本文主題:吸入性损伤专题 -- 吸入性损伤的原因 吸入性损伤的治疗方案

吸入性损伤

  吸入性损伤俗称呼吸道烧伤,之所以改称为吸入性损伤是因为这一部位损伤并不单纯由于热力所致的烧伤,更重要的是燃烧情况下吸入的烟雾中含有多种化学物质,兼有腐蚀和中毒作用,严重者常致呼吸功能衰竭,以致有些学者称之为烧伤中的“第一杀手”。

  吸入性损伤固然有热力损伤,但如为干热气体,通过咽喉部后,其温度常迅速下降,到达隆突部时,原温度可下降1/10~1/5,除非温热的蒸汽有可能损及下呼吸道。烟雾成分则不然,小的微粒的吸入可达支气管分支甚至肺泡。木材、棉花、纸张燃烧不全时,能产生大量的醛类物质;化纤、涂料、树脂、胶片燃烧时可分别产生大量氮氧化物、卤化物、二氧化硫、氨等等,对呼吸道均有腐蚀和毒性作用。其后果除气道机械性损害外,主要是继发性肺水肿、肺不张与感染。在密闭空间的火灾,现场死亡的原因主要是一氧化碳中毒,因一氧化碳与血红蛋白的亲和力是氧的200多倍;碳氧蛋白的解离又比氧合血红蛋白慢数千倍,伤者常因缺氧、窒息而死亡。


  吸入性损伤俗称呼吸道烧伤,之所以改称为吸入性损伤是因为这一部位损伤并不单纯由于热力所致的烧伤,更重要的是燃烧情况下吸入的烟雾中含有多种化学物质,兼有腐蚀和中毒作用,严重者常致呼吸功能衰竭,以致有些学者称之为烧伤中的“第一杀手”。

  1、大叶性(肺泡性)肺炎:主要是由肺炎链球菌引起,病变累及一个肺段以上肺组织,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡,并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。

  2、小叶性(支气管性)肺炎:是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心,故又称支气管肺炎。病变起始于支气管,并向其周围所属肺泡蔓延。

  3、间质性肺炎:是以肺间质为主的炎症。主要侵犯支气管壁肺泡壁,特别是支气管周围血管,有肺泡壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。


  早期主要是解除气道梗阻,保持气道通畅。对以喉头水肿为主的上呼吸道梗阻,早期可行气管内插管,3~5天左右可以拔除。吸入性损伤较重者及早气管切开,有利于及时吸出脱落的黏膜与黏稠的分泌物,因面颈部组织水肿在伤后将迅速加重,延迟气管切开,将增加手术的难度。气管切开便于进行气道灌洗。进行性低氧血症,应进行机械辅助通气。虽然吸入性损伤主要病变为肺水肿,但不应从限制输液量着手,如不能保证有效的循环血量,维持血流动力学的基本指标,反将加重肺水肿;心排血量减少,将加重中性粒细胞在肺毛细血管壁的附着,所以有学者主张应加大输液量,但在输液成分中可增加血浆的比例。


  1.X线检查

  以往认为X线对呼入性损伤无诊断意义。早期显示气管狭窄的特征,可作为吸入性的X线改变。肺水肿时显示弥散的、玻片状阴影、叶间影像、肺门扩大、线形或新月形影像;肺部感染时可见中心性浸润影像或弥漫而稠密的浸润影像;有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强,以及由于肺泡破裂或气肿样大疱破裂所致的气胸影像。

  2.特殊检查

  (1)纤维支气管镜检查 纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管黏膜的损伤程度,确定损伤部位。因它可在气道内取材、引流、洗涤,它又是一种治疗工具。通过纤维支气管镜进行动态观察,可了解病变演变的转归。

  吸入性损伤的镜下所见:上气道吸入性损伤可见咽部水肿、充血、水疱形成、溃烂或出血,一般可见声门,重度损伤者黏膜高度水肿,梨状窦消失,室壁靠拢,可看不清声门。下气道吸入性损伤可见管壁黏膜充血、水肿,有粗大的血管网,管腔明显狭窄,软骨环模糊或外露,黏膜可逐渐脱落形成溃疡和出血,支气管开口红肿或闭合,开口处可被脱落的黏膜或分泌物堵塞。管腔内有异物存在,如烟雾微粒、分泌物、血液、坏死黏膜或脓性分泌物等。

  另外,还可发现气管、支气管功能失调的变化:正常吸气时气管、支气管横径变宽,长径变长,呼气时恰恰相反,当损伤后,呼气时管腔窄至闭合,咳嗽反而迟钝或消失。

  行纤维支气管镜检查时,视病情可经口、鼻插入,有气管切开者,可直接以气管切开处插入。纤维支气管镜检查时支气管可因刺激,发生痉挛致缺氧,3级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时,此项检查无法进行。此外,此项检查有引起外源性感染的可能。

  (2)133氙肺扫描 连续闪烁摄影检查Moylan于1972年首先应用133氙扫描方法诊断吸入性损伤,认为是一种安全而可靠的早期诊断方法,其结果与尸体解剖结果间的误差仅为13%。

  此项检查一般于伤后48小时内进行,采用放射性同位素133氙22×107~74×107贝可(6×10-3~20×10-3居里)置于生理盐水中做周围静脉注射,每15秒做闪烁摄影一次,直到133氙完全清除为止。正常情况下,133氙注射后90~150秒钟,可完全从肺部清除,称为扫描正常;若150秒后仍未清除者称为扫描异常。延迟清除、清除不完全或133氙呈现节段性潴留者,表示有吸入性损伤。有闪烁摄影上可见放射性密度增大的灶性区域。

  伤前有支气管炎、支气管扩张等慢性梗阻性肺部疾病者,可出现假阳性结果。通气过度发生假阴性率为5%。伤后第14 天,入院时扫描异常的80%左右可恢复正常,故伤后第3天后此项检查不能作为早期诊断的手段。此项检查的准确率可达87%,它只能判定有无吸入性损伤和受损部位,不能判断损伤的严重程度。

  3.脱落细胞计分法

  吸入性损伤后,纤毛细胞的形态与结构产生变异包括纤毛脱落、终板消失、细胞浆呈蜡状石蓝染色、细胞核固缩,严重者破裂或溶解。

  4.肺功能检查

  (1)血气分析 吸入性损伤后,PaO2有不同程度的下降,多数低于8kPa(60mmHg),烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者,一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa),肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)早期升高,其增高程度可作为对预后的预测。如果进行性PaO2低,A-aDO2增高显著,提示病情重,预后不良。

  (2)肺功能测定 对低位吸入性损伤较敏感。主要包括第一秒钟时间肺活量(FEV1)、最大肺活量、 J最大呼气流速一容积曲线、高峰流速、50%肺活量时流速和呼吸动力机能(肺顺应性、气道力、肺阻力等)。重度吸入性损伤后,累及小气道及肺实质,气道阻力增加,50%肺活量时高峰流速可下降至41.6±14.3%,肺顺应性下降,肺阻力显著增高,MEFV显著低于正常值,FEV1和用力肺活量(FVC)均较早出现异常。以上变化系气道梗阻所致,故肺功能测定对预计病情发展有一定意义。


  吸入性损伤病人死亡率较高,多数并发肺水肿和急性呼吸功能衰竭。

  肺水肿是吸入性损伤的主要病理改变。吸入性损伤造成肺损伤,一般认为是自基介导组织损伤,首先是由氧自由基引发的。肺损伤后,出现血管通透性的改变和肺水肿,肺微血管受损大量液体进入肺间质,同时支气管静脉受损也很严重,从上述两途径来的液体聚集在间质中,形成肺间质水肿。当间质液进一步增多,液压增高或其它因素的参与,便可导致肺泡壁屏障作用被破坏,间质液体进入肺泡形成肺泡内水肿。吸入性损伤后血浆蛋白分解并经血管壁外漏造成血浆胶体渗透压减低,间质渗透压升高也可促进肺水肿。


  防治感染 吸入性损伤后,由于气道及肺部受损,纤毛功能破坏、气道分泌物及异物不能及时排出、局部及全身抵抗力下降等,常致气道及肺部感染。一旦感染,若治疗不及时,可并发急性呼吸功能衰竭,并成为全身感染的重要病灶,诱发败血症。

  彻底清除气道内异物和脱落的坏死粘膜组织,引流通畅,是防治感染的基本措施,其次是严格的无菌操作技术和消毒隔离,严格控制创面-肺-创面细菌交叉感染;定期作气道分泌物涂片和培养,选用敏感抗生素。另外,应加强全身支持疗法,以提高机体免疫功能,对防治感染有理要意义。


1宜吃促进伤口愈合的食物; 2宜吃抗菌消炎的食物; 3宜吃增强免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
芦荟 芦荟素A、创伤激素和聚糖肽甘露具有促进伤口愈合复原的作用,有消炎杀菌、吸热消肿、软化皮肤、保持细胞活力的功能,凝胶多糖与愈伤酸联合还具有愈合创伤活性。 每天100-200克为宜。
柠檬 柠檬富含有大量的维生素C ,具有抗菌消炎的作用,对创伤性疾病的患者,可以起到预防感染的作用,有利于患者的恢复。 每天泡水喝200-400毫升为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,可以促进肠道对营养物质吸收,增强人体免疫力,提高抗病能力,有利于患者恢复。 每天300-500毫升为宜。热饮为佳

1忌吃活血的食物;如红糖,甘蔗,洋葱; 2忌吃富含油脂的食物;如奶油、猪油、肥肉; 3忌吃辛辣刺激的食物;如尖椒、花椒、生蒜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
红糖 红糖具有活血的功效,可以导致创伤性的患者出血,或者是出血加重,不利于患者身体的恢复。 宜吃止血的食物。
奶油 奶油是含有大量的油脂的食物,容易滋养细菌,导致炎症感染,不利于患者身体的恢复。 宜吃低脂的食物。
生蒜 生蒜是具有刺激性的食物,容易刺激神经血管,导致伤口出血加重,不利于恢复。 宜吃清淡的食物。