本文主題:胁痛专题 -- 胁痛的原因 胁痛的治疗方案

胁痛

  胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴・卷八十九》明确指出:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。”《医方考・胁痛门》又谓:“胁者,肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁,故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部,肝胆胰所居之处。

  胁痛是肝胆疾病中常见之证,临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

  胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下,其经脉循行两胁,胆附于肝,与肝呈表里关系,其脉亦循于两胁。肝为刚脏,主疏泄,性喜条达;主藏血,体阴而用阳。若情志不舒,饮食不节,久病耗伤,劳倦过度,或外感湿热等病因,累及于肝胆,导致气滞、血瘀、湿热蕴结,肝胆疏泄不利,或肝阴不足,络脉失养,即可引起胁痛。其具体病因病机分述如下:

  1.肝气郁结若情志不舒,或抑郁,或暴怒气逆,均可导致肝脉不畅,肝气郁结,气机阻滞,不通则痛,发为胁痛。如《金匮翼,胁痛统论》说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”肝气郁结胁痛,日久有化火、伤阴、血瘀之变。故《杂病源流犀烛・肝病源流》又说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致肤胁肋痛。”

  2.瘀血阻络气行则血行,气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血,久则引起血行不畅而瘀血停留,或跌仆闪挫,恶血不化,均可致瘀血阻滞胁络,不通则痛,而成胁痛。故《临证指南医案・胁痛》曰:“久病在络,气血皆窒。”《类证治裁・胁痛》谓:“血瘀者,跌仆闪挫,恶血停留,按之痛甚。”

  3.湿热蕴结外感湿热之邪,侵袭肝胆,或嗜食肥甘醇酒辛辣,损伤脾胃,脾失健运,生湿蕴热,内外之湿热,均可蕴结于肝胆,导致肝胆疏泄不利,气机阻滞,不通则痛,而成胁痛。《素问・刺热论篇》说:‘‘肝热病者,……胁满痛。”《证治汇补・胁痛》也曾谓:胁痛“至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之。”

  4.肝阴不足素体肾虚,或久病耗伤,或劳欲过度,均可使精血亏损,导致水不涵木,肝阴不足,络脉失养,不荣则痛,而成胁痛。正如《金匮翼・胁痛统论》所说:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴虚血燥则经脉失养而痛。”

  总之,胁痛主要责之于肝胆,且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂,既可由实转虚,又可由虚转实,而成虚实并见之证;既可气滞及血,又可血瘀阻气,以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利,不通则痛,或肝阴不足,络脉失养,不荣则痛。

  胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴・卷八十九》明确指出:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。”《医方考・胁痛门》又谓:“胁者,肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁,故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部,肝胆胰所居之处。

  胁痛是肝胆疾病中常见之证,临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

  1.胸痛胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛,故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,实验室检查多可查见肝胆疾病;而胸痛部位则在整个胸部,1常伴有胸闷不舒,心悸短气,咳嗽喘息,痰多等心肺病证候,心电图、胸部X线透视等检;查多可查见心肺疾病的证据。

  2.胃痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛,胆病的疼痛有时发生在心窝部附近,胃痛与胁痛有时也易混淆,应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处,兼有恶心嗳气,吞酸;嘈杂等胃失和降的症状,如有胃痛连胁也是以胃痛为主,纤维胃镜等检查多有胃的病变;而胁痛部位在上腹两侧胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,B超等实验室检查多可查见肝;胆疾病。

  辨证要点

  1.辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆,肝胆失于疏泄条达而致,伴有寒;热表证,且起病急骤,同时可出现恶心呕吐,目睛发黄,苔黄腻等肝胆湿热症状;内伤胁痛则由肝郁气滞,瘀血内阻,或肝阴不足所引起,不伴恶寒、发热等表证,且起病缓慢,病程较长。

  2.辨在气在血一般说来,气滞以账痛为主,且游走不定,时轻时重,症状的轻重每与情绪变化有关;血瘀以刺痛为主,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚,或胁下有积块。

  3.辨虚实实证由肝郁气滞,瘀血阻络,外感湿热之邪所致,起病急,病程短,疼痛剧烈而拒按,脉实有力;虚证由肝阴不足,络脉失养所引起,常因劳累而诱发,起病缓,病程长,疼痛隐隐,悠悠不休而喜按,脉虚无力。

  治疗原则

  胁痛的治疗着眼于肝胆,分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”,“通则不痛”的理论,以及肝胆疏泄不利的基本病机,在各证中适当配伍疏肝理气,利胆通络之品。

  分证论治

  肝气郁结

  症状:胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸肩背,且情志不舒则痛增,胸闷,善太息,得嗳气则舒,饮食减少,脘腹胀满,舌苔薄白,脉弦。

  治法:疏肝理气。

  方药:柴胡疏肝散。

  方中柴胡疏肝解郁,香附、枳壳、陈皮理气除胀,川芎活血行气通络,白芍、甘草缓急止痛,全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血,胁痛重者,酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功;若兼见心烦急躁,口干口苦,尿黄便干,舌红苔黄,脉弦数等气郁化火之象,酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之晶;若伴胁痛,肠鸣,腹泻者。为肝气横逆,脾失健运之证,酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻;若伴有恶心呕吐,是为肝胃不和,胃失和降,酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。

  瘀血阻络

  症状:胁肋刺痛,痛处固定而拒按,疼痛持续不已,入夜尤甚,或胁下有积块,或面色晦暗,舌质紫暗,脉沉弦。

  治法:活血化瘀,理气通络。

  方药:血府逐瘀汤。

  方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血,柴胡行气疏肝,桔梗开肺气,枳壳行气宽中,牛膝通利血脉,引血下行。若瘀血严重,有明显外伤史者,应以逐瘀为主,方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀,散结止痛,当归养血祛瘀,柴胡疏肝理气,天花粉消肿化痰,甘草缓急止痛,调和诸药。还可加三七粉另服,以助祛瘀生新之效。

  湿热蕴结

  症状:胁肋胀痛,触痛明显而拒按,或引及肩背,伴有脘闷纳呆,恶心呕吐,厌食油腻,口干口苦,腹胀尿少,或有黄疸,舌苔黄腻,脉弦滑。

  治法:清热利湿,理气通络。

  方药:龙胆泻肝汤。

  方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火,柴胡疏肝理气,木通、泽泻、车前子清热利湿,生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃,理气止痛。若便秘,腹胀满者为热重于湿,肠中津液耗伤,可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄,尿黄,发热口渴者,可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿,利胆退黄。久延不愈者,可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛,祛邪务必要早,除邪务尽,以防湿热胶固,酿成热毒,导致治疗的困难。

  肝阴不足

  症状:胁肋隐痛,绵绵不已,遇劳加重,口干咽燥,两目干涩,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉弦细数。

  治法:养阴柔肝,佐以理气通络。

  方药:一贯煎。

  本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏,非柔润不能调和”之意,在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机,通络止痛之晶,宜于肝阴不足,・络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾,沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝,川栋子疏肝理气止痛。若两目干涩,视物昏花,可加草决明、女贞子;头晕目眩甚者,可加钩藤、天麻、菊花;若心中烦热,口苦甚者,可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛,除久病体虚,失血等原因外,尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来,气滞作胀作痛,病者苦于疼痛胀急,但求一时之快,医者不察病起于虚,急于获效,以致香燥理气太过而伤肝阴,应引以为戒。

 

  血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查,有助于诊断。

  1、肝功能及B型超声波等检查,部分可发现肝胆之疾患。

  2、相关体征、影像学检查及肝功能、特异性免疫检查可帮助诊断原发疾病。以上腹疼痛为主,伴有发热、恶心呕吐、白细胞上升等,血尿淀粉酶检测可帮助诊断。

  胁痛病证,可与西医多种疾病相联系,如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。  胁肋刺痛,入夜尤甚,痛处拒按者,多为瘀血内阻,肝络不通所致;胸胁胀满疼痛,以胁下部位为主,呼吸、转侧时疼痛加重者、多为痰饮留积,壅阻胁络所致;胁肋剧烈疼痛,有重着感,且有定处,触痛明显者,多为肝胆湿热,胁络阻痹所致;胁肋胀痛,脘痞厌食,多为饮食积滞,浊气厥逆所致;胁肋隐痛,悠悠不休,疲劳后疼痛加重,按之反较舒适者。

  肝郁胁痛如久延不愈,或治疗不当,日久气滞血瘀,可转化为瘀血胁痛;湿热蕴结胁痛日久不愈,热邪伤阴,可转化为肝阴不足胁痛;邪伤正气,久病致虚,各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证;而虚证胁痛若情志失调,或重感湿热之邪,也可转化为阴虚气滞,或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治,久延不愈,个别病例也可演变为积聚,甚者转为鼓胀重证。

  无论外感或内伤胁痛,只要调治得法,一般预后良好。若治疗不当,转为积聚、鼓胀者,治疗较为困难。

  【预防与调摄】

  胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以,精神愉快,情绪稳定,气机条达,对预防与治疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者,应注意休息,劳逸结合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者,尤应注意饮食,要忌酒,忌辛辣肥甘之晶,生冷不洁之品也应注意。

1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃具有抗炎作用的食物; 3.宜吃具有杀菌作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
苏打水 属于碱性的食物,具有促进肾脏代谢的作用,同时也有一定的辅助消炎作用。 500毫升直接食用。
冬瓜 具有很好的利尿效果,可促进肾脏内代谢废物的排出,从而减少对机体的损伤,减少肾功能衰竭发生的风险。 500g与排骨同煮食用。
鱼腥草 具有一定的消炎作用,可促进机体炎症的消散,不利于淋球菌感染的发生。 适量的食用

1.忌吃海腥味较重的食物; 2.忌吃肥腻的食物; 3.忌吃油炸的干燥性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
芝麻球 属于油炸性的食物,且含有丰富的糖分,高糖的食物以及高碳水化合物的食物,可增加液体在体内的蓄积,从而不利于尿液的分泌。 宜吃新鲜的糯米粥。
海鱼 属于发物性的食物,且具有明显的海腥味,对于本病患者可因直接降低患者的抵抗力,从而增加炎性症状的发生率。 宜吃新鲜的淡水鱼。
乌贼 属于的发物性的食物,可降低机体的免疫力水平,从而促进机体炎症的消散,也不利于疾病的恢复。 宜吃果汁、牛奶、淡水鱼等性味平和的食物。