本文主題:腹膜间皮瘤专题 -- 腹膜间皮瘤的原因 腹膜间皮瘤的治疗方案

腹膜间皮瘤

  腹膜间皮瘤为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤。病理上可将之分为腺瘤样间皮瘤、囊性间皮瘤和恶性间皮瘤。前两者属良性肿瘤。临床表现腹痛、腹水、腹胀及腹部包块等。腹膜间皮瘤约占所有间皮瘤病例的20%。

  有报道认为长期的饮食结构、生活习惯等因素造成机体机能下降,引起身体器管的局部病变,当腹膜部位沉积大量的酸性物质以后,进而形成腹膜间皮细胞溶氧量下降,腹膜间皮组织液酸化,导致腹膜间皮瘤。


  腹膜间皮瘤为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤。病理上可将之分为腺瘤样间皮瘤、囊性间皮瘤和恶性间皮瘤。前两者属良性肿瘤。临床表现腹痛、腹水、腹胀及腹部包块等。腹膜间皮瘤约占所有间皮瘤病例的20%。

  腹膜间皮瘤应与结核性腹膜炎、腹腔内转移性肿瘤、其他原发于腹膜和网膜的肿瘤相鉴别。

  1.结核性腹膜炎 恶性腹膜间皮瘤误诊为结核性腹膜炎而予抗结核治疗的病例屡有报道,后因抗结核治疗无效而行剖腹探查方确诊。一般来说,结核性腹膜炎以中青年居多,临床上除有腹痛、腹胀、腹水及腹部包块外,发热为常见的临床表现之一。PPD阳性、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR,血沉)增快,支持结核性腹膜炎的诊断。结核性腹膜炎的腹水以渗出液为多,单核细胞为主,腹水PCR检查以及涂片、培养如发现结核杆菌对鉴别诊断有意义。腹水腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)活性增高,可能是结核性腹膜炎。测定腹水乳酸脱氢酶(LDH)对鉴别有一定帮助,腹水中与血清中LDH值的比值大于1提示为恶性腹水,临床上对高度怀疑结核性腹膜炎的病例可在严密观察下行正规的抗结核治疗。对抗结核治疗无效或两者鉴别诊断有困难时,应争取尽早行腹腔镜检查或手术探查,病理上发现干酪样肉芽肿,则易与腹膜间皮瘤鉴别。

  2.腹膜转移性肿瘤 腹膜转移性肿瘤常来自胃癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌以及结肠癌等。其中腹膜假性黏液瘤常是由于卵巢黏液囊腺瘤破裂、腹膜种植引起(也可由阑尾或胰腺囊肿破裂引起),表现为肿胀、腹水、腹腔内肿块,其腹水呈胶冻状黏液。当原发癌的临床表现隐匿时,腹膜转移性肿瘤很难与腹膜间皮瘤鉴别。腹水细胞学检查如果方法得当可提高阳性率且假阳性少,如腹水找到癌细胞,腹膜转移癌可确诊,并借助于消化内镜、消化道造影、腹盆腔超声和CT、扫描、血AFP以及其他相关肿瘤糖抗原的检测,甚至腹腔镜检查以仔细寻找原发肿瘤。有时,即使上述检查未发现原发性肿瘤,临床上也不能完全排除腹、盆腔内病变为转移性肿瘤的可能,在病理检查时,仍应注意将间皮瘤与转移性腺癌和卵巢来源的上皮性肿瘤区别开来,在鉴别有困难时,应做免疫组织化学检查甚至电镜检查。

  3.其他原发于腹膜的恶性肿瘤 腹膜浆液性交界性肿瘤,又称非典型输卵管内膜异位症,原发性乳头状腹膜肿瘤及低度恶性腹膜浆液性小乳头瘤病,是一种少见的原发于腹膜的病变。常发生在女性,任何年龄均可受累,大多数病人在40岁以下,主要症状有腹部或盆腔部疼痛,慢性盆腔炎症状,甚至有肠粘连或闭经现象。病理上可与腹膜间皮瘤作出鉴别诊断,本病预后好。

  其他原发于腹膜的肿瘤有腺癌、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等,十分罕见。临床上很难将其与腹膜间皮瘤区别开来,大多是在尸检时发现。

       一般放疗和化疗的效果均不满意。近年有些报道用阿霉素治疗有50%病例延长了生存期限,但也有报告认为无效。也有人主张用免疫治疗,尚需进一步观察。一般在诊断后1~2年内死亡。迄今为止,腹膜间皮瘤尚缺乏规范性治疗方法,绝大多数学者主张包括手术切除、术后放疗和化疗的综合性治疗。

  1.手术治疗 对病期属于Ⅰ期、Ⅱ期的病例,仍应首选或争取手术治疗,手术方式包括肿瘤切除、姑息切除术。对瘤体较小、病变较局限者,应完整切除肿瘤及受累器官;如果病变较广泛,应争取切除主要瘤体(姑息性切除术)。对病变广泛、严重,已造成肠梗阻,手术无法切除者,可以考虑行姑息性手术以缓解病人的临床症状。对良性和生物学行为低度恶性的腹膜间皮瘤,手术切除疗效甚好,如有复发可再次手术切除。朱慰祺等报告1例恶性腹膜间皮瘤因多次复发20年内先后施行5次手术切除。文献报道,单纯手术切除治疗效果最好的一组病例(7例)中位生存期为147.2个月。因此,对部分腹膜间皮瘤病例,手术仍不失为有效的治疗手段。

  2.放疗 放疗包括外照射和(或)内照射,可选用60Co或186 kV的X线作为照射源,适用于手术切除不彻底或无法切除的病例,可依病变范围决定全腹照射或局部照射。一般认为,腹膜间皮瘤放疗效果不如胸膜间皮瘤好,这可能与胸膜间皮瘤放疗所用剂量较大有关。上海医科大学肿瘤医院的资料表明,全腹照射,照射剂量达到每6~7周2400cGy,可将病人局部复发率降至11.4%,三年生存率达66.7%,说明放疗对腹膜间皮瘤的效果是肯定的。

  3.化疗 有关化疗治疗腹膜间皮瘤的报道很多。目前认为腹膜间皮瘤对化疗属中度敏感,常用的药物有:多柔比星(ADM)、顺铂(DDP)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)、博来霉素(BLM)以及国产抗癌新药搅香乳素等,其中以多柔比星的疗效最为肯定。化疗分为全身化疗及腹腔内化疗。

  (1)全身化疗:全身给与抗癌药后,腹腔内药物分布较少。国外资料表明,无论单剂或联合用药,全身化疗有效率仅11%~14%。联合化疗方案包括:DDP+ADM;DDP+CTX+VCR;CTX+VCR+BLM等,但不少学者提出联合化疗并不能提高疗效。

  (2)腹腔内化疗:近年认为,腹腔内注射用药可提高局部药物浓度,减轻全身多柔比星不良反应。腹腔内化疗不仅能消灭手术后残留的肿瘤组织,减少复发,还可使部分失去手术机会的病人肿瘤缩小,腹水减少,病情得到有效控制。腹腔用药剂量与静脉一次用量相似,或略高于后者,1周后重复,根据病情可连续注射数周。Ito等给1例手术未能切除的病人腹腔内注射DDP,并联合用了尿嘧啶及替加氟,术后223天病人无腹块,腹水完全消失。但在第8个月后盆腔肿块复发,重新给予DDP和喜树碱,效果却不佳。Ma等则用加温持续腹腔灌注(continuous hyperthermic peritoneal perfusion,CHPP),联合DDP局部注射治疗原发性腹膜间皮瘤,治疗过程中无明显局部不良反应,病人均能耐受CHPP,随访10个月,无1例因CHPP治疗而死亡。

  33P腹腔内注射治疗腹膜间皮瘤也有一定的效果。有报道用腔内注射33P、放疗及环磷酰胺治疗恶性腹膜间皮瘤,病人存活达17年。也有用放射性胶体腹腔内注射治疗的报道。

  4.生物反应调节剂 生物反应调节剂(biological nesponse modifier,BRM)是应用体内自身的一些细胞和分子,应答机体对内外环境的刺激,从而参与维持机体内环境的稳定。BRM通过调动机体固有能力抵御和消灭肿瘤,成为当今治疗肿瘤的新模式。

  细胞因子白细胞介素(IL)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)等除能直接杀伤肿瘤细胞外,并能活化体内抗癌细胞或分泌抗癌效应因子,或维持免疫效应细胞的增殖、分化功能,可作为原发性腹膜间皮瘤的辅助治疗。

  过继转移的免疫细胞收集、分离癌性腹水中的淋巴细胞,在体外扩增,并诱导出具有杀伤活性的淋巴因子,活化杀伤细胞(LAK),将之注入体内有杀伤肿瘤细胞的作用。同时给与IL-2,可提高疗效。

 

  1.血液学检查 腹膜间皮瘤的病人可以有血小板增多、低血糖、血纤维蛋白降解产物增高及高免疫球蛋白血症。腹膜间皮瘤病人中约25%的病人CA125升高。Duan等认为,部分间皮细胞来源的肿瘤具有分泌CA125的能力,如果病人同时有腹膜间皮瘤肝内转移、慢性肝病致肝脏对CA125的清除能力下降,则血CA125水平可明显增高。但由于CA125增高多见于卵巢癌,也可见于胰腺癌、胃癌、结肠癌及乳腺癌,因此血CA125测定对腹膜间皮瘤的鉴别诊断意义不大。

  2.腹水检查 腹膜间皮瘤的腹水可为血性或黄色渗出液。由于间皮瘤细胞具有活跃的分泌透明质酸的功能,其浆膜渗出液中透明质酸浓度可达0.2~0.8g/L(浊度试验),虽然感染、转移性肿瘤以及心力衰竭引起浆膜腔积液中透明质酸浓度也可升高,但大于0.8g/L者只见于恶性间皮瘤。因此,腹水中透明质酸含量测定对腹膜间皮瘤的诊断有参考意义。因间皮瘤组织中缺乏癌胚抗原(CEA),如腹水中CEA含量高于10~15ug/L,对排除恶性间皮瘤的诊断有一定意义。此外,有人发现:间皮瘤病人腹水中酸性黏多糖水平增高,用抗间皮瘤细胞血清可以从浆膜渗出液中检出相应抗原。此外,腹水中人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高而血浆HCG水平正常有助于区别腹膜间皮瘤的良恶性程度,腹水中胶原的存在可帮助区别病变为间皮瘤抑或转移性腺癌。

  腹水脱落细胞学检查具有一定的临床应用价值。国内外文献报告,腹膜间皮瘤病人腹水中往往不能发现典型的间皮瘤细胞,如果腹水中发现大量异型或非典型的间皮细胞或瘤细胞,可通过分析测量细胞核面积、细胞质面积以及核浆比例等参数,结合电镜和免疫组化检查以与增生间皮细胞及转移性腺癌、肉瘤等鉴别。

  1.胃肠道造影 胃肠道造影主要有以下表现:

  (1)肠曲受压移位改变,肠襻扭曲变形,间距增宽,外形不整。

  (2)肠曲分布异常,围绕肿瘤周缘拥挤分布。

  (3)如肿瘤压迫严重造成肠腔狭窄,可表现为不完全肠梗阻。

  (4)晚期聚集的肠曲可发生粘连固定,而黏膜皱襞却完好无损。上述表现均非特异性,仅能间接提示本病。

  2.腹部超声 因腹膜间皮瘤常伴有腹水,腹水的产生为超声观察腹膜提供了良好的声学条件,腹水多时可清楚观察到腹膜新生的部位及其形态、大小和回声。腹膜间皮瘤常见的超声声像图有以下特征:

  (1)腹膜不规则增厚,部分呈较大的实质性肿块改变,形态不规则,部分呈分叶状。

  (2)可伴有腹水,腹膜后淋巴结肿大或其他脏器的转移声像。

  (3)伴有大网膜、肠系膜的增厚以及肠道受推压致不完全性肠梗阻和肠粘连的改变。

  (4)行彩色多谱勒超声检查,肿块周边和内部见较丰富的血流。超声检查对腹膜间皮瘤有一定的诊断价值,超声引导下穿刺活检可获得确切的病理诊断。

  3.CT扫描 CT扫描对腹膜间皮瘤的诊断有一定帮助,腹水是腹膜间皮瘤最常见的CT表现;早期腹膜病变CT显示比较困难;当腹膜、大网膜和肠系膜广泛粘连时,CT下可见广泛的腹膜不规则增厚,大网膜受累、粘连形成饼状腹块,肠系膜密度增高、粘连形成星状或皱纸花状包块的特征。但CT表现不易与卵巢癌、胃肠道肿瘤转移和腹腔慢性感染等鉴别。CT定期复查对观察病变进展和疗效是非常有用的。

  其他一些影像学检查手段如腹腔动脉造影、MRI等,亦可用于腹膜间皮瘤的诊断,但因其具有创伤性或价格昂贵,而不常用于临床。

  4.腹腔镜检查 腹腔镜检查是一种简单、有效的诊断恶性腹膜间皮瘤的手段。镜下可见腹膜壁层及脏层、大网膜弥漫分布的结节、斑块、肿物,肝纤维囊(Glisson’s capsule)也可有结节存在,但肝实质无受侵表现;镜下无转移性肝癌或腹腔、盆腔内其他器官肿瘤的证据。镜下可于壁层和脏层腹膜、大网膜病变处以及病变与相对正常组织交界处多处取活检,用较大的活检钳可以取得满意的组织供病理学检查。腹腔镜检查还能排除腹腔或盆腔内其他器官的肿瘤和疾病。镜检未发生任何并发症。但对大量腹水、腹腔内病变广泛、与脏器粘连明显者,腹腔镜的检查受到一定的限制。

  B超和CT检查,可发现薄片状肿物图象和腹水。腹水为渗出液,也可为血性。腹水中透明质酸如增高至120ug/ml,对诊断很有帮助。腹水中找到新生物性间皮瘤细胞具有诊断价值,也可对腹水中间皮细胞染色体进行分析,有助于诊断。腹腔镜检可见腹膜表面满布结节和斑块,活检病理检查可证实诊断。


  胸膜间皮瘤,消化道功能紊乱,腹水,自发性低血糖症。晚期病人可出现乏力和消瘦等全身症状。一些腹部巨大肿块和大量腹水者,可出现压迫症状,如呼吸费力或困难、下肢水肿和排尿不畅等症状。腹膜间皮瘤可转移至其他脏器。少数病人可发生不完全性肠梗阻,导致腹痛,发生呕吐,腹胀,停止由肛门排便与排气等等。

  1.腹膜间皮瘤起源于腹膜的上皮和间皮组织,石棉粉尘为致病物质,某些病毒也可能是引起间皮瘤的原因。积极预防职业病(如纺织,建筑)是预防本病的关键。针对病因,加强防护,改善劳动环境,从源头上预防该病的发生。

  2.石棉粉尘企业的管理人员,具体操作工人等都要进行严格的培训。通过培训要最大程度的使人们认识到石棉粉尘对人体的危害,认识到严格遵守相关的法律法规的重要性。

1.宜吃含有硒元素的食物; 2.宜吃性味平和的食物; 3.宜吃性味温热性的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鳝鱼 含有丰富的锌元素,能够增加机体的免疫功能,减少肿瘤性疾病的发生,同时还可以增加机体的免疫力。 250g清炒食用。
泥鳅 含有丰富的维生素D以及蛋白质、多重免疫成分,具有改善机体抵抗力,促进瘤体消散的作用。 250g清炒食用。
金针菇 含有丰富的硒元素,具有减少恶性肿瘤性疾病发生的可能。适宜本病患者食用。 250g清炒使用。

1.忌吃含有黄曲霉素丰富的食物; 2.忌吃含有亚硝酸盐的食物; 3.忌吃热补的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
甲鱼 属于热性较大的食物,可促进肿瘤附近组织的血供,从而有促进肿瘤进行性增长的作用。 宜吃淡水鱼。
霉变花生 含有大量的黄曲霉素,具有很强的致癌作用,特别是针对肝脏的癌变,具有很强的促进作用。 宜吃新鲜的花生。
泡菜 属于腌制的食物,内含有大量的亚硝酸盐,具有促进原有肿瘤向恶性疾病发展的可能。 宜吃新鲜的蔬菜。