本文主題:视网膜中央动脉阻塞专题 -- 视网膜中央动脉阻塞的原因 视网膜中央动脉阻塞的治疗方案

视网膜中央动脉阻塞

  视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源。由于该动脉属于终末动脉,分支间无吻合,一旦发生阻塞,视网膜内层血供中断,引起急性缺血,使视功能急剧障碍。本病发病急骤。大多数为单眼,亦可在数日或数年后累及另眼。患者发病年龄多在40岁以上。性别方面无明显差异。

  1、动脉壁改变与血栓形成  本病多数病例患有动脉硬化、高血压等心血管系统疾病、全身或局部的炎症性血管病(如颞动脉炎、血栓性脉管炎、结节性动脉周围炎、behcet病,Eales病、葡萄膜炎等)均可累及该动脉,引起该动脉内膜增生或水肿,使管腔狭窄,内壁粗糙。由于血流冲力,狭窄处常留有间隙,当间隙剩有原管腔的1/3时,临床无表现,但在某些因素作用下(如血栓形成,血管痉挛、血流灌注压不足或眼压升高等),此间隙可突然关闭。

  2、动脉痉挛  急性进行性高血压病、肾性高血压等的动脉痉挛和慢性进行高血压病在全身小动脉广泛硬化基础上的动脉痉挛,均可累及视网膜中央动脉引起其主干或分支的一过性阻塞。

  3、栓塞  本病很少由血循环中的栓子引起,已如前述。由栓子发生阻塞者,栓子常来源于心瓣膜及附近大动脉内壁脱落的赘生物。如:细菌性心内膜炎时主动脉瓣、二尖瓣上的赘生物,大动脉粥样硬化的斑块及动脉瘤内的血栓等。栓子的病理检查发现有:钙、胆固醇、脂、中性脂肪及血小板等。此外,文献报道亦有:空气、脂肪、肿瘤碎片、可的松、脓块、寄生虫及虫卵等。视网膜中央动脉在进入视神经及眼球之前,由于视神经硬鞘膜及巩膜筛板处管径窄,为栓塞之好部位。体积较小的栓子,可发生于该动脉的某一分支。

  4、其他  眼球后麻醉时球后出血及外科手术时俯卧全身麻醉后,亦能发生视网膜中央动脉阻塞。其原因可能与眼球受到压迫及患者处于失血或休克状态有关。

  视网膜中央动脉一旦阻塞,血流中断,视网膜内层立即缺氧、坏死、变性。其严重程度与速度与阻塞是否完全相一致。据报道,完全阻塞后3小时组织学检查,已可见到视网膜内层细胞胞膜破裂,核染色质堆积,细胞自溶及液体脱失,此后,毛细血管管壁内皮细胞及壁间细胞变性,留下大片无细胞、无功能的毛细血管区。视网膜内层细胞坏死被吸收后为神经胶质所代谢。

  视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源。由于该动脉属于终末动脉,分支间无吻合,一旦发生阻塞,视网膜内层血供中断,引起急性缺血,使视功能急剧障碍。本病发病急骤。大多数为单眼,亦可在数日或数年后累及另眼。患者发病年龄多在40岁以上。性别方面无明显差异。

  鉴别诊断要和糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、中心凹旁毛细血管扩张症、缺血性视盘病变、视盘炎等血管性疾病和视神经疾病相鉴别,重要的鉴别点是放射治疗史的存在。视网膜中央静脉阻塞(CRVO):可出现视盘水肿,静脉明显扭曲,但CRVO常为单侧,发病突然,出血更为广泛,以火焰状出血为主,早期无硬性渗出。FFA可帮助鉴别。

  视网膜组织对缺氧极为敏感,一旦血供中断,在很短时间内即可陷于坏死而使视功能永久性丧失,因此,应尽可能及早抢救以挽回部分视力。

  1、急诊处理  一经确诊,立即吸入亚硝酸异戊酯(每次0.2ml),每隔1~2小时1次,连续2~3次,舌下含服三硝基甘油脂片,(每次0.3~0.6mg),每日2~3次。球后注射阿托品1mg或妥拉苏林12.5~25mg,以扩张视网膜动脉及解除痉挛;眼球按摩或前房穿刺,使眼压降低,加强视网膜动脉扩张程度。这样,如果是栓子引起的阻塞,就能使栓子随血流移向较小分支。

  在上治疗的同时,亦可给以吸入加有5%二氧化碳的氧气,每次10~15分钟,连续数次。

  2、后期治疗  经急诊处理,视功能有所恢复时,连续内服血管扩张剂如:烟酸(0.1g,一日3次),丹参片(每次3~5片,一日3次)等。亦可用丹参注射液40~60ml(每ml含生药1g)加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500ml内,静脉滴注,一日1次,15次为一疗程。

  中药可用下列方剂,葛根60~150克,黄芪50克、丹参50克、川芎4.5克、紫胡10克、桃仁0克、地龙10克,水煎服,一日1剂,分两次煎服,在病程早期,加用麝香0.5克,每日分两次冲服。

  此外,各种辅助药物如:维生素B1、B6、B12、E、ATP、辅酶A均可应用。

  因造影与阻塞发生相隔时间、阻塞部位和程度的不同,以及阻塞后血循环代偿与重建情况不同,以致造影所见各异。从动脉完全无灌注、充盈迟缓、小分支无灌注直至充盈完全正常均可见到。总的说来,有下列几种表现:

  病程早期的荧光造影所见:临床上,在阻塞一开始立即进行荧光血管造影的机会可以说是没有的,所谓病程早期所见,实际上是指发病数小时或数日后的造影改变。

  主干完全性阻塞时,视网膜动脉无荧光染料灌注,但视盘的毛细血管由睫状动脉供血,却很快有色素充盈,而且明显扩张,形成侧支吻合,并迅速回流于视盘上中央静脉根部,使染料积于静脉主干近端。同时呈现特殊的逆流现象,即染料从静脉主干向视盘外静脉支逆行充盈。

  主干完全性阻塞突然有所缓解,或是主干不完全性阻塞时,造影所见因造影当时的阻塞程度而异,阻塞较重者表现为荧光充盈迟缓,视网膜动脉完成循环时间,正常眼约1~2s,而在受阻动脉可延长达30~40s。静脉出现荧光时间也非常缓慢,正常时动脉期至静脉早期相差仅1~2s,而此时则可延长达30~40s。静脉荧光暗淡或呈颗粒状,提示血行严重不畅。阻塞程度较轻者,动、静脉充盈时间稍延长或完全正常。

  分支完全性阻塞造影时,可以见到血流至阻塞处突然中断,在该处管壁有荧光渗漏。分支完全性阻塞的另一指征为逆行充盈。由于阻塞分支末梢端的压力相当低,使毛细血管来的血液回流成为可能,因而在阻塞初期的荧光片上,可见该动脉末梢端染料灌注早于阻塞处近端。

  分支不完全性阻塞,阻塞处管壁无荧光渗漏。该动脉支荧光充盈时间比其他正常分支略延长或完全正常。

  病程后期是指阻塞发生后数周乃至数月后。此时荧光造影在主干或分支完全性阻塞眼虽因?支循环形成崦动脉充盈时间恢复正常,但动、静脉管径狭窄、血管鞘膜、侧支管道及毛细血管无灌注区等仍能见到,有时也可发现微动脉瘤,新生血管等异常荧光及视网膜增殖膜等所显假荧光。

  黄斑水肿、视网膜出血及棉绒斑,后期可产生玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜红变等。严重的放射性视网膜病变眼底有广泛的毛细血管闭锁和视网膜血管异常可以导致黄斑水肿,渗出和视力下降。急性的缺血性视网膜病变可以发生在使用大剂量的放射后,随着病程的发展出现视网膜和视盘的新生血管,玻璃体积血,牵拉性视网膜脱离,虹膜红变,甚至眼球萎缩。

  本病对视功能的损害极为严重,是否能挽救部分视功能,决定于就诊及抢救是否及时,也决定于阻塞的程度、部位、原因。发病后数小时内立即得到抢救者,预后较好;由于血管痉挛引起者及阻塞不完全者预后较好;分支阻塞较主干阻塞的预后较好;阻塞发生于视网膜中央动脉进入视神经硬鞘膜之后与进入视神经纤维束之前,因此处易于迅速建立侧支循环,预后亦优于阻塞发生在进入硬鞘膜处及已进入视功能纤维束内处。

1、宜流质饮食为主 2、宜予少量菜水; 3、宜低盐饮食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
精 肉 藕粉具有清热凉血、通便止泻、益血生肌、止血散瘀的作用,有利于急性期食用。 把把藕粉和水调匀,苹果切成细末。把藉粉入锅,用微火熬煮,熬到透明时加入苹果末,稍煮即可。
果汁 果汁可以助消化、润肠道,补充膳食中营养成分的不足。 少量多次的饮用。如苹果汁,柚子汁。
肉末 肉末富含营养,容易消化,适合急性期食用。 煮粥食用。

1、忌胀气、刺激的溶液; 2、忌食用过热过冷食物; 3、忌高盐饮食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
盐制蔬菜 高盐饮食会导致钠水潴留,增加血容量,加重心脏负担,对心脏不利。 宜低盐饮食。
冷饮 血管处于扩张状态,一旦进食冷饮,大多数患者的肠道突遭刺激,再者就是会引起全身血管收缩,血压突然升高,容易突发心绞痛、心梗、脑溢血。 不要食用过冷的食物。
蔗糖 蔗糖摄入过多可造成热量入超,在体内可转化生成脂肪,并使血脂升高,加重心脏负担。 含糖量高的食物不吃为好。