本文主題:心力衰竭专题 -- 心力衰竭的原因 心力衰竭的治疗方案

心力衰竭

  心力衰竭简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度。以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常见,亦最重要。绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始。右心衰竭多继发于左室衰竭,较少单独出现,后者可见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。


    西医病因:

    心力衰竭见于各种心血管疾病,在大多数情况下,是由于心肌病变或心脏负荷过重,使心肌收缩功能减低,心腔血液不能恰当地排出所致。由心肌病变引起的心力衰竭。可称为心肌衰竭或泵衰竭(见”泵衰竭”条)。除基本病变外.心力衰竭常由某些因素所诱发:①感染:可直接损害心肌,或间接影响心脏功能。风湿活动、病毒性和中毒性心肌炎均可直接损害心肌;感染性心内膜炎可进一步损害原有瓣膜病变;呼吸道感染可因发热、心动过速、咳嗽,而产生暂时性肺动脉高压和心脏负荷增加,均可诱发心力衰竭。②心律失常:特别是快速室上性心律失常,如心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速使心室充盈减少和心输出量减低。③甲状腺功能亢进、贫血、妊娠和分娩均可增加心脏负荷。④肺栓塞,特别是多发性肺小动脉栓塞可诱发或加重心力衰竭。⑤体力活动过度和情绪波动可增加心脏负荷,而导致心力衰竭。⑥过多摄入食盐可加重钠和水的潴留,使血容量增加,心脏前负荷增加,可诱发或加重心力衰竭。⑦对心脏功能有抑制作用的药物如?受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米(异搏定)等可诱发心力衰竭。洋地黄中毒除引起心律失常外,可加重心力衰竭。但不恰当地停用洋地黄也可引起心力衰竭复发。

     发病机理:

     心脏的工作效能可以每搏输出量或心输出量来代表。虽然心肌收缩性是决定心输出量的主要因素,但心脏的前负荷、后负荷和心率对决定心输出量也起着重要作用。各种心血管疾病,均通过这些因素中的某一个或几个变化,而影响心脏工作效能和导致心力衰竭。失代偿期主要出现:交感神经兴奋,血容量和静脉回流量增加,心脏肥厚。

     病理生理:

  心力衰竭大多由器质性心血管疾病所致。根据病理生理基础,可分为以下6种:(1)心肌病变引起的心肌收缩力减低:冠心病(急性心肌梗死、慢性冠心病伴有广泛性心肌纤维化、室壁瘤)、充血型心肌病、心肌炎(病毒性、细菌性、中毒性)、心肌浸润性病变(肿瘤、淀粉样变性、血色病等)。(2)压力负荷(后负荷)过重:①左心室射血阻抗增加:高血压、主动脉口狭窄、梗阻型心肌病等。②右心室射血阻抗增加:肺动脉口狭窄、各种引起肺动脉高压的疾病。(3)容量负荷(前负荷)过重:左房室瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、右房室瓣关闭不全、左至右分流的先天性心血管病等。(4)组织代谢增加和(或)血循环加速:甲状腺功能亢进、贫血、动静脉瘘、脚气病等。(5)机械性心室充盈受阻:左房室瓣狭窄、右房室瓣狭窄,心包疾病(急性心包填塞、慢性缩窄性心包炎)、限制型心肌病等。(6)左心室舒张期顺应性减低:冠心病、高血压、梗阻型心肌病、心室肥厚、心肌缺血等。

 

 

  心力衰竭简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度。以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常见,亦最重要。绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始。右心衰竭多继发于左室衰竭,较少单独出现,后者可见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。


  西医鉴别诊断:

       一、风湿热和风湿性心脏炎

  是学龄儿童心力衰竭的首要病因,常在冬春季节发病。心力衰竭多见于重症心脏炎患儿,急性期以左心衰竭或全心衰竭力多见。主要表现有:①发病前2-3周常有急性扁桃体炎或咽炎发作史;②有发热贫血等全身症状;③心悸、气急、心前区不适、心动过速(与体温不相称X心脏增大、收缩期杂音、舒张期奔马律、心前区刺痛与心包摩擦音等心包炎的征象;④有急性关节炎、关节酸痛、环形红斑、结节性红斑。皮下小结等心脏外表现;⑤心电图P五间期延长;⑤红细胞沉降率增快、抗链“O”滴定度升高(反应蛋白阳性、鼓蛋白增高有辅助诊断意义。病毒性心肌炎常在婴儿中引起心力衰竭,与风湿性心脏炎鉴别困难,如杂音明显提示心瓣受累,则支持风湿性心脏炎的诊断。

  二、风湿性心脏瓣膜病

  是青年和成年人心力衰竭最常见的病因,亦可见于学龄期儿童。常由上呼吸道感染、风湿活动、劳累、心房颤动、妊娠、分娩或贫血而诱发心力衰竭。早期心力衰竭多表现为肺淤血或左心衰竭,严重时可发生肺水肿。晚期通常为慢性全心衰竭。

  风湿性心瓣病表现为二尖瓣狭窄、二尖瓣双病变(狭窄合并关闭不全),或双瓣膜病变[二尖瓣与主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全]。可根据杂音特点等作出心瓣受损的诊断。但在心力衰竭时,二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆盖引动房颤动或心室率加速影响心室肌充盈,也可使杂音减轻或消失,给诊断带来困难,直至心力衰竭控制后杂音才易于听清。扩张型心肌病和贫血性心脏病亦可因心腔扩大形成二尖瓣相对性关闭不全,可在心尖区出现2/6-3/6级收缩期杂音或伴有舒张期杂音,与器质性二尖瓣关闭不全的鉴别是在心力衰竭或贫血控制后减轻或消失。超声心动图对诊断有无器质性二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄有独特价值。

  三、高血压性心脏病

  心力衰竭多见于原发性高血压、肾性高血压和妊娠毒血症患者,早期多表现为左心衰竭。劳力后有心悸、气急、端坐呼吸。重者在夜间出现心源性哮喘,呼吸带有哮鸣音,伴咳嗽、极度呼吸困难。也可迅速发展为急性肺水肿或血压突然下降,出现休克。心源性哮喘须与支气管哮喘进行鉴别,其鉴别为:①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心脏病基础如高血压、心肌梗死。二尖瓣狭窄,而支气管哮概分病例有过敏史,过去有长期哮喘史;②前者多在中年以上,常在熟睡时发作,坐或站起后减轻,而后者多见于年轻者,任何时间均可发作,冬春季节发作较多;③前者有高血压、二尖瓣狭窄或主动脉瓣病变的体征,左室和左房增大,常有奔马律,肺部湿性暧音及干性很音(哮鸣音),而后者血压正常或暂时略为升高,心脏正常,肺有哮鸣音;④X线检查,前者有心脏增大,肺淤血,而后者心脏正常,肺野清晰。

  原发性高血压并发心力衰竭多见于中年以上患者,男性稍多,常有5-10年高血压史,血路过21/13 kPa(160/100mmHgg),体检,X线与心电图显示明显的左心室肥厚与劳损等改变,超声心动图显示左室内径增大、主动脉增宽、主动脉壁较僵硬,并有室间隔与左室壁厚度增加。

  妊娠中毒症引起。动力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或产后 10 d之内或产后更长时间内出现心力竭。一般都有不同程度的高血压。蛋白尿和水肿等妊娠中毒症的基本病征。发病急骤,以左心衰竭力主,常在卧床休息或睡眠中突然发作。X线检查心影增大,心电图有ST-T 改变,与原发性高血压和慢性肾炎心力衰竭的鉴别是本病无既往史,且在产后心力衰竭控制半年后心脏形态可恢复正常。

  四、肾性心脏病

  急性肾小球肾炎的心血管改变为:①高血压;②心脏增大;③心电图显示心肌损害;④心力衰竭。急性肾小球肾炎患者的心力衰竭,有15%-30%多发生在起病第一周内,表现为急性左心衰竭或全心衰竭。重者发展为急性肺水肿,可在数小时至1-2d内危及生命。心力衰竭的发生与高血压、,乙肌损害和钠水储留、血容量增多有关,尤以后者更为重要。本病多见于儿童,男孩多于女孩,发病前多先有链球菌感染史。水肿(先从颜面部开始的下行性水肿)、少尿、血尿、血压增高以舒张压增高显著。少数可并发高血压脑病或惊厥。心脏轻、中度扩大,可有奔马律。心电图示心肌损害或左室高血压。实验室检查有急性肾小球肾炎的尿改变。诊断一般不难。

  五、慢性肺源性心脏病

  是中老年人心力衰竭最常见的病因之一,多见于4O岁以上。诊断主要依据:①长期肺或胸部表现如慢性支气管炎与肺气肿的症状与体征;②明显的体循环淤血症状群;③呼吸困难和发绀较其他病因所致的心力衰竭显著,心力衰竭控制后发绀明显减轻或消失;④实验室检查氧分压降低、二氧化碳分压升高,血出降低等改变。

  肥胖性呼吸困难综合征因表现有颈静脉怒张、肝肿大、腹水、水肿等右心衰竭的体征;并且常有呼吸困难、紫绀、红细胞增多、氧分压降低、二氧化碳分压升高等资料,酷似肺心病。但本症具有高度肥胖的特征,并且常有昼间与人谈话之际鼾然人睡,呼吸困难亦常为周期性发作,故鉴别诊断不困难。

  冠心病和高血压病可伴有老年性肺气肿,应注意鉴别。老年性肺气肿的患者,如有心房颤动,X线提示左心室增大,心电图有左心室肥大、劳损或心室内传导阻滞,提示有冠心病的存在;若有明显发绀及右心阻力负荷过重的临床与实验室表现,则应考虑与肺心病并存的可能。

  六、贫血性心脏病

  严重贫血患者可产生心脏扩大和心力衰竭,常表现为渐进性。动力衰竭。其临床表现有:○1严重贫血血红蛋白多≤30 g/L;②心脏极度扩大,心底与心尖出现吹风样收缩期杂音,有些可因通过二尖瓣血流量增多而在心尖部出现舒张期流量杂音或奔马律,也可因主动脉瓣环扩张而产生主动脉瓣舒张期杂音,上述情况酷似风湿性心瓣病;③常有心动过速、心搏增强、周围血管扩张、皮肤温暖、水冲脉和脉压增宽等高动力循环表现;④X线显示心脏普遍性扩大和肺淤血。多见于妊娠期妇女及有钩虫病、营养不良性贫血等病史。随着贫血的缓解,心力衰竭和心脏体征也随之消失或不明显,这对诊断至关重要。急性白血病、再生障碍性贫血和溶血性贫血,贫血程度也很重,也有心脏扩大,却很少发生心力衰竭。

  在诊断贫血性心脏病时,必须排除在器质性心脏病基础上伴有贫血而诱发心力衰竭,以及器质性心脏病并发感染性心内膜炎所致贫血和心力衰竭这两种可能。前者血红蛋白在50-70g/L以上,而心脏扩大,杂音和心力衰竭显著,在治疗过程中心力衰竭、贫血虽已缓解,而心脏体征并无明显改变,表明确有器质性心脏病的存在。而贫血不过是诱发心力衰竭的因素。如贫血严重而心力衰竭顽固难治者,应想到确有器质性心脏病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形并发感染性心内膜炎的可能。

  七、原发性心肌病

  原发性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌损害,主要表现为心脏扩大,最后发生心力衰竭。按Goodwin分型有扩张、肥厚和限制型等三种。肥厚型心肌病除非晚期,一般很少发生心力衰竭,限制型心肌病临床少见。

  扩张型心肌病主要见于生活条件较差的地区,男性患病较多,发病多在20-50岁之间,国内报道十多年来发现有所增加。本型心肌病病因未明,病毒感染、免疫机制缺陷、易感因素(营养不良、酗酒、高血压、妊娠等)受到注意。其临床特征为心脏增大、心力衰竭和心律失常等弥漫性心肌病变,心力衰竭为渐进型,最后发展为难治性心力衰竭。部分患者可发生各种栓塞并发症,下列改变支持扩张型心肌病的诊断;①心浊音界扩大,心尖搏动相应外移,心音低钝;②心力衰竭,多起病缓慢,早期为活动后心悸气急、胸闷、疲乏。急性肺水肿与典型夜间阵发性呼吸困难少见。心力衰竭时常出现室性奔马律或同时有房性奔马律,,动力衰竭控制后奔马律仍可持续存在;③由于扩大的左室腔内易有附壁血栓,一旦脱落可造成动脉血栓;④X线检查。乙脏常有中、高度扩大,心脏外型呈“普大”或“主动脉”型,心脏搏动呈普遍性减弱,伴有不同程度的肺淤血;⑤心电图检查可显示各种类型心律失常,以束支传导阻滞或心室内传导阻滞最为多见,异常Q波、室性心律失常、心房颤动等亦可见之;⑤超声心动图检查显示以下特点:

  “一大”(全心腔扩大);“二薄”(室壁、室间隔变薄);“三弱”(室壁及室间隔运动减弱);“四小”(瓣膜口开放幅度变小人 以上所见有重要诊断价值。

  心脏增大须与心包积液相鉴别。心尖部收缩期杂音须与风湿性二尖瓣关闭不全相鉴别。心肌硬化型冠状动脉硬化性心脏病的心脏可显著增大,如伴有乳头肌动能不全,心尖部可出现收缩期杂音,若同时兼有心电图ST-T改变,可与扩张型原发性心肌病相似;但扩张型原发性心肌病多在40岁以前发病,无高血压动脉硬化的表现,治疗后充血性。动力衰竭消失,心影缩小等,支持原发性心肌病的诊断。慢性心肌炎也有心脏普遍性增大、心律失常、舒张早期奔马律等表现,国外文献也有报道病毒感染引起充血型心肌病,诊断主要根据病史、病毒分离与抗体滴定度测定的结果;如心肌炎为风湿性,可参考过去风湿热与全心炎的病史及有关实验室检查结果而确定之。

  八、克山病

  本病病因未明,硒缺乏和营养因素受到重视。流行病学特点为:①分布于我国东北至西南走向的从黑龙江至云南的一条狭长地带内;②病区主要分布于丘陵山区,有高发年与低发年的差异;③在北方主要侵犯育龄期妇女,南方多见于断奶后、学龄前儿童;④外来人口在病区居住三个月以上方能发病。本病的分型为急性、慢性、亚急性和潜在性。急性型起病急速,可为潜在性型急性发作,或为慢性型急性发作;慢性型或亚急性型,发病比较缓慢,逐渐出现临床表现;潜在性型一般无明显症状,可能属于早期隐匿性,多在查体时发现。

  克山病的诊断主要根据:①患者是地方病居民,并除外其他原因的心脏病;②患者有头晕、胸闷、恶心* 吐、心民气短、疲乏、不能平卧,出现急性心力衰竭,心源性休克或严重心律失常;③体检发现心界扩大、心尖区有2/6级吹风样收缩期杂音,第一心音低沉或同时第二心音减弱、心律失常、血压下降、脉搏细弱;④ 心电图出现各型房室或束支传导阻滞及其他心肌损害征象;⑤X线检查心脏向两侧扩大,尤以左。动室为著,心脏搏动减弱或不规则,或有局部僵直区等。若患者具备①、②项,再具备③、④、⑤项中任何一项,即可诊断为本病。在急性型或慢性型(密型)急性发作时,常先有谷草氨基转移酶(SGOT)活性升高,为早期病征之一。克山病须与 Fiedler心肌炎、风湿性心肌炎、脚气病性心脏病、结缔组织疾病所致心肌炎相鉴别。 脚气病性心脏病通常在炎热季节发病,右心室增大明显,心律规整,有多发性神经炎的表现,维生素B;治疗有特效。风湿性心肌炎在患病前多有链球菌感染史、发热、多发性关节炎、心脏杂音、白细胞增多、血沉加快、皮下结节或环形红斑等临床表现,有助于互相鉴别。

  九、急性心肌梗死与心肌硬化

  急性心肌梗死并发泵衰竭时可并发心源性休克与急性左心衰竭,重者可发生肺水肿。心力衰竭通常在发病最初几天内,或在疼痛、休克好转阶段出现,呼吸困难、发组、严重时可发生肺水肿。患者多为中老年男性,常有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等易患因素。患者主要表现为胸骨后或心前区持续时间较长而剧烈的疼痛,并向左肩或左上肢内侧放射,或伴有恶心、呕吐、出汗等。心率增快,心律失常,心音低钝,可出现房性或室性奔马律,少数有心包摩擦音,若并发室间隔穿孔或乳头肌断裂,可突然出现响亮的收缩期杂音。如急性心肌梗死面积较大,心肌坏死超过左心室总面积40%-60%时,可发生心源性休克、血压下降、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗、脉细弱、尿量减少等休克表现。心电图示有盯段抬高,病理性Q波及 T波倒置或高耸。心电向量示 T向量和 QRS向量背离梗死区,盯向量指向梗死区。当左束支传导阻滞时,心肌梗死的心电图改变可被掩盖。实验室检查谷草氨基转移酶(SGOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶LDH1升高,LDH1>1。血和尿肌红蛋白在梗死后2-4h开始升高,且恢复较慢。放射性核素99锝和20 铊扫描或照相均可显示梗死的部位和范围。

  心肌硬化系由于长期心肌缺血,营养障碍,心肌萎缩;或大片多次小灶性心肌梗死后,瘢痕形成,心肌细胞减少,纤维结缔组织增多。主要临床特点为:①心肌收缩力逐渐降低、,已脏逐渐扩大,以左室为主,晚期两侧心脏均扩大;②心力衰竭,先发生左心衰竭,以后为全心衰竭;③心律失常。本病的诊断主要依据动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病。冠状动脉造影具有确诊价值,二维超声心动图及放射性核素心脏检查有助于诊断。本病须与原发性扩张型心肌病和心肌炎相鉴别。

  十、心包炎伴积液

  患者有心脏增大和体循环淤血的临床表现,而未能找到先天性心血管畸形、心瓣膜病。高血压、肺源性心脏病等常见心脏疾病时,应想到心包炎积液的可能。下列诸点支持心包炎伴积液的诊断:①患病前有上呼吸道感染史或发病后有发热、心泽呼吸困难、心前区疼痛、胸痛等;②心浊音界扩大而心尖搏动在心浊音界之内;③有心包摩擦音或胸膜摩擦育;④心率快、心音遥远;⑤血压下降(主要是收缩压下降而舒张压不变),脉压变小,重者可出现休克;○6静脉压升高,颈静脉怒张,肝肿大,肝颈静脉回流征阳性;○7有奇脉(吸气时脉搏减弱或消失);○8心电图有低电压和非特异性ST-T改变;○9X线检查心脏呈“烧瓶”状或水袋状,卧位心脏底部阴影较立位加宽,透视下心脏搏动减弱;○10超声心动图检查心包积液时,可探见液性暗区;○11必要时可做心包穿刺,如能抽出较大量的液体可证实诊断,且可进一步化验和病理检查,有助于病因诊断。本病须与原发性扩张型心肌病相鉴别。

  十一、缩窄性心包炎

  是慢性心包炎的后果,因纤维组织增生和钙质沉着,心包紧密的包围并压缩心脏及大血管根部,妨碍心脏舒张期充盈,出现循环淤血症状群。患者多为儿童与青年,起病隐袭。主要表现为心慌、气短、胸闷、乏力、消瘦、上腹胀痛不适,肝区疼痛;心浊音界正常或消失,心率快。心音遥远,有时可闻及心包叩击音。晚期可有心房颤动;血压减低,脉压变小;静脉压增高,颈飘明显怒张,有Kussmaui氏征(呼气时颈静脉更怒张);肝脏肿大,晚期常伴有腹水及下肢水肿;半数患者可有奇脉。心电图显示低电压,T波广泛低平或倒置,晚期出现房颤。X线可见左NY 缘变直,俄心包有增厚粘连,心包钙化征。本病须与限制型心肌病(心内膜弹力纤维增多征或心内膜心肌纤维化)进行鉴别。临床诊断确实困难时,可进行心内膜心肌活检,必要时可进行手术探查,以了解心包有无粘连与增厚。

      中医类证鉴别:

  1.支饮:亦有心悸、气促等症状,但具有心包积液症状和体征,如奇脉,脉压小,心音遥远等,X线及B超可明确诊断。

  2.心痹:心衰常为心痹等病的发展,当出现气喘不能平卧,下肢水肿,心界明显扩大等时,应有心衰的诊断。

  3.哮病:无心脏病史,以发作性喉间哮鸣有声为特征。哮病日久可形成肺心病而出现心衰。

  4.肺胀:有久咳、哮病等病史,有桶状胸、肺部叩诊呈过清音等体征,X线胸透示透亮度增加。

  5.肾水等:尿常规见蛋白、管型等。


       西医治疗:

      一、急性左心衰竭的处理

  1、坐位,双腿下垂。

  2、吸氧。

  氧气宜通过50%乙醇,或用1%二甲基硅油气雾剂,以利去除肺内泡沫,并可用面罩或气管插管加压给氧。

  3、吗啡10mg皮下注射或哌替啶50~100mg肌注(使呼吸变得深而长),必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量观察后调整。

  4、强心剂:目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2~0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注(心脏极其脆弱者禁用)。

  5、快速利尿:静脉推注呋塞米(速尿)20~40mg,以期迅速减少有效循环血量,减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。

  6、血管扩张剂:经上述处理心衰仍未能得到控制时,可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。

  7、氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注。

  8、地塞米松5~10mg静注,可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿,并有降低肺毛细血管通透性的作用。

  9、肺水肿出现严重发绀者,或微循环明显障碍者,可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注,以改善微循环灌注。

  10、治疗病因,除去诱因,以防复发。

  二、充血性心力衰竭的处理

  1、按心脏病护理常规。低盐,易消化、高维生素饮食,休息、吸氧,避免情绪激动,保持大便通畅。

  2、治疗病因,除去诱因。

  3、洋地黄制剂:

  给药方法一般分两阶段,即先在短期内服负荷量,而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况,负荷量有两种给药法。①速给法:凡病情危急,从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者,首次可用洋地黄的l/2负荷量,即毛花甙丙0.4mg,加10%葡萄糖液20ml静脉缓注,2~4h后可再注射 0.2~0.4mg,以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙K0.125~0.25mg,以葡萄糖液稀释后静注,必要时1~2h后重复1次(总剂量 0.5mg),以后改口服地高辛维持。或立即口服地高辛0.5mg,而后0.25mg/6~8h,共2~3次,后续用维持量。②缓给法:适用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg/6~8h口服,或3/d;或用洋地黄毒甙0.1mg,3/d,一般用药2d后改为维持量。在易中毒或病情不很急的患者,可采用地高辛0.25mg/d,2~6d后亦能达到负荷量。地高辛维持量一般为0.125~0.25mg/d,老年患者、肾功能衰竭患者要减量。

  用药过程中,应密切观察病情,注意心律、心率(宜在70~80/min)、绌脉、尿量,有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌极度肥厚、冠状动脉狭窄、肺源性心脏病及甲状腺功能减退等)及电解质紊乱时易产生毒性反应,剂量宜酌情减少。对疑有毒性反应者,可测定血清地高辛浓度。如有毒性反应发生,除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂外,要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症),对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全、高钾血症及高度房室传导阻滞者忌用)静滴,或用苯妥英钠100~200mg以生理盐水稀释后静注;或用利多卡因50mg稀释后缓慢静注,继而以1~4mg/min静滴维持。若上述药物无效可试用硫酸镁2g稀释后静脉缓注,继而用2%硫酸镁500ml,6~12h内静滴。如中毒表现为心动过缓,心室率<50/min时,可用阿托品;高度或完全性房室传导阻滞者,可安装临时人工心脏起搏器。重度地高辛中毒者,有条件时可用地高辛抗体对抗治疗。

  4、利尿剂:可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。

  5、血管扩张剂:常用硝酸异山梨醇酯(消心痛)5mg,3/d;或硝酸甘油0.3~0.6mg,3/d;肼屈嗪(肼苯达嗪)10~50mg,3/d。静脉常用酚妥拉明 10~20mg+5%葡萄糖液500ml静滴,或硝普钠25mg+5%葡萄糖液500ml静滴,1/d。用药过程中注意血压变化。

  6、转换酶抑制剂:常用卡托普利6.25~25mg,3/d;或依拉普利5~10mg,1/d。

  7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者,选用阿替洛尔(氨酰心安)可降低心率,有助于改善心功能。用法为12.5~25mg,3/d。

  三、顽固性心力衰竭的治疗

  1、进一步周密观察和检查,寻找各种影响疗效的因素,给予正确处理。

  ① 去除病因,如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等,均须积极治疗。②必须控制各种感染,如呼吸道感染;并须寻找隐匿性感染灶,如泌尿系感染等;瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在。③洋地黄应用欠妥(用量不足或过量)者,应予调整。④有电解质紊乱者,应予纠正。⑤治疗并发症:如有心律、心率失常者应予抗心律、心率失常治疗。

  2、肾上腺皮质激素治疗:经一般治疗病情仍危重者,可用泼尼松10~20mg/d,分次服用,出现疗效后逐渐减量,达到治疗目的后停药,一般用药1~2个月。

  3、肾上腺素能正性肌力药短期静脉内滴注有助控制心衰症状。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min静脉滴注,或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度静滴。

  4、血管扩张药和转换酶抑制剂也可选用。

  四、妊娠合并心力衰竭的处理

  1、妊高症并发心力衰竭:以扩张周围血管为主,可考虑使用酚妥拉明及硝普钠,但前者易增加心肌耗氧,后者作用过强,不易控制,因此使用酚妥拉明酌情使用β-受体阻滞剂。注意,强心,解痉,利尿,镇静,利尿,给养仅为辅助治疗。

  2、其他妊娠合并心力衰竭的一般治疗:

  (1)低钠饮食。

  (2)缓慢静脉输液。

  (3)强心,利尿同时给予血管扩张药物。

  (4)分娩过程应在麻醉科及心内科医生监护下进行。

  3、ACEI和ARB禁用于孕妇,因对胎儿有致畸性。

      中医治疗:

      1.心阳气虚证:心悸,气短,胸闷,.神疲乏力,头晕,舌淡苔薄白,脉沉细无力。补阳益气,保元汤加白术、茯苓、远志等。

  2.心肾阳虚证:心悸,面色晄白,肢冷,口唇青紫,或见腰膝酸软,舌质嫩,苔薄白,脉弱而数。温补心肾。参附汤合金匮肾气丸加减。

  3.阳虚水泛证:心悸气喘,胸闷不适,小便短少,下肢水肿,舌淡胖,苔白滑,脉沉弦。温阳利水。真武汤合苓桂术甘汤加减。

  4.心气阴两虚证:心悸,气短,下肢水肿,心烦失眠,舌质偏红或紫黯少津,脉细数或促。益气滋阴。炙甘草汤加减。

  5.阴阳两虚证:胸闷心悸,难以平卧,下肢水肿,畏寒肢冷,心烦热,喜冷饮,舌质红,少苔,脉细数。温阳滋阴。济生肾气丸合生脉散加减。

  6.气虚血瘀证:心悸气短,胸闷胸痛,神疲乏力,食少腹胀,下肢微肿,舌质淡紫,脉弱而结。补气行瘀。补阳还五汤加减。

       中西医结合治疗:

       1.保证适当的休息和充足的睡眠,必要时给予吸氧和适量的镇静剂。

       2.饮食应适当限盐,一般控制在5g/天以下,病情严重时应控制到1g/日。

       3.积极治疗心脏原有疾病,防止各种诱因。

      4.针灸疗法:主穴为大椎、风门、肺俞;手法为点刺,不留针、起针后加拔火罐:阳虚明显者艾灸关元、气海、神阙。气阴两虚者取穴肾俞、神门、心俞、劳宫,用补法。

      5.单方验方:(1)黄芪10g,附片6g,葶苈子10g,甘草6g,水煎服,1剂/日。(2)金匮肾气丸,10g/次,2~3次/日。

     6.西医西药:主要治法有强心、利尿、扩血管。常用西地兰、地高辛、双氢克尿塞、氨苯喋啶和消心痛等。

  1.心电图

  常可提示原发疾病。

  2.X线检查

  可显示肺淤血和肺水肿。

  3.超声心动图

  可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。

  4.动脉血气分析

  监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

  5.实验室检查

  血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

  6.心衰标志物

  诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

  7.心肌坏死标志物

  检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。


小儿糖原贮积病Ⅱ型 糖原贮积病Ⅱ型 小儿致心律失常性右室心肌病 心功能障碍 膈疝 钠过多 汉坦病毒肺综合征 硬皮病 主动脉瓣狭窄合并关闭不全 右心室双出口 小儿心房扑动 链球菌中毒性休克综合征 心尖肥厚型心肌病 心源性休克 心原性肝硬化 脚气病性心脏病 先天性二尖瓣畸形 双向性室性心动过速 结节病性心肌病 原发性心脏肿瘤 主动脉瓣膜部狭窄 原发性高血压 原发性肺动脉高压 后天性动静脉瘘 高度房室传导阻滞 高动力性循环 类癌 先天性动脉导管未闭 冠状动脉异位起源 小儿周期性低血钾性麻痹 先天性肺囊肿 先天性主动脉瓣下狭窄 冠状动脉终止异常 三尖瓣闭锁 痛风性心肌病 淀粉样变心肌病 缺血性心肌病 房室管畸形 老年人钙化性瓣膜病 老年人病态窦房结综合征 老年人脑心综合征 淀粉样变性 糖尿病心肌病 老年人心脏猝死 老年人心源性休克 老年人主动脉瘤 老年人缺血性心肌病 老年人甲减性心脏病 鼠疫 老年人肥厚型心肌病 感染性心内膜炎肾损害 老年人扩张型心肌病 单心室 急性心肌梗死 老年人肺心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 查加斯病 过敏性血管炎 蜂螫伤 埃布斯坦综合征 感染性心内膜炎 肥厚型梗阻性心肌病 晕厥 猝死型冠心病 小儿室性心动过速 脚气 甲亢性心脏病 风湿性关节炎 酒精中毒 嗜铬细胞瘤 永存动脉干 主动脉瘤 脚气病 结节性多动脉炎 特发性肺纤维化 三尖瓣下移畸形 结节病 多发性肌炎 遗传性共济失调 主动脉瓣关闭不全 病态窦房结综合征 限制型心肌病 营养不良 肝肿瘤 感染性休克 急性肾小球肾炎 房室传导阻滞 心房扑动 动脉导管未闭 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 中暑 二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 巨人症 肢端肥大症 肺动脉高压 预激综合征 缩窄性心包炎 克山病 三尖瓣关闭不全 心包积液 血栓闭塞性脉管炎 心房颤动 慢性肺源性心脏病 主动脉夹层 中毒性休克综合征 缢死 小儿肥胖通气不良综合征 小儿肥胖 梅毒性关节炎 淀粉样变病和淀粉样关节病 小儿肝肿瘤 小儿赖氏综合征 小儿系统性红斑狼疮 显微镜下多血管炎 巨球蛋白血症 糖尿病性肾病 糖尿病心脏病 糖尿病和高血压 小儿脑膜炎球菌性肾上腺综合征 自律性房性心动过速 小儿自律性房性心动过速 赖氏综合征 血色病 左心室双出口 束支折返性室性心动过速 红斑狼疮 小儿感染性休克 小儿脑血管畸形 真性红细胞增多症 原发性巨球蛋白血症 透析性骨关节病 创伤性膈疝 皮肤黏膜淋巴结综合征 过敏性血管炎和肉芽肿病 复发性多软骨炎 淀粉样变病 Rh血型不合溶血病 全身化脓性感染 小儿肢端肥大症和垂体性巨人症 小儿嗜铬细胞瘤 糖原贮积病 左心发育不良 胸主动脉夹层动脉瘤 心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全 房间隔缺损 小儿特发性室性心动过速 先天性主动脉瓣窦动脉瘤破裂 特发性室性心动过速 皮肌炎 白血病 慢性自律性房性心动过速 胰腺囊性纤维性变 原发性巨球蛋白血症肾损害 完全性大动脉错位 室性并行心律及室性并行心律性心动过速 主动脉瓣狭窄 类风湿性关节炎 脑膜炎 心肌梗死心律失常 系统性红斑狼疮 心肌炎 脑动脉瘤 尿毒症 甲亢 贫血 高血压 梅毒 艾滋病 肝硬化 糖尿病足 痛风 强直性脊柱炎 冠心病 Rh血型不合 新生儿Rh血型不合溶血病 共济失调

  1、呼吸道感染 :较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。

  2、血栓形成和栓塞:长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。

  长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

  3、心原性肝硬化:由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央 区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

  4、电解质紊乱:常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。①低血钾症 。轻者全身乏力,重者可出现严重的心律失常,常加重洋地黄毒性,必须及时补充钾盐,轻症可口服氯化钾3-6g/日,重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,必要时可重复给予。②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起,多发生在大量利尿之后。发病较急,出现软弱无力,肌肉抽搐,口渴及食欲不振等症状,严重者可有头痛、烦躁不安意识不清,甚至昏迷等低钠性脑病表现。患者皮肤干燥,脉细速,尿量减少,甚至血压降低。化验:血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低,红细胞压积增高。治疗,应不限制食盐,并可用3%氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。


  1、预防感冒

  在感冒流行季节或气候骤变情况下,患者要减少外出,出门应戴口罩并适当增添衣服,患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染,则非常容易使病情急剧恶化。

  2、适量活动

  做一些力所能及的体力活动,但切忌活动过多、过猛,更不能参加较剧烈的活动,以免心力衰竭突然加重。

  3、饮食宜清淡少盐

  饮食应少油腻,多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人,一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留,加重水肿,但也不必完全免盐。

  4、健康的生活方式

  一定要戒烟、戒酒,保持心态平衡,不让情绪过于兴奋波动,同时还要保证充足的睡眠。


1富含植物蛋白的食物; 2富含碳水化合物的食物; 3富含维生素,膳食纤维的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆浆 豆浆富含丰富的植物蛋白质,对心脏疾病患者的营养补充有帮助。 每天可以饮用1-2杯,也可以多吃点豆腐,腐竹等富含植物蛋白的食物。
土豆 土豆含碳水化合物比较高,对患者的营养补充比较容易吸收。 一周可以吃6-10次。
冬瓜 富含丰富的维生素和膳食纤维物质,也就有利尿,通便的作用。 每天都可以适当的吃。

1高脂肪、高胆固醇食物; 2刺激心脏、血管的食物; 3产气的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
小麻椒 含有大量的脂肪和胆固醇,影响心脏血管,容易导致动脉硬化。 脂肪含量丰富不宜食用。
辣椒 容易刺激胃肠道,导致胃肠不适,以及影响胃肠对营养物质的吸收。 刺激的食物不宜食用。
红薯 食用后容易产气,导致胃肠胀气,腹胀,疼痛等不适症状,也影响食欲,加重病情。 容易产气的食物不宜食用。