本文主題:铜绿色假单胞菌脑膜炎专题 -- 铜绿色假单胞菌脑膜炎的原因 铜绿色假单胞菌脑膜炎的治疗方案

铜绿色假单胞菌脑膜炎

  铜绿色假单胞菌是假单胞菌属中的主要种别,也是临床上引起各种感染的主要致病菌,在所有的医源性感染中占5%~15%。铜绿色假单胞菌在自然界分布广泛,为土壤中存在的最常见细菌之一,正常人的皮肤、肠道和呼吸道等处都有本菌存在。铜绿色假单胞菌为机会致病菌,是医院内感染的主要病原菌之一。铜绿色假单胞菌脑膜炎常发生于开放性颅脑损伤、脑外科手术后,或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不严或器械污染所引起:大面积烧伤患者的创面感染,有严重基础疾病如肿瘤、血液病,免疫缺陷病、糖尿病等,以及使用抗生素、肾上腺皮质激素等药物和留置体内导管如心导管、导尿管等,均可引起铜绿色假单胞菌败血症,继而引起脑膜炎。

  (一)发病原因

  铜绿色假单胞菌在琼脂平板上或感染伤口处均可形成绿色脓液,无芽孢的革兰阴性菌,形态不一,成对排列或短链状。虽为需氧菌,也可在厌氧条件下生长,最适合的生长温度为35℃,在42℃时仍能生长,据此可与荧光假单胞菌等进行鉴别。本菌对营养要求不高,生长中常伴发葡萄气味,是三甲胺所散发。

  菌体O抗原有两种成分,一种为内毒素蛋白,是一种保护性抗原。另一种为脂多糖,具有型特异性,根据其结构可将铜绿色假单胞菌分成12个血清型。此外还可依噬菌体或绿脓菌素进行分型。

  铜绿色假单胞菌对外界抵抗力较强。在潮湿处能长期生存,对紫外线不敏感。能耐受多种消毒剂,并对许多种抗生素有耐药,在湿热55℃ 1h方能被灭活。

  (二)发病机制

  铜绿色假单胞菌的内毒素可引起发热、休克及急性呼吸窘迫综合征等,外毒素A则为一种动物死亡的致死因子,可裂解烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中烟酰胺部分催化腺苷二磷酸核糖与EF-2的共价结合,导致核糖体密码移动过程的阻断,从而阻止细胞蛋白合成,使组织坏死,造成局部或全身疾病过程。机体对铜绿色假单胞菌的免疫主要是体液免疫,特异性抗体以IgG和IgM为主,其中以IgM作用最强。IgG、IgM、补体、备解素等协助中粒细胞和单核-巨噬细胞、吞噬和杀灭铜绿色假单胞菌,故不易致病。但若改变或损伤宿主正常防御功能,或免疫功能缺陷,在医院环境中常可从带菌发展为感染。铜绿色假单胞菌脑膜炎的病理变化,早期软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张、炎症沿蛛网膜下隙扩展,大量脓性渗出物覆盖于脑表面,常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处,亦可见于脑室内。脑脊液颜色则为草绿色,随着炎症的扩展,浅表软脑膜和室管膜均因纤维蛋白渗出物覆盖而成颗粒状。病程后期则因脑膜粘连引起脑脊液吸收及循环障碍,导致交通性或非交通性积水。

  铜绿色假单胞菌是假单胞菌属中的主要种别,也是临床上引起各种感染的主要致病菌,在所有的医源性感染中占5%~15%。铜绿色假单胞菌在自然界分布广泛,为土壤中存在的最常见细菌之一,正常人的皮肤、肠道和呼吸道等处都有本菌存在。铜绿色假单胞菌为机会致病菌,是医院内感染的主要病原菌之一。铜绿色假单胞菌脑膜炎常发生于开放性颅脑损伤、脑外科手术后,或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不严或器械污染所引起:大面积烧伤患者的创面感染,有严重基础疾病如肿瘤、血液病,免疫缺陷病、糖尿病等,以及使用抗生素、肾上腺皮质激素等药物和留置体内导管如心导管、导尿管等,均可引起铜绿色假单胞菌败血症,继而引起脑膜炎。

       临床上需注意与肠道革兰阴性杆菌脑膜炎相鉴别。
  肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌,包括大肠杆菌、沙门菌属、枸橼酸杆菌,产气或阴沟肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌,爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌。该类细菌在肠道中一般不引起疾病,仅在某些条件下,进入其他脏器时才具有致病性,故称条件致病菌。

  (一)治疗

  采用头孢他啶,其抗菌谱广,抗菌作用强,对多种β-内酰胺酶稳定,对铜绿色假单胞菌具有高度抗菌活性,其MIC90为2~4mg/L,是目前临床用的头孢菌素中抗菌活性最强者,其次为头孢哌酮。本品与妥布霉素或阿米卡星联合应用对多重耐药的铜绿色假单胞菌有明显协同作用,协同率达93%。哌拉西林对铜绿色假单胞菌的抗菌作用强,且部分能透过血-脑屏障。环丙沙星MIC90为0.5~1mg/L,静脉给药有一定量的药物进入脑脊液。头孢他啶4~6g/d,分2次或3次静脉给药,头孢哌酮4~6g/d,分2次或3次静脉给药,最大剂量可用至8g/d。妥布霉素1.5mg/(kg·d),1次/8h,肌内注射或静脉给药,每天总量不超过5mg/kg.阿米卡星15mg/(kg·d),分2次肌内注射或静脉滴注。庆大霉素剂量为4~6mg/(kg·d),1次/8h,肌内注射或静脉滴注。氨基糖苷类抗生素不易透过血-脑屏障,脑膜有炎症时,脑脊液内药物浓度虽可增加,但仍达不到治疗浓度,故应加用鞘内注射或脑室内注射。庆大霉素鞘内注射剂量为5~10mg(5000~10000U)/次,小儿1~5mg/次。阿米卡星为5~10mg/次。注射时以脑脊液边稀释边注入。应用氨基糖苷类抗生素时,应注意定期检查肾功能。

  (二)预后

  与其他细菌性脑膜炎相似,但病势凶险,病死率可高达80%左右。

  取感染部位标本,如脓液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养,根据微生物特性进行鉴定,可确立诊断。绿色脓液和脑脊液等可以先直接涂片或离心后取沉淀涂片染色,如为革兰阴性菌,则结合临床表现基本可以明确诊断。培养阳性,并经生化鉴定为假单胞菌可以确诊。可在选择培养基上并产生绿脓色素的即可鉴定为铜绿色假单胞菌,若无色素或在鉴别培养基上不发酵乳糖或葡萄糖的革兰阴性杆菌,可行以下方法进一步鉴别。

  1.色素鉴定 可将细菌接种于King A、King B斜面培养基,37℃ 24h或置室温观察5天。

  (1)绿脓色素:在King A斜面上呈深绿色,液体培养基接触空气处绿色明显。若色素不明显或混杂其他色素,可加氯仿于斜面,置室温观察1~24h,如仍不明显,可在氯仿液中滴加稀盐酸,绿脓色素在酸液层呈红色。

  (2)绿脓荧光色素:铜绿色假单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌在King B斜面培养基上呈现黄绿色荧光。

  (3)红脓色素:在King A斜面培养基上呈红紫色,如置37℃ 24h红色不明显,可再置室温3~5天观察。铜绿色假单胞菌产生红脓毒素者较少见。

  (4)黑脓毒素:铜绿色假单胞菌在含蛋白胨培养基中牛长时常有黑脓毒素产生。嗜麦芽窄食单胞菌也有黑脓毒素产生。

  2.其他鉴定 铜绿色假单胞菌和其他假单胞菌的主要鉴别是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸双水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸盐还原产氨试验均为阳性。

  铜绿色假单胞菌败血症患者尿中出现铜绿色蛋白尿,将患者尿液调成酸性、碱性和中性,置于暗室分别用紫外线照射,如有铜绿蛋白尿则发生淡绿色荧光。

  肺炎菌血型X线表现两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影。

        并发颅压增高,感染性休克,昏迷。
  正常成人颅内压力为0.8~1.8kPa,儿童为0.5~1kPa。颅内压增高,系指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力超过了正常范围,即病人侧卧位作腰椎穿刺,脑脊液静水压超过2kPa时所产生的一系列临床表现。颅高压不仅是神经外科一种很常见的综合征,在其他各科也往往遇到。
  感染性休克(septic shock),亦称脓毒性休克,是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征(sepsis syndrome)伴休克,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环,激活宿主的各种细胞和体液系统;产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭。

  铜绿色假单胞菌广泛存在于自然界,又易污染药品、器材等,可通过多种传播途径成为医源性感染的病原菌。因此,必须严格执行消毒隔离制度,防止医院内交叉感染。菌苗预防仍在研究中,其确切效果尚在进一步观察。

1.早期发现病人,就地隔离治疗。
2.流行期间做好卫生宣传,应尽量避免大型集会及集体活动,不要携带儿童到公共场所,外出应戴口罩。
3.药物预防:国内仍采用磺胺药,密切接触者可用碘胺嘧啶(SD),分2次与等量碳酸氢钠同服,连服3日。在流脑流行时,凡具有:①发热伴头痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮肤、口腔黏膜出血等四项中二项者,可给予足量全程的磺胺药治疗,能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平,连服5日。
 

1.宜吃寒凉性的食物; 2.宜吃低脂肪的食物; 3.宜吃高维生素C的食物; 4.宜吃清单的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
猕猴桃 含有维生素C,可清除氧自由基,从而缓解发热的症状。 2-3个每天。剥皮后食用。
稀饭 热量丰富,对胃粘膜无刺激,容易消化,适合惊厥的孩子食用。 100g每顿。
鱼肉 蛋白质丰富,含有不饱和脂肪酸,有一定的营养脑组织的作用。 200g清蒸食用。

1.忌吃热燥的食物; 2.忌吃对大脑有刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
红牛饮料 具有兴奋中枢的作用,本品属于运动饮料,儿童是禁忌的。 换吃其他果汁类的饮料。
麻椒 具有麻辣、辛燥的特性,不适合中枢病变的人群使用。 换吃无刺激性的调味品。