本文主題:小儿肺不张专题 -- 小儿肺不张的原因 小儿肺不张的治疗方案

小儿肺不张

  严格说肺不张(atelectasis)应指出生后肺从未充盈过气体,而已经充气的肺组织失去原有的气体(eaeration)应称肺萎陷 (pulmonary collapse)。但由于多年来沿用习惯,广义肺不张可包括先天性肺不张及后天性肺萎陷。此处仍沿用肺不张一词。肺不张表现为肺泡内不充气,引起肺泡萎陷。

  肺不张在小儿时期比较常见,可由多种原因引起肺组织萎陷或无气,以致失去正常功能。也可按其病因分为3类:

  1.外力压迫 肺实质或支气管受压迫,可以有下列4种情况:

  (1)胸廓运动障碍:神经、肌肉和骨骼的异常,如脑性瘫痪、脊髓灰质炎、多发性神经根炎、脊椎肌肉萎缩、重症肌无力及骨骼畸形(维生素D缺乏病、漏斗胸、脊柱侧弯)等。北京以多发性神经根炎最为常见。

  (2)膈肌运动障碍:由于膈神经麻痹或腹腔内压力增高。常为各种原因引起的大量腹水所致。

  (3)肺膨胀受限制:由于胸腔内负压减低或压力增高,如胸腔内积液、积气、脓胸、血胸、乳糜胸、张力性气胸、膈疝、肿瘤及心脏增大等。

  (4)支气管受外力压迫:由于肿大的淋巴结、肿瘤、血管环或囊肿的压迫,支气管管腔堵塞,空气不能进入肺组织。扩大的左心房及肺动脉可压迫左总支气管导致左肺不张。北京儿童医院常见病例属于肿瘤型支气管淋巴结结核引起的肺不张;还曾见2例高位室间隔缺损的患儿,其左室血直接经缺损入肺动脉,以致肺动脉扩大,压迫左总支气管,引起全左肺不张。

  2.支气管或细支气管内的梗阻 支气管内腔被阻塞,可有下列几种情况:

  (1)异物:异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张。偶有异物堵塞气管或主支气管引起双侧或一侧肺不张。

  (2)支气管病变:气管支气管软化、气道狭窄、支气管黏膜下结核、结核肉芽组织、白喉假膜延及气管及支气管、支气管扩张等。

  (3)支气管管壁痉挛及管腔内黏稠分泌物堵塞:婴儿的呼吸道较狭小,容易被阻塞。患肺部炎症性疾病如肺炎、支气管炎、百日咳、麻疹、囊性纤维性变、纤毛运动障碍、免疫缺陷、新生儿的慢性肺疾病、食管闭锁修复术后等及患支气管哮喘时,支气管黏膜肿胀,平滑肌痉挛,黏稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不张。此类病因多见于冬春季,故肺不张的发病也以寒冷季节为多。止咳药如阿片、阿托品等能减少自然的咳嗽,且可使分泌物变稠,都能加重梗阻,故不可滥用。脊髓灰质炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉张力低下甚或麻痹时,支气管分泌物不易咳出。在胸部手术、进行较长时间的全身麻醉、深麻醉或外伤性休克的情况下,由于刺激引起支气管痉挛,加以支气管分泌物本来有所增加,如咳嗽反射受到抑制或消失,分泌物更易堵塞管腔,引起肺不张。毛细支气管炎、间质性肺炎及支气管哮喘时,常引起多数细支气管的梗阻。初期表现为梗阻性肺气肿,其后则一部分完全梗阻,形成肺不张,与肺气肿同时存在。根据支气管镜检查的结果,可以阐明梗阻性肺不张的形成。

  3.非阻塞性肺不张 除以上两类外,近年来对非阻塞性肺不张越加重视,其主要原因为:

  (1)表面活性物质 (surfactant)缺乏:肺表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞生成,是一种磷脂蛋白质复合物,起主要作用的是二棕榈酰卵磷脂。表面活性物质衬覆在肺泡内面,具有降低肺泡的气-液交界面表面张力的作用,有稳定肺泡防止肺泡萎陷的功能,如果表面活性物质缺乏则肺泡表面张力增大,肺泡回缩力增加,肺泡即萎陷,造成很多处微型肺不张(microatelectasis)。肺表面活性物质缺乏可见于: ①早产儿肺发育不成熟。 ②支气管肺炎特别是病毒性肺炎致表面活性物质生成减少。 ③创伤、休克等初期发生过度换气,迅速消耗了表面活性物质。 ④吸入毒气或肺水肿等使表面活性物质破坏及变性。正常肺的表面张力为6dyn/┩2,而表面活性物质缺乏时,呼吸窘迫症婴儿的表面张力可达23dyn/┩2。

  (2)另一种非阻塞性肺不张可能与肺终末气道神经肌肉结构有关:不少学者证实,远离气道直到肺泡管及肺泡囊有一种肌弹力纤维,系平滑肌和弹力纤维交织在一起,受自主神经控制。当剧痛如肋骨骨折及手术时,或支气管受强烈刺激如行支气管造影时,肌弹力纤维收缩可造成肺不张,特别是大片肺萎陷。

  (3)呼吸过浅:如手术后及应用吗啡,或昏迷与极度衰弱的病人均可见呼吸浅表。当肺内压力减低到不足以抗拒局部表面张力时,就可逐渐引起肺泡关闭与肺不张。鼓励手术后病人深呼吸可防止肺泡关闭,或可使因呼吸表浅而关闭的肺泡重新开放。总之,肺不张在小儿发病较多,其病因以毛细支气管炎、支气管炎、哮喘、支气管淋巴结结核、多发性神经根炎、支气管异物及手术后较多见。此外,还可见于吸入性肺炎、支气管扩张、颅内出血、心内膜弹力纤维增生症、先天性心脏病、肿瘤等。


  严格说肺不张(atelectasis)应指出生后肺从未充盈过气体,而已经充气的肺组织失去原有的气体(eaeration)应称肺萎陷 (pulmonary collapse)。但由于多年来沿用习惯,广义肺不张可包括先天性肺不张及后天性肺萎陷。此处仍沿用肺不张一词。肺不张表现为肺泡内不充气,引起肺泡萎陷。

  应与肺炎、胸膜积液及肺栓塞鉴别。

  治疗有特殊病因者应做去因疗法,如取出异物,应用抗生素及抗结核治疗等。一般用雾化吸入,吸取气管分泌物,须多变动病儿的体位,或利用拍背方法,使分泌物容易向外排出。对症治疗可用支气管扩张药、消炎药以及化痰止喘药。有呼吸困难时给氧。如不张肺部仍有感染现象,宜采用抗菌药物,一般先肌注青霉素,无效时可改用其他抗菌药物。必要时施行支气管灌洗及吸引分泌物。

    

  1.血象 感染引起或并发感染者,可有感染性血象特点。

  2.血气分析 有低氧血症等。

  3.其他 结核引起者,血沉增快,结核菌素试验阳性等;血清和尿液中5-羟色胺增高,有助于支气管类癌引起的肺不张诊断等。

  4.X线检查 X线胸片示均匀致密阴影,占据一侧胸部或一叶或肺段,阴影无结构,肺纹理消失及肺叶体积缩小。在早期“淹肺”阶段,胸片显示叶间裂的延伸,可见节段或肺叶体积增大,胸膜线由正常的直线变成凸出;36h后,不张区萎陷,叶间裂凹入,最典型为右中叶肺不张,萎陷成为一致密带,易误诊为胸膜增厚。一侧肺不张为单侧主支气管完全阻塞引起、患侧肺野呈均匀致密阴影,同时有胸廓萎陷,肋间隙狭窄,气管、纵隔、心脏向患侧移位,横膈上升,对侧肺有代偿性肺气肿。大叶性肺不张,由肺叶支气管完全阻塞引起,肺叶体积缩小,呈致密均匀的阴影,叶间隙呈向心性移位。右肺上叶不张时,后前位胸片显示右肺上叶密度增高,横裂外侧上移,上叶体积缩小呈折扇形。轻度收缩的上叶横裂呈凹面向下的弧形;明显收缩的上叶可表现为位于纵隔旁尖端向肺门,基底位于肺尖的三角形致密阴影。中下叶肺纹理明显上移而疏散,肺门上提,中下叶发生代偿性肺气肿,气管可右移。左肺上叶因包括舌叶,故上部厚而下部薄。不张时,后前位片表现为左肺上中肺野中带的模糊阴影,上部密度较高而下部较淡,且无清楚边界,气管左移。侧位片见斜裂向前移位,下叶呈代偿性肺气肿,其背段可向上扩张达第2胸椎水平。右肺中叶肺不张时,后前位片显示右肺门外下方有片状模糊阴影,尖端向肺野,基底在肺门缩小的三角形,侧位表现为自肺门向前下方倾斜的带状,或尖端向肺门的长三角形阴影。两侧肺下叶不张时,其X线表现相似,即于两肺下野内侧有尖端在上,基底在下的三角形致密阴影。肺门阴影下移,上中叶有代偿性肺气肿,肺纹理下移疏散。右肺下叶不张显示较左侧清楚,左肺下叶不张可因心影的重叠而显示不清,在斜位或过度曝光条件的X线片上,常能见到。侧位时下叶不张表现斜裂向后下方移位,下叶区域的透亮度减低。大叶性肺不张,常并发不同程度的继发现象,如同侧肋间隙狭窄。下叶萎陷时同侧横膈上升,上叶肺不张有肺门上移,而下叶肺不张时则下移(正常情况下左侧肺门稍高于右侧);纵隔与心脏轮廓向病例移位,婴儿期纵隔结构具有弹性,尤为明显。上叶肺不张在儿童及成人有气管向病侧移位,但婴儿正常的气管较长,向右弯曲,故若单独见气管移位,在婴儿期诊断意义不大。病侧的部分健康肺及对侧肺呈现代偿性肺气肿,透亮度增强。常见对侧肺通过纵隔上部疝出至患侧。节段性肺不张后前位片一般呈楔形致密阴影,尖端向肺门,基底向外,肺段体积缩小。亚节段性肺不张为片状,X线呈水平位条状,位于横膈穹隆上方,正侧位均可见到。在哮喘发作时,出现很多节段性肺不张,呈弥漫性条状阴影,易误为肺炎,在1~2天哮喘被控制后,再摄片检查即见消失。圆形盘状肺不张不常见,为螺旋状,X线呈圆形、卵圆形、角形或逗点形,多发生在肺基底部,继发于胸膜积液或治疗性气胸,故常伴有胸膜肥厚,肋膈角变钝,半侧胸腔萎陷或胸膜钙化,须与恶性肿瘤鉴别。透明膜疾病呈典型的网状颗粒,为小气道及空气间隙的过度扩张,若呈均匀的不透亮区,表示肺不张区的扩大。

  5.肺功能检查 可见肺容量减少,肺顺应性下降,通气/血流比例异常以及程度轻重不等的动静脉分流,低氧血症等。

  6.CT扫描 胸部CT平扫见肺叶不张。

  7.纤维支气管镜检查 可明确阻塞部位,可进行细胞学和组织学检查,可进行细菌定量培养及药敏分析,可进行局部用药,具有诊断和治疗意义。


    可出现代偿性肺泡过度膨胀,严重者形成肺气肿。如肺不张长期存在,在肺不张基础上容易继发感染,造成支气管损害及炎性分泌物潴留,日久可发生支气管扩张及肺脓肿或肺纤维化。肺纤维化,即肺脏间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成,当纤维母细胞受到化学性或物理性伤害时,会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补,进而造成肺脏纤维化;即肺脏受到伤害后,人体修复产生的结果。

        主要为预防呼吸道感染及异物的吸入。预防孩子上呼吸道感染的有效方法之一,是提高孩子呼吸道的免疫力,增强孩子对病原体的抵抗力。可以采取以下措施:1、提倡母乳喂养。母乳是婴儿最理想的天然食品,含有各种营养成分。母乳中含有大量免疫球蛋白、免疫细胞、溶菌酶、乳铁蛋白等,有助于增进婴儿抗感染能力。尤其是分娩后最初分泌的初乳,含有丰富的抗体及微量元素,特别是SIGA有助于预防呼吸道及胃肠道感染。

1:宜吃润肺养气的蔬菜汤。 2:宜吃健脾胃的杂粮粥。 3:宜吃含有钙的蔬菜水果。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
百合 百合入心经,性微寒,能清心除烦,宁心安神,用于热病后余热未消、神思恍惚、失眠多梦、心情抑郁、喜悲伤欲哭等病症。 百合300克,煮汤喝。
牛 初 乳 白菜中,铁,钾,维生素A的含量也比较丰富。白菜含有丰富的粗纤维。 白菜200可,煮粥喝,炒菜吃都可以。
西红柿 西红柿富含胡萝卜素、维生素C、维生素B以及维生素B2和钙、磷、钾、镁、铁、锌、铜和碘等多种元素,有蛋白质、糖类、有机酸、纤维素。 西红柿200克,煮汤喝,炒鸡蛋。

1:忌吃辛辣刺激的蔬菜。 2:忌吃发性肉食。 3:忌吃生冷的水果。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
冰西瓜 冰西瓜太凉,对于饮食的消化,肠胃的不和,肺气不足都有一定的刺激性,影响气血。 患者避免食用冰西瓜。
鹿肉 鹿肉发性刺激肠胃,影响消化吸收,对于肺部的疾病影响康复,注意少吃。 患者避免食用鹿肉。
辣椒 辣椒辛辣刺激咽部,刺激适当,气管,对于肺部的疾病有一定的影响。 避免食用辣椒。