本文主題:颈椎管狭窄症专题 -- 颈椎管狭窄症的原因 颈椎管狭窄症的治疗方案

颈椎管狭窄症

  构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多个平面管腔狭窄,导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症。

  根据病因将颈椎管狭窄症分为四类

  1.发育性颈椎管狭窄;

  2.退变性颈椎管狭窄;

  3.医源性颈椎管狭窄;

  4.其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄,如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄。

  在早期或在未受到外来致伤因素的情况下,不出现症状,但随着脊柱的退行性改变(如骨刺、突出的椎间盘、节段不稳等);或是头颈部的一次外伤后均可使椎管进一步狭窄。

  构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多个平面管腔狭窄,导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症。

  1.脊髓型颈椎病 主要由于颈椎间盘突出或骨赘引起的脊髓压迫症状,多发于40~60岁。下肢先开始发麻、沉重、随之行走困难,可出现痉挛性瘫。颈部僵硬,颈后伸易引起四肢麻木。腱反射亢进,Hoffmann征、Babinski征阳性。感觉常有障碍,多不规则。浅反射多减弱或消失,深感觉存在。重者大、小便失禁。正侧位X线片颈椎变直或向后成角;多个椎间隙狭窄;骨质增生,尤以椎体后缘骨刺更多见;颈椎侧位过屈过伸片,可有颈椎不稳表现。CT及MRI可观察到椎管狭窄及颈脊髓受压、病损表现。

  2.颈椎后纵韧带骨化 病程缓慢,颈部僵硬,活动受限,临床表现同颈椎病有许多相似之处,仅以临床症状和体征难以确诊,必须借助影像学检查。X线平片80%患者可确诊,表现为颈椎管前壁呈条状或云片状骨化阴影,必要时加摄断层片多可确诊。CT扫描可确诊,并可观察和测量骨化物形态分布及其同颈脊髓的关系。对本病的诊断MRI从影像学角度上其图像不如CT扫描。

  3.颈脊髓肿瘤 表现为脊髓进行性受压,患者症状有增无减,从单肢发展到四肢。小便潴留,卧床不起。感觉障碍及运动障碍同时出现。X线平片可见椎间孔扩大,椎弓根变薄、距离增宽,椎体或椎弓破坏。如瘤体位于髓外硬膜下,脊髓造影可见杯口样改变。脑脊液蛋白含量明显增高。CT或MRI检查对鉴别诊断有帮助。

  4.脊髓空洞症 好发于青年人,病程缓慢。痛温觉与触觉分离,尤以温度觉减退或消失更为突出,脊髓造影通畅。MRI检查可确诊,见颈脊髓呈囊性改变、中央管扩大。

  5.肌萎缩型脊髓侧索硬化症 系运动神经元性疾病,症状先上肢后下肢,呈进行性、强直性瘫痪。无感觉障碍及膀胱症状。椎管矢状径多正常,脊髓造影通畅。

  对轻型病例可采用理疗、制动及对症处理。多数患者非手术疗法往往症状获得缓解。对脊髓损害发展较快、症状较重者应尽快行手术治疗。手术方法按照入路不同可分为:前路手术、前外侧路手术、后路手术。手术入路的选择,应在临床的基础上充分借用CT、MRI等现代影像技术。术前应明确椎管狭窄、颈脊髓受压部位,做到哪里压迫在哪里减压,有针对性的进行致压节段的减压是原则。对椎管前后方均有致压物者,一般应先行前路手术,可有效地去除脊髓前方的直接或主要致压物,并植骨融合稳定颈椎,达到治疗效果。如无效或症状改善不明显者,3~6个月后再行后路减压手术。前路及后路手术各有其适应证,两者不能互相取代,应合理选择。

  一、前路手术

  前路减压手术分为两类:一类为摘除椎间盘突出物,把突向椎管的髓核及纤维环彻底刮除;另一类是摘除硬性突出物减压,把突向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除,或将椎体开一骨槽,并同时植骨。

  二、后路手术

  (一)全椎板切除脊髓减压术 可分为局限性椎板切除椎管探查减压和广泛性椎板切除减压术。

  1.局限性椎板切除椎管探查减压术:一般切除椎板不超过3个,术中切断束缚脊髓的齿状韧带。脊髓受挤压较为明显时,可以不缝合硬脊膜,使它形成一个光滑而松懈的脊髓包膜。

  2.广泛性椎板切除减压术:适用于发育性的或继发性的颈椎管狭窄患者,其颈椎管矢状径小于10mm,或在10mm~12mm而椎体后缘骨赘大于3mm者,或脊髓造影显示颈脊髓后方有明显压迹且范围较大者。一般切除颈3~7的5个椎板,必要时还可扩大切除范围。如关节突增生明显压迫神经根时,则应部分切除关节突。本术式可直接解除椎管后壁的压迫,减压后颈脊髓后移可间接缓解颈脊髓前方的压迫。但由于术后疤痕广泛形成和收缩,导致术后早期功能恢复满意,而远期常可症状加重,还可因颈椎后部结构切除广泛而发生颈椎不稳,甚至前凸或后凸畸形。

  (二)一侧椎板切除脊髓减压术 该手术目的在于即能解除颈脊髓压迫、扩大椎管,又能保留颈椎后路大部分稳定结构。手术要点:椎板切除范围从棘突基底部至外侧关节突基底部保留关节突。纵向切除长度为颈2~7。该术式能保证术后颈椎的静力和动力学稳定。有效持久地保持扩大的椎管容积。CT检查证实,术后硬膜囊从椎体后缘向后移动,脱离椎管前方的致压物。术后形成的疤痕仅为新椎管周径的1/4。

  (三)后路椎管扩大成形术 鉴于预后路全椎板切除的许多弊病,各国学者进行了各种椎板成形术。由于日本后纵韧带骨化症发病率较高,成人X线普查为1.5%~2%,所以日本的学者在这方面做了大量的工作。1980年岩崎洋明提出一种改良的椎板减压术,称之为椎板双开门椎管扩大术。1984年宫崎在此基础上提出椎板双开门及侧后方植骨术。实验研究证明,开门术后椎管矢状径增大而呈椭圆形,疤痕组织较少与硬膜粘连,故不致压迫脊髓。由于保留了椎板,可以进行植骨融合术,使椎管的稳定性增加。

  1.单开门法:将椎板向一侧翻开并将其悬吊于下位棘突尖部,即所谓“单开门法”。开门的方向根据症状而定。通常取颈部后正中切口,暴露颈3~7椎板,剪去下两个棘突,每个棘突根部打一孔,在铰链侧小关节内缘的椎板处用磨钻(或尖鸭嘴钳)做一纵行骨槽,保留底部骨质厚约2mm。对侧椎板相应位置全层咬开椎板,向铰链侧开门约10mm,将每个棘突用丝线悬吊缝合固定于铰链侧的肌肉和关节囊上,用脂肪片盖住骨窗。

  2.双开门法:切除所要减压的颈棘突,而后在正中部切断椎板,在两侧关节内缘,用磨钻或尖鸭嘴钳去除外层皮质作成骨沟,保留底部骨质厚约2mm,两侧均保留椎板内板,做成双侧活页状。棘突中间劈开向两侧掀开,扩大椎管将咬除的棘突或取髂骨,用钢丝固定在两侧掀开的中间部。

  3.棘突悬吊法 显露方法同前,首先咬除部分棘突,使棘突部发缩短,在小关节内缘作双侧全层椎板切开,把最下端的棘上和棘间韧带去除,黄韧带亦去除。在靠近最下端的邻近棘突上做一骨槽。在最下端的棘突上用钢丝或丝线,同邻近棘突上骨槽缝合在一起,使之成为骨性融合,两侧放上脂肪。

  影象学检查:

  一.X线平片检查 颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少。因此,在标准侧位片行椎管矢状径测量是确立诊断的准确而简便的方法。椎管矢状径为椎体后缘至棘突基底线的最短距离。凡矢状径绝对值小于12mm,属发育性颈椎管狭窄、绝对值小于10mm者,属于绝对狭窄。用比率法表示更为准确,因椎管与椎体的正中矢状面在同一解剖平面,其放大率相同,可排除放大率的影响(图1)。正常椎管/椎体比率为1∶1,当比率小于0.82∶1时提示椎管狭窄,当比率小于0.75∶1时可确诊,此时可出现下关节突背侧皮质缘接近棘突基底线的情况

  退行性颈椎管狭窄一般表现为,颈椎生理曲度减小或消失,甚至出现曲度反张。椎间盘退变引起的椎间隙变窄,椎体后缘骨质局限或广泛性增生,椎弓根变厚及内聚等。若合并后纵韧带骨化则表现为椎体后缘的骨化影。呈分层或密度不均匀者,与椎体间常有一透亮线,这是因韧带的深层未骨化所致。如果合并黄韧带骨化,在侧位片上表现为椎间孔区的骨赘,自上关节面伸向前下方,或自下关节面伸向前上方。脊椎关节病时表现为椎体边缘硬化及骨赘形成,而后侧方的骨赘可伸入椎间孔压迫神经根。小关节退行性变表现为关节突增生肥大,关节面硬化、边缘骨赘、关节间隙狭窄及关节半脱位等。

  二.CT扫描检查 CT可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度。能够清楚地显示骨性椎管,但对软性椎管显示欠佳。CTM(CT加脊髓造影)可清楚显示骨性椎管、硬膜囊和病变的相互关系,以及对颈椎管横断面的各种不同组织和结构的面积及其之间的比值进行测算。发育性颈椎管狭窄突出表现为,椎弓短小、椎板下陷致矢状径缩短,椎管各径线均小于正常。椎管呈扁三角形,硬膜囊及脊髓呈新月形,脊髓矢状径小于正常,颈椎管正中矢状径小于10mm为绝对狭窄。退变性颈椎管狭窄,CT显示椎体后缘有不规则致密的骨赘,并突入椎管,黄韧带肥厚、内褶或钙化。脊髓萎缩则表现为脊髓缩小而蛛网膜下腔相对增宽。脊髓囊性变于CTM检查时可显影,囊腔多位于椎间盘水平。后纵韧带骨化表现为椎体后缘骨块,其密度同致密骨,形态各异。骨块与椎体后缘之间可见完全的或不完全的缝隙。黄韧带骨化多两侧对称。明显骨化可造成脊髓受压,其厚度多超过5mm,呈对称的山丘状,骨化的密度常略低于致密骨,骨块与椎板间可有一透亮缝隙。黄韧带的关节囊部骨化可向外延伸致椎间孔狭窄。

  三.MRI检查 MRI可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度,并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况,尤其当椎管严重狭窄致蛛网膜下腔完全梗阻时,能清楚显示梗阻病变头、尾侧的位置。但是MRI对椎管的正常及病理骨性结构显示不如CT,因骨皮质、纤维环、韧带和硬膜均为低信号或无信号,骨赘、韧带钙化或骨化等也为低信号或无信号,因此,在显示椎管退行性病变及脊髓与神经根的关系上不如常规X线平片及CT扫描。主要表现为T1加权像显示脊髓的压迫移位,还可直接显示脊髓有无变性萎缩及囊性变。T2加权像能较好地显示硬膜囊的受压状况。

  四.脊髓造影检查 作为诊断椎管内占位性病变和椎管形态变化及其与脊髓相互关系。能早期发现椎管内病变,确定病变部位、范围及大小。发现多发病变,对某些疾病尚能作出定性诊断。

  本世纪70年代以来,认为发育性椎管狭窄是颈椎病性脊髓病的重要发病因素。

  病情严重者,可并发完全性瘫痪。在正常状态下,颈椎椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小,以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径小于正常,尤其是矢状径绝对值小于12mm时,即构成椎管相对狭窄,而小于10mm时则属绝对狭窄,并可由此而引起一系列症状。本病的治疗仍以非手术疗法为主,但久治无效者仍应手术扩大椎管矢状径。

  对于轻型患者,日常要做到:

  1.注意休息:经常变换姿势,缓解颈肌痉挛。

  2.经常自我推拿按摩颈部:推拿按摩可活血化瘀,疏能经脉,缓解症状。

  平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。睡觉时时,头颈部要自然中立位,双髋双膝稍屈,并避免机体受风着凉受潮。伏案工作不要太久,应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳,剧烈运动前,注意准备活动及保护。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯,比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始,养成良好的姿势来预防椎管狭窄。

1.宜吃清淡的食物。 2.宜吃含钙量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
茴香煨猪腰 可以温肾祛寒。主治腰痛,利于疾病恢复。 将猪腰对边切开,剔去筋膜,然后与茴香共置锅内加水煨熟。趁热吃猪腰,用黄酒送服。
丝瓜藤 治慢性腰痛。选取1截连根的丝瓜藤,在火上焙干后,研成末。功效:祛风、除湿、通络。 每天2次,每次3克,用黄酒送服。
牛奶 含钙量高的食物。富含蛋白质,对人体富含营养 将牛奶、木瓜、冰糖放入锅中煮约2分钟,然后倒入煮好的西米搅匀,关火即可食用。

1.忌吃茶和咖啡。 2.忌烟、酒。 3.忌吃油腻食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
咖啡 含咖啡因,刺激性强。 尽量避免服用。
小麻椒 由于油腻食物不利于血液以及神经组织的运行,所以要少食。加重疼痛。 尽量避免食用。
生冷食物 会使腰椎部受寒潮侵袭而造成炎症严重。 尽量避免食用。