本文主題:老年褥疮专题 -- 老年褥疮的原因 老年褥疮的治疗方案

老年褥疮

  褥疮是指短时间强大压力或长时间低压力导致皮肤、皮下组织和骨隆起上肌肉缺血性坏死和溃疡形成。褥疮好发于尾骶骨、股骨大转子处、内外踝、脊柱等部位。褥疮可见于任何年龄,但老年人最多见,尤其是70岁以上的老年病人。

      (一)发病原因

  褥疮是易受压的骨突出部位受到挤压引起局部循环障碍从而形成组织坏死。但并非受压就可发生褥疮,发生褥疮的因素很多,如年龄、营养状况、缺氧、失水以及因某些特殊疾病不允许改变体位等等,增加了褥疮的发生率。褥疮的病因有以下3类:

  1.局部因素

  (1)受压:骨突出部位的组织受压,微血管循环调节力减弱,局部毛细血管发生缺血。组织受压愈高,形成溃疡的时间愈短,人体如果持续受到8.0kPa的压力,皮肤内血流量则降至正常的33%,受压3h以上就会产生组织损伤,如不解除压力则引起褥疮。

  (2)摩擦和剪切力:老年人因皮肤生理、免疫改变,其屏障能力、血管功能减退,如移动患者身体时推、拖,使患者皮肤受到摩擦;或者使患者斜卧,局部所受的剪切力增大,则容易引起褥疮。

  (3)湿度和温度:高温出汗、大小便失禁,可使组织浸润、局部皮肤变软,轻微摩擦则加剧皮肤组织损失;另外,如热水袋、冰袋等可影响局部代谢及组织血供,若使用不当,将导致褥疮的发生。

  (4)皮肤皱褶:皱褶处的皮肤弹性差,皮下缺乏保护真皮内毛细血管血流的脂肪垫,因而承受机械损伤的缓冲力减弱,往往容易形成褥疮。

  2.全身因素

  (1)营养不良:老年人因糖尿病、多脏器功能衰退等原因出现低蛋白血症和贫血,这种情况下易发生褥疮。

  (2)感觉低下:由于老年性痴呆、脑血管意外、截瘫、神经炎等原因所致的感觉低下,对压迫引起的疼痛感受性降低,不能躲避压迫,故易发生褥疮。

  (3)老化:由于年老所致皮肤、皮下组织、肌肉萎缩松弛,使组织对压迫的缓冲能力降低,故易发生褥疮。

  3.社会因素 长期卧床的老年人以及在家庭接受治疗的老年患者,由于护理者缺乏医学知识,对发生褥疮的危险性认识不足,护理照顾不周,发生褥疮的为数不少。

  (二)发病机制

  1.缺血 由于局部压力及切应力作用,使微小动脉狭窄或闭塞,血液供应减少或缺血,致皮肤、皮下组织缺血坏死。老年人常因皮肤皱褶增多,更易发生局部小血管闭塞。

  2.损伤 由于局部切应力、感染、撕裂、摩擦等作用,使皮肤及皮下组织破损,加上局部缺血而致褥疮形成。

  3.浸渍 大、小便失禁,出汗等致局部潮湿浸渍,进而影响血供,局部皮肤易于破损,加速褥疮的发生。

  褥疮是指短时间强大压力或长时间低压力导致皮肤、皮下组织和骨隆起上肌肉缺血性坏死和溃疡形成。褥疮好发于尾骶骨、股骨大转子处、内外踝、脊柱等部位。褥疮可见于任何年龄,但老年人最多见,尤其是70岁以上的老年病人。

       临床应与单纯性疮疹或药物过敏皮诊,化脓疮疹相鉴别。
  单纯疱疹是人类单纯疱疹病毒所致的病毒性皮肤病。祖国医学称为热疮。好发于皮肤粘膜交界处,如咽、唇缘、眼睑和外生殖器。
  过敏性皮疹的发病多于药物过敏有关,尤以小儿发病更多,有时会被诊断为湿疹。其主要症状是:腹痛,哭闹不安,无吐泻,周身起片状的皮疹,高出皮肤,疹发红。面部躯干皮疹多。伴发烧,或全身出现点状密集皮疹,周身发痒。

  

       治疗

  1.全身支持治疗 现代学者认为营养问题在褥疮的形成与愈合过程中起着十分重要的作用,营养支持疗法是治疗褥疮的根本措施。老年人由于机体老化,消化吸收等功能减退,加之合并疾病存在,多有营养不良、低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等状况,影响了褥疮的愈合。因此,应加强全身营养。饮食上应给予营养丰富、易消化吸收并富含纤维素的软食,少食多餐。对于老年痴呆或病情严重不能进食者,应予以鼻饲喂养;如有胃肠疾患影响消化吸收的病人,应予以静脉补充营养,如脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、氨基酸、人血白蛋白、新鲜血液等,改善全身营养状况,从而加速褥疮的愈合。

  2.局部治疗 局部治疗方法则应根据褥疮的分期进行合理治疗。

  (1)Ⅰ期治疗:局部受压后出现皮肤发红,这是氧供应不足的表现。因无皮肤破损,所以只要解除压迫、使其自行恢复血液循环即可。亦可涂上凡士林、爽身粉以减少局部摩擦,但切忌对受压变红的软组织进行按摩。因老年人皮肤抵抗力低、汗液及大小便的浸渍往往使皮肤变软,轻微按摩也会加重软组织损伤。

  (2)Ⅱ期治疗:先用生理盐水清洗创面,再用生理盐水纱布进行湿敷,每3~4h更换1次,或用聚乙烯薄膜、水胶液敷料敷盖伤口,保持湿润以利于上皮细胞的形成及肉芽组织的生长。但不宜用碘附、过氧化氢(3%双氧水)、0.5%次氯酸钠等刺激性消毒剂清洗伤口,以免损伤组织细胞。总之,湿润和无刺激是促进此期愈合的关键。

  (3)Ⅲ期治疗:首先应对伤口的坏死组织、焦痂进行清除。其方法有多种,这里介绍常用的几种清创法。①机械法:用生理盐水充分冲洗创面,以清除脓性分泌物;或用浸有生理盐水的湿纱布或拭子擦洗创面,去除腐屑。②外科法:这是最快捷、最有效的方法。用手术刀或剪子除去腐肉及焦痂,直到暴露健康组织。③化学酶法:应用化学酶如纤溶酶(纤维蛋白溶酶)、胰蛋白酶、胶原酶等,以消化、溶解脓性分泌物及坏死组织,2~3次/d,直到伤口出现新鲜肉芽组织时为止。注意:化学酶对厚的干焦痂不起作用,使用时应先清除焦痂。

  清创后应设法刺激组织生长。过去曾认为局部使用抗生素可刺激组织生长,经过临床实践证明:抗生素具有细胞毒性,不但不能促进组织生长,反而破坏有再生能力的细胞。因此不能滥用。最近的研究发现:碘可以刺激生长。它在消除脓性分泌物、收敛创面、减轻疼痛及刺激肉芽组织生长等方面均有良好的效果。目前认为最有效的方法还是应用适当的敷料覆盖创面,保持创面湿润的生理环境,促进肉芽组织生长。但先决条件是保证无菌侵入,以免湿润条件促进细菌生长。常用的敷料有生理盐水敷料、吸收敷料、藻酸钙敷料及液态保护剂等。每天更换2~3次。伤口即将愈合时,可适当延长放置时间。

  (4)Ⅳ期治疗:此期是褥疮最严重期,往往有窦道及暴露的肌腱、骨骼存在。治疗的关键是清除瘘管内的渗出物及坏死组织。可进行窦道内冲洗,湿润纱条引流,同时,对暴露的骨骼、肌腱应用生理盐水湿纱布进行覆盖,并定时更换,以保持湿润。另外可依据褥疮的部位、大小、深度考虑使用外科手术方法进行缝合、游离植皮、局部皮瓣、肌肉皮瓣等。

 

      临床皮肤检查:由于老年人痛觉减退、痴呆等,不能及时反映褥疮的发生,需医护人员严密观察受压部位,以便及时发现。特别是褥疮引起全身感染时,早期表现多不典型。凡出现发热、血沉加快、低体温、颤抖、寒战、出汗、神志改变等均应警惕褥疮合并感染的可能。

   其他检查:褥疮继发感染时白细胞可正常或升高。老年人因长期卧床而患肺炎时,X线可见异常。

       褥疮的并发症:
  低蛋白血症
  又称蛋白质营养不良,或称水肿性营养不良。蛋白质是机体组织细胞的基本成份,人体的一切组织细胞都含有蛋白质。身体的生长发育,衰老细胞的更新,组织损伤后的修复都离不开蛋白质。蛋白质还是酶、激素和抗体等不可缺少的重要成份。由于蛋白质是两性离子,它具有缓冲作用。蛋白质还是保持体内水分和控制水分分布的决定因素,也是热能的来源之一,1g蛋白质在体内可以产生16.6千焦热能。如儿童蛋白质营养不足,不仅影响其身体发育和智力发育,还会使整个生理处于异常状态,免疫功能低下,对传染病的抵抗力下降。
  骨关节感染
  褥疮常发生在骨突出部位的组织。该组织长期受压,造成缺血、坏死,当组织坏死感染范围扩大波及骨组织,可并发骨髓炎和化脓性关节炎。如坐骨结节部褥疮可并发坐骨结节骨髓炎,骶部褥疮可并发骶骨骨髓炎,大粗隆部褥疮可并发大粗隆骨髓炎或髋关节化脓性关节炎。
  菌血症、脓毒血症
  褥疮病人并发菌血症或脓毒血症主要有以下几个因素:人体抵抗力下降,褥疮病人由于低蛋白血症、长期营养不良及原发性慢性疾病存在,导致机体免疫功能明显下降;创面处理不当,较深的褥疮创面,引流一旦不畅、坏死组织存留,细菌大量繁殖可引起急性炎症、深部脓肿、蜂窝织炎等,大量的细菌繁殖进入血循环而导致全身感染;伴有骨感染,褥疮向深部发展,可波及邻近骨组织,一旦骨组织有炎症,细菌较易进入血循环而波及全身;细菌的耐药性,长期不愈的褥疮病人。往往在治疗上用过较多的抗生素,而创面细菌大多具有耐药性,对抗生素不敏感,使临床控制感染较难,细菌毒力相对较强,容易引起全身感染。    

  严重者可并发脓毒血症或多脏器功能衰竭。


       老年人由于皮肤老化,全身抵抗力下降,一旦发生褥疮很难治愈。因此,预防极为重要。要针对褥疮形成的原因采取相应的预防措施。

  1.消除局部因素

  (1)除去局部压力:

  ①交换体位:每2~3小时翻身1次,避免骨突出处长时间受压。

  ②使用预防工具:局部可用环形棉垫、海绵垫、枕头、高分子人工脂肪垫等,缓解骨隆突处压力。另外,全身用具种类也较多。如压点移动性气垫,就是利用黑白充气囊交替膨胀与收缩,以此来移动压迫点分散体压。此外还有灌水垫、电动式气垫等均能起到分散压力的效应。但都不能完全依赖用具,仍要强调定时翻身,预防受压。

  (2)保持干燥,防止擦伤:老年人皮肤褶折多,加之汗液、大小便失禁导致皮肤软化,应特别注意防止擦伤、撕裂。床单应保持平整无皱,直接接触的内衣要柔软,帮病人翻身要用力抬起,不能拖、推,以免擦伤。另外要勤洗浴、勤换衣裤,保持皮肤干燥、光滑。皮肤褶折处扑上一层薄的爽身粉,以减少摩擦力并吸收潮湿。

  (3)观察皮肤情况:老年人反应迟钝,因此要严密细致地观察全身皮肤状况,特别要注意褥疮易发部位的皮肤情况。对卧床病人要进行被动运动、按摩等,以促进血液循环。

  2.改善全身状况 积极治疗原发病、改善营养不良、纠正低蛋白血症。采用胃肠内营养和深静脉营养等方法,给予高蛋白、高能量饮食,中心静脉营养、输血等。由于神经麻痹所致的感觉低下亦应采取积极措施进行治疗。

  3.卫生宣教 家庭治疗的患者,对护理者以及患者要给以褥疮发生的原因及预防知识的教育,达到以预防为主的目的。

1.宜吃具有营养神经作用的食物; 2.宜吃具有利尿作用的食物; 3.宜吃胶原蛋白质含量高的食物;

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
猪脑 鸡蛋 含有丰富的DHA以及不饱和脂肪酸,对神经细胞具有较强的营养性作用,能够改善本病造成的皮肤神经功能障碍所致的褥疮形成。 200g清蒸食用。
红花 具有很强的活血化瘀作用,能够减少本病造成的血栓形成,改善组织循环,促进组织功能的恢复。具有很好的消炎作用。 20g与肉品同炖食用即可。
薏米粥 具有一定的清热解毒作用,适用于本病脱离生命危险,能够正常进食的患者,一天给2-3次喂服即可,能够促进褥疮的修复,具有一定的促进排脓作用。 200g直接食用。

1.忌吃霉变的食物; 2.忌吃热性比较大的食物; 3.忌吃辛辣刺激性的食物;

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 具有很强的辛辣刺激性,可造成血管组织扩张,从而有增加原有血管出血的作用,刺激性太大,不宜食用。 宜吃太空椒,无辛辣刺激性,维生素含量高,对血管功能的恢复有利。
料酒 含有丰富的酒精成分,对胃肠道组织的损伤作用是非常明显的,不利于本病的恢复,还可诱发本病感染那发生蔓延,应该避免食用。 宜吃无酒精的调味品,如白醋。
槟榔 槟榔具有一定的致癌性作用,主要机制是对神经造成的刺激性损伤诱发所致,不适宜神经功能不全以及感染那的患者食用。 宜吃西红柿、杨梅等水果。