本文主題:正中神经损伤专题 -- 正中神经损伤的原因 正中神经损伤的治疗方案

正中神经损伤

  正中神经由颈5~8与胸1神经根的纤维构成。从臂丛神经外侧索分出的外侧根,和从内侧索分出的内侧根,两者共同组成正中神经,正中神经支配前臂屈侧的大部分肌肉,以及手内桡侧半的大部分肌肉和手掌桡侧皮肤感觉。正中神经损伤较多见。少数病例与尺神经同时受伤。


  火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见,尤以正中神经的分支手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折,均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。


  正中神经由颈5~8与胸1神经根的纤维构成。从臂丛神经外侧索分出的外侧根,和从内侧索分出的内侧根,两者共同组成正中神经,正中神经支配前臂屈侧的大部分肌肉,以及手内桡侧半的大部分肌肉和手掌桡侧皮肤感觉。正中神经损伤较多见。少数病例与尺神经同时受伤。


  1.臂丛神经损伤:主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂,上臂内收,不能外展外旋,前臂内收伸直,不能旋前旋后或弯曲,肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形,手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失,有时出现霍纳氏综合征。

  2.腋神经损伤:运动障碍,肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。角肌萎缩,肩部失去圆形隆起的外观,肩峰突出,形成“方形肩”。

  3.肌皮神经损伤:肌皮神经自外侧束发出后,斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间下行,并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧,穿出臂部深筋膜,改名为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。

  4. 正中神经损伤:第一、二、三指屈曲机能丧失;拇对掌运动丧失;大鱼际肌萎缩,出现猿掌畸形;食指、中指末节感觉消失。


  对于开放性损伤,都应力争一期修复。对神经断端不齐,挫伤严重,或伤口污染严重者,可作延迟一期修复。对于闭合性神经损伤,程度较轻者观察1~3个月,如有恢复不必手术,如无则应立即手术。

  1.一般治疗

  (1)正中神经损伤轻微,肌肉与感觉障碍以减退为主,无主要运动功能障碍。

  (2)神经损伤在3个月以内,功能渐有恢复征象者。

  2.手术治疗

  (1)手术指征 ①闭合性神经损伤保守治疗3个月后仍无恢复。②开放性神经损伤。

  (2)手术方法 正中神经手术显露:①上臂正中神经的显露切口,沿腋前缘和肱二头肌腱的内侧缘直到肘关节,再由肘掌侧横纹转向外侧到肘窝正中,再折向前臂中线。切开臂部筋膜,显露肱神经血管束。正中神经在上臂上段位于肱动脉外侧,逐渐由肱动脉前侧移到肱动脉内侧,然后沿肱二头肌内缘下行到肘关节前方。②前臂正中神经的显露切口,由肘前中线向下,在前臂中线向远端至腕部。正中神经在旋前圆肌附近分出的肌支,均由神经干尺侧分出,故在正中神经桡侧进行分离较为安全。正中神经进入旋前圆肌前,先分出2个较粗的分支到该肌,然后在该肌的深浅头之间穿过,再分支到其他屈肌。③腕部显露正中神经时,沿腕横纹及鱼际纹切开,并需切开腕横韧带及掌筋膜。由正中神经尺侧缘进行分离,可免损伤支配鱼际肌的外侧支。根据损伤性质选择相应的神经手术。

  神经缺损小于2厘米时,可通过屈曲腕关节和游离近远端神经干来克服,但最大屈曲角度以20°为宜,而游离范围以2~3厘米为佳。游离过多会影响神经断端血运。神经缺损大于4厘米时应作神经移植,如无把握时,可放松止血带,见断端血运恢复缓慢则应作神经移植。

  合并软组织缺损时,不宜强行缝合。如软组织条件尚好,可行植皮或皮瓣转移。对需行皮瓣转移的患者,如其神经缺损较多,则先行皮瓣修复,二期作神经移植术。


  正中神经挤压的检查:

  (一)临床检查

  1.伤部检查

  检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

  2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。

  3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。

  4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠,可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉恢复较早较好。

  5.营养改变 神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验,常用的方法有 (1)碘—淀粉试验:在手指掌侧涂2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为蓝色。(2)茚三酮 (Ninhydrin)指印试验;将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。过多次检查对比,可观察神经恢复情况。

  6.反射 根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。

  7.神经近侧断端有假性神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。

  8.神经干叩击试验(Tinel征) 当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。

  (二)电生理检查

  通过肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

  正中神经挤压所致闭合性损伤,应予短期观察,如无恢复表现则应手术探查。

  如为开放性损伤应争取行一期修复,错过一期修复机会者,伤口愈合后亦应尽早手术修复。神经修复后感觉功能一般都能恢复,拇指和食、中指屈曲及拇指对掌功能不能恢复者可行肌腱移位修复。


  正中神经在肘上无分支,其损伤可分为高位损伤(肘上)和低位损伤(腕部)。腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌肉麻痹及所支配的手部感觉障碍,临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍,特别是食、中指远节感觉消失。而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹,除上述表现外,另有拇指和食、中指屈曲功能障碍。若治疗不及时,可发发神经、肌腱的过度粘连以及肌肉萎缩和关节僵硬等。

  要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能,而且实体感丧失对手的功能有很大影响,因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体,如绒布、硬币、钥匙等日常用品,先在直视下,然后在闭眼时练习,使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏,需采用脱敏治疗,即要教育病人多使用敏感区,对敏感区自我按摩,用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区,不要用患手去触摸危险的物体,防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时,应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

1宜吃营养神经的食物; 2宜吃富含维生素B1的食物; 3宜吃富含优质蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鸡 腿 菇 猪肝含有丰富的维生素B12,维生素B12具有促进神经纤维的修复,营养神经的作用,有利于神经损伤患者的恢复。 每天吃100-200克为宜,可以清炒或者炖汤喝。
核桃 核桃是富含有维生素B1的食物,维生素B1具有营养神经,促进神经损伤的愈合与修复,对神经损伤的患者恢复有帮助。 每天吃200-300克为宜。
牛奶 牛奶是富含优质蛋白质和各种人体必须的微量元素的营养物质,具有促进肠道营养吸收,保护胃黏膜,增强免疫力,增强抗病能力的作用。 每天饮用350-500毫升为宜。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃刺激的饮料; 3忌吃对人体有害的物质。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒属于刺激性很强的食物,神经损伤的患者食用后容易刺激神经,以及导致局部肿胀抑制神经细胞的修复,影响患者的恢复。 宜吃清淡的食物,如蔬菜水果类食物
白酒 白酒含有酒精,容易刺激神经纤维,抑制神经的修复,不利于患者身体的恢复。 宜吃不含酒精以及其他刺激成份的饮料。
香烟 香烟含有尼古丁等多种对人体有害的化学成份,容易刺激破坏损伤的神经,加重神经的损伤,不利于身体的恢复。 宜吃对身体健康的物质食物。
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