本文主題:老年人吸入性肺炎专题 -- 老年人吸入性肺炎的原因 老年人吸入性肺炎的治疗方案

老年人吸入性肺炎

  吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道,达肺泡及终末呼吸道,而引发的肺部炎性病变。吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径,故吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。

       1.细菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素。

  2.胃食管反流 慢性胃部疾病,胃肠功能紊乱、胃液分泌减少,胃酸下降等因素可增加误吸的机会。

  3.放射、物理、化学等因素也可引起肺炎。

 

  吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道,达肺泡及终末呼吸道,而引发的肺部炎性病变。吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径,故吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。

  1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽,咳粉红色泡沫痰等。但它的呼吸困难、心慌更加突出,不能平卧,两肺底密集的湿性?音,PaO2显著降低,PaO2正常或降低,多有心脏病史而别于肺炎。

  2.肺栓塞 肺栓塞患者常有发热、咳嗽、咳血痰、气短,但它起病突然且胸痛明显,心电图常有SⅠQⅡTⅢ动态典型变化及V1~2T波倒置、肺性P波、右束枝传导阻滞而别于肺炎。必要时行放射性核素肺通气/灌注扫描检查以资鉴别。

  3.肺结核 对发热、咳嗽、咳痰、X线胸片可见明显阴影,一般抗感染治疗效果不佳者应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史,X线胸片上陈旧结核灶的存在,淋巴细胞增高,痰结核菌检查及结核菌素试验、聚合酶链反应(PCR)检测等有助于鉴别。

  4.其他 伴有消化道症状的应注意与急性胃肠炎鉴别;休克性肺炎与其他原因所致的休克进行鉴别。


      老年性肺炎的治疗难点在于老年性肺炎的表现不典型,或与基础疾病的表现相混淆,极易漏诊和延误诊断,丧失治疗时机。并因常伴有基础疾病而给治疗带来不利影响,故老年性肺炎必须尽早使用抗生素治疗,采取综合的治疗措施,加强护理,预防并发症,提高抗病能力,尽早康复。在治疗之前应考虑到:①基础病和伴随的医疗问题多;②药物的选择和剂量的调整;③药物的副作用。

  1.一般治疗 一旦确诊,应住院治疗。①精心护理十分重要。对活动不便的老年人要定期翻身,严密观察病情变化,急性期卧床休息,给予高热量的饮食,注意多饮水,如不能进食,注意补液,维持水、电解质、酸碱平衡。给予氧疗,尤其对于化学性吸入性肺炎氧疗十分重要,保证动脉血氧分压大于8.0kPa,氧饱和度大于90%。②保持呼吸道通畅,鼓励患者咳痰,痰液黏稠可给予祛痰及化痰药,必要时雾化吸入局部给药,加强痰液体位引流,给予平喘药,解除支气管痉挛,定期叩背,必要时吸痰(可行纤支镜、气管插管,气管切开吸痰)一般不用镇静剂少用止咳药。③加强营养支持,应注意肠外营养的补充,如给予人血白蛋白,新鲜血浆及充足的维生素,给予免疫增强药物或是给予具有免疫增强作用的抗生素如头孢地秦,以加强对病原体的杀灭作用。

  2.抗生素治疗 细菌性吸入肺炎的主要措施是抗感染治疗,抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药、重症者联合用药。开始一般采取经验治疗,社区吸入性肺炎的病原体以革兰阳性球菌为多,对既往健康的轻中度肺炎推荐给予阿莫西林(羟氨苄青霉素),吸入性肺炎多为混合感染,病原体多为以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主,革兰氏阴性杆菌也常常加入,重症治疗时应选用第二、三代头孢菌素并加用甲硝唑或替硝唑,氟喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)对厌氧菌有一定疗效,克林霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌有强大的抗菌活性,与青霉素联用,对病情重的肺部感染及脓胸有很好的疗效。对院内获得性肺炎以革兰阴性杆菌为主,且常为耐药菌株,治疗以三代头孢菌素加用氨基糖苷类抗生素为宜,若考虑为MRSA可选用万古霉素,也可选用氟喹诺酮类或亚胺培南。明确致病菌后据痰药敏实验的结果选择抗生素,用药宜个体化。老年人用药特点就是疗程适当延长,体温、血象和痰液正常5~7天后可考虑停药,原则上抗生素应用到胸片阴影基本或完全吸收,但应注意菌群失调。

  老年人用药的特殊考虑:肾功能随着年龄增长和体质的下降而降低,胃动力减弱,和胃酸缺乏,影响口服抗生素的吸收,故主张静脉给药,同时考虑基础疾病及药物的副作用而相应调整用药。

  3.并发症的治疗 老年性肺炎常合并并发症,治疗这些并发症极为重要,如发生呼吸衰竭,选择人工气道和呼吸机治疗,机械通气,心力衰竭是肺炎死亡的重要原因,一旦发生心衰,立即给予强心利尿治疗,其他如抗心律失常,抗休克治疗等。

  4.吸入性阻塞性肺炎 因为由吸入颗粒物质引起,治疗宜于尽快行纤支镜下直接吸引清除异物,合并感染应同时积极抗感染治疗。

  5.类脂性肺炎无特效疗法 重在预防。团块状病灶与肺癌难以鉴别时可考虑手术切除。

  6.化学性吸入性肺炎的治疗与急性呼吸窘迫综合征的治疗相似,但略有不同。首先,下呼吸道吸引,即用经纤支镜或气管插管吸出误吸的内容物,同时高浓度吸氧,加用机械通气,用呼气末正压通气,维持氧和,并减少肺损坏,应用肾上腺皮质激素治疗尚有争论,不提倡预防性使用抗生素。

  7.择优方案 感染性吸入性肺炎多为混合性感染,应尽早取得病原学的证据,并且按药敏试验结果选择抗生素。

  社区获得性肺炎:轻、中度肺炎选择阿莫西林(羟氨苄青霉素)/舒巴坦,考虑到合并厌氧菌感染,可加用甲硝唑或替硝唑。重症肺炎宜选择二、三代头孢菌素,可加用替硝唑/克林霉素。医院获得性肺炎:首选3代头孢菌素联合氨基甙类抗生素加用替硝唑,亦可用氟喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)等加用替硝唑。

 

  实验室检查:

  1.细菌性吸入肺炎

  (1)血象:白细胞增多者一般在(10~15)×109g/L,但有一半的患者白细胞增高不明显。但90%的病例可有核左移,有时中性粒细胞内可见中毒颗粒。50%的可有贫血。

  (2)血沉多增快。

  (3)易出现电解质紊乱:以低钠、低钾多见。当饮食不佳、呕吐、腹泻及应用利尿药后尤甚。

  (4)常合并低蛋白血症,ALB<39g/L以下者,死亡病例多见,与此类病人抗感染能力降低有关。

  (5)病原学检查:是诊断细菌性吸入性肺炎的重要依据。包括痰涂片,痰及下呼吸道分泌物图片检查,痰血及胸液的细菌培养。

  细菌检查特异性高最常见的标本是痰及下呼吸道分泌物。

  (6) 痰的细菌学检查是确定老年性肺炎病原学诊断的重要方法。选择恰当抗生素的依据,应尽可能在用抗生素前作此项检查。临床的实际情况是做出肺部感染或肺炎的诊断比较容易,但判断病原却较困难。由于老年人呼吸道排痰能力减弱加上不能很好配合,故所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况,故合格痰标本的采集很重要。方法:①要先漱口3次,用力咳出深部痰,置之无菌痰盒中,立即送检,同时痰涂片:鳞状上皮细胞<10/HP,白细胞>25/HP,或二者比值(白细胞/上皮细胞)<1∶2.5。则该痰标本可信度高。②环甲膜穿刺吸痰法。③经纤支镜加保护性毛刷取痰法:在部分重症或经验性治疗无效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原学检查,但其他取痰法易受污染影响结果判断。目前最常用的技术为纤支镜检查(活检、灌洗、保护性毛刷取样)或经皮肺活检,此为侵袭性诊断技术,在合并疾病的老年人进行困难,危险性高。保护性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)两种取材法减少了标本受上呼吸道的污染。PSB取痰理想,敏感性为70%,特异性为90%,BAL取标本较广泛,故为首选方法。

  (7)细菌培养需要采用不同方法,有需氧、厌氧的特殊培养基培养。

  直接痰涂片革兰染色镜检简便易行,有早期诊断价值,尤其是对肺炎链球菌、葡萄球菌及革兰阴性杆菌,借此可以判断痰中的优势菌是革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌,其不受短时间内应用抗生素的影响。但对支原体、衣原体、病毒、军团菌难以检出。

  血和胸液及肺泡灌洗液培养准确性高,但阳性率低,限制了它的临床价值,血清抗体检测常用于支原体、军团菌等难以分离的病原体,需时长,不能及时指导治疗。

  DNA探针与多聚酶链反应(PCR)为近年兴起的分子生物学技术,可用于感染性疾病病原学诊断,DNA探针可以直接检测到病原体抗原,PCR是DNA体外扩增技术,使其敏感性提高,二者结合更增加了敏感性和特异性,可用于病毒、衣原体等感染。

  (8) 抗原物检测:临床上常采用免疫荧光、酶链免疫吸附实验、对流免疫电泳、协同凝集实验等方法。应用抗生素后细菌被杀死,细菌培养为阴性,但其抗原物存在达2 周以上,检出抗原物可做出病原诊断,此方法简便快速,可用于测定病毒支原体、细菌等感染,如军团菌肺炎可在血、痰、胸液、尿中应用直接荧光抗体染色法检出抗原。

  2.化学吸入性肺炎

  血气分析:低氧血症,出现ARDS后可伴二氧化碳潴留,代谢性酸中毒。

  其他辅助检查:

  1.细菌性吸入肺炎

  影像学检查:肺部X线缺乏诊断的特异性,但是诊断肺部感染的最有效的辅助诊断方法,老年人发病之初,特别是处于脱水和白细胞减少的情况下,胸片可能是正常的。支气管肺炎即小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊影,密度不均,可融合成较大的片状,病变多发现于两肺中下野。吸入性肺脓肿时可见团片状浓密影中的脓腔及液平,脓液破溃到胸腔则可见到胸腔积液或液气胸征象,典型的大叶性肺炎少见,表现为肺叶、肺段或亚段的密度均匀的片状影。

  2.化学性吸入性肺炎

  影像学:双肺散在的不规则形状边缘模糊影。其分布与吸入性体位有关,多见于肺的后下部,以右肺多,但出现从双肺门向外扩散的片状、云絮状肺水肿征象。


  以呼吸衰竭居首,其次为电解质及酸碱平衡失调,意识障碍,心律失常,休克,败血症及脓毒血症,心衰,多脏器功能衰竭等。这与老年人各脏器功能储备减弱,代偿力或修复功能差,或原有慢性疾病,器官功能衰退,感染进一步加剧器官功能的衰退有关,也有部分器官平时就处于衰竭的边缘,在某些诱因的激惹下,迅速出现更多器官受累或衰竭,其中以慢支,肺气肿,高血压,心脏病,心律失常等多见。

  吸入性肺炎的发病主要是由于误吸,降低老年吸入性肺炎发病率重点在于防止误吸。尤其是化学性吸入肺炎、阻塞性吸入性肺炎、类脂性肺炎在治疗上无特殊有效的办法,重在预防。

  吸入性肺炎的易患因素有睡眠状态、服用镇静药、痴呆、脑血管病、长期卧床、慢性肺病、全身麻醉、气管插管、气管切开、胸腹部手术、长期鼻饲。故其三级预防及相关措施为:

  1.一级预防 它的预防对象是健康人群和无症状患者,采取的个体防御措施,无病防病,加强对老年人的健康教育和宣传,避免可引起口腔细菌寄植和误吸的危险因素,加强口腔卫生,饭后应保持2h的坐位以减少食管胃的反流,应用改善循环的药物及软化血管药,预防脑血管病的发生,使脑功能提高反射性中枢活动增强,戒饮酒、吸烟,慎用镇静药,抗酸药及H2受体阻断药,加强锻炼,增强体质,预防感冒,保护易感人群,保持室内空气清新、流通,可注射流感疫苗或者对免疫力低下的人群定期应用免疫增强剂。

  2.对已存在危险因素处于临床前期,但没表现出临床症状的进行筛检,及时治疗相关疾病,重视口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿,勿使用液状石蜡滴鼻剂或者做缓泻剂,对长期鼻饲者宜定期及时更换胃管,对意识不清的患者加强口腔护理,避免呛咳,对有慢性胃病及胃食道反流者及时用药,促进胃肠蠕动,减少食物反流,对老年人可用增强咳嗽、吞咽反射的药物(但现药物正在研制中,如辣椒素和抑制SP分解的药物)。手术麻醉的病人术前加强护理很重要,勿使胃排空,对昏迷患者采取头低位及侧卧位。对内科疗法效果欠佳的部分反复发生吸入性肺炎的患者,采取外科疗法:①胃空肠造瘘;②保留发生和吞咽功能的喉矫形手术;③气管切开,喉头闭锁,这是根治方法,但因明显降低患者的生活质量,很难被患者及家属接受。三级预防的重点在于及早发现,及早诊断,一经确诊就应立即住院治疗,使患者尽可能康复,以提高生活质量。

  社区医疗在老年性肺炎的预防中的作用十分重要,定时走访及指导易感人群,加强管理和保护措施,指导家属对老年人的护理,必要时采取保护性隔离。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃润喉化痰的食物; 3宜吃增强免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
香椿 香椿具有抗菌杀菌的作用,肺炎患者食用后可以起到一定的辅助治疗的作用,利于患者的恢复。 每天200-300克为宜。
雪梨 雪梨具有润肺、祛痰、止咳的功效,对肺部、支气管、咽喉有养护作用,患者食用可以减轻咳嗽咳痰的症状,对患者的恢复是有帮助的。 每天200-300克为宜。
牛奶 牛奶富含优质蛋白质,以及人体必需的矿物质元素,可以促进肠道对营养物质的吸收,增强人体免疫力,提高抗病能力,有利于患者的恢复。 每天350-500毫升为宜。

1忌吃使神经兴奋的食物; 2忌吃腌制的食物;如咸蛋,咸肉,咸鱼; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生姜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
咖啡 咖啡含有咖啡碱,可以促使人交感神经兴奋,容易导致老年人夜间不能入睡,导致失眠等情况,不利于患者的休息。 宜吃安神助眠的食物。
咸肉 咸肉含盐分量高,食用后容易导致口渴,引起喉咙干痒,导致咳嗽加重。 宜吃低盐的食物。
辣椒 辣椒具有刺激性,容易刺激支气管和肺部组织分泌缓激肽,组胺物质,容易加重咳嗽咳痰,引起发烧等不适症状。 宜吃清淡容易消化吸收的食物。