残端封闭附近放置双套管引流外,应常规在直肠膀胱陷凹放置双套管引流。注意引流管切勿从原伤口或切口引出,应另做切口引出。对腹膜外直肠破裂则应实施骶前引流。

  (6)直肠冲洗:应常规进行清除直肠内积粪,彻底冲洗直肠,尽可能清除肠腔内细菌,以防继续污染,对严重直肠破裂至关重要。它与乙状结肠结造口和骶前引流一样是治疗腹膜外直肠破裂的3个关键措施。三者缺一不可。单纯结肠造口而不施行直肠冲洗和骶前引流,势必继发直肠周围脓肿,而单纯引流不做造口和直肠冲洗,则又会遗留直肠的各种粪瘘,如膀胱瘘、阴道瘘、皮肤瘘等。

  直肠冲洗,操作简便易行。可用一消毒肛管从肛门插入送至乙状结肠的远侧灌注冲洗,也可在结肠造口的远端插入导尿管向下冲洗。以温盐水为好。注意压力不要太大。若直肠内粪便干燥需协助掏挖。冲洗一定要彻底充分,直到直肠完全清洁,排出液清亮为止。

  3.术后处理

  (1)保持胃肠减压通畅,至肠功能恢复停用。

  (2)继续联合足量应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

  (3)引流要通畅,放置时间要得当,直肠膀胱陷凹引流2~4天可拔除;修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出;骶前引流在术后第3天开始,逐日向外拔出少许,至完全拔出一般约需7~10天。必需注意:①无论是腹腔内或腹腔外,引流物均不应放置在破裂口或被缝合处,以免形成瘘管。②引流物不应拔除过早过快,但也不要置入时间过长,导致窦道形成。③当病人有高热等感染症状时,应检查引流物是否通畅,或有否引流区域以外的感染,予以及时纠正或另做切口引流。

  (4)加强会阴护理:及时清洁尿道口、阴道和肛门,去除分泌物,可用酒精涂擦。

  (5)导尿管的处理:如无膀胱尿道损伤,可尽早拔除,以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。

  (6)严密观察病情,及时发现并处理术后并发症。

  (7)造瘘口处应妥加保护,及时清理流出粪便或分泌物,并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭,以6周至3个月最佳。

  (二)预后

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  1.直肠指诊 临床有下列情况均应常规作直肠指检:①暴力所致的肛管损伤,如撞伤、坠落伤;②肛门刺伤;③骨盆挤压伤,下腹部踢伤;④伤后有肛门流血者。直肠指检不但可发现伤口大小及数量,还可判断肛门括约肌损伤情况,为治疗提供参考。直肠指检时指套上常染有血迹或尿液,如损伤部位低,可扪到破口,破损区有肿胀和压痛等即可确诊。阳性率可达80%。

  指检阴性,仍疑有直肠伤时,在伤情允许下可直肠镜检查,但不作为常规。腹部X线平片及骨盆前、后及侧位片,对诊断有帮助。

  2.阴道指诊 对疑有直肠伤的已婚妇女进行阴道指诊,也有助于诊断,可触及直肠前壁破裂口,并明确是否合并阴道破裂。

  3.内镜检查 对指诊阴性者,进行直肠镜或乙状结肠镜检查可发现指诊未能达到或遗漏的直肠破裂,因其能直观损伤部位、范围和严重程度,常能提供处理依据。

  4.X线检查 也是诊断直肠破裂必不可少的重要手段。发现膈下游离气体提示腹膜内直肠破裂;通过骨盆相可了解骨盆骨折状况和金属异物的部位,在骨盆壁软组织见到气泡则提示腹膜外直肠破裂。

  直肠造影虽有助于诊断,因其可加重污染,使感染扩散,弊大于利,故应列为禁忌。

  5、血常规检查:白细胞计数及中性粒细胞增多。

   直肠破裂后粪便溢出容易引发邻近部位的感染。由于直肠位置深在、隐蔽,又有骨盆的良好保护,很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形,不易自穿孔处溢出,炎症进展较缓慢,症状隐匿,易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多,密度大,可达1016/L,极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染。

术后预防

  (1)保持胃肠减压通畅,至肠功能恢复停用。

  (2)继续联合足量应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。

  (3)引流要通畅,放置时间要得当,直肠膀胱陷凹引流2~4天可拔除;修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出;骶前引流在术后第

  3天开始,逐日向外拔出少许,至完全拔出一般约需7~10天。必需注意:①无论是腹腔内或腹腔外,引流物均不应放置在破裂口或被缝合处,以免形成瘘管。②

  引流物不应拔除过早过快,但也不要置入时间过长,导致窦道形成。③当病人有高热等感染症状时,应检查引流物是否通畅,或有否引流区域以外的感染,予以及时纠正或另做切口引流。

  (4)加强会阴护理:及时清洁尿道口、阴道和肛门,去除分泌物,可用酒精涂擦。

  (5)导尿管的处理:如无膀胱尿道损伤,可尽早拔除,以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。

  (6)严密观察病情,及时发现并处理术后并发症。

  (7)造瘘口处应妥加保护,及时清理流出粪便或分泌物,并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭,以6周至3个月最佳。

1宜吃清淡容易消化的食物; 2宜吃富含维生素的食物; 3宜吃优质蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
冬瓜 冬瓜具有清热降火的作用,容易被胃肠吸收,促进消化的作用。 每天200-300克为宜。
柠檬 柠檬具有清热解毒,抗菌消炎的作用,预防直肠损伤感染,还具有润便通肠道的作用。 泡水喝每天350-500毫升。
豆浆 豆浆富含优质的植物蛋白质,为机体提供营养物质,还具有保护胃肠粘膜的作用,促进恢复。 每天350-500毫升为宜。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃油腻的食物; 3忌吃刺激的饮料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒属于辛辣刺激的食物,容易刺激肠道粘膜,导致肠道充血,加快肠道蠕动,容易加重直肠的损伤,不利于恢复。 宜吃清淡的食物。
小麻椒 肥肉含有大量的油脂,容易滋生细菌,直肠损伤的患者食用容易导致肠道炎症感染,不利于恢复。 宜吃低脂的食物。
白酒 酒精容易刺激血管,导致肠道血管粘膜充血,容易加重直肠损伤,不利于恢复。 宜喝不含酒精的饮料。