本文主題:卵巢恶性腹膜间皮瘤专题 -- 卵巢恶性腹膜间皮瘤的原因 卵巢恶性腹膜间皮瘤的治疗方案

卵巢恶性腹膜间皮瘤

  卵巢恶性腹膜间皮瘤是一种比较罕见的肿瘤,虽然早在1870年已有间皮瘤的报道,但是被人们所认识则在20世纪60年代以后。它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。可以发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上,其中以胸膜间皮瘤最为常见,腹膜次之,而在心包膜及睾丸鞘膜则极少见。恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜的恶性肿瘤,过去曾被称为腹膜癌病(carcinomatosis)。由于其组织结构复杂多样,部分与转移性腺癌的形态学十分相似,诊断比较困难,在女性患者极易误诊为卵巢癌。随着流行病学、组织化学、免疫组化、电镜超微结构的研究,对间皮瘤的实质有了进一步的了解。

  (一)发病原因

  1946年,Wyers首先注意到恶性间皮瘤似乎与接触石棉有关。1960年Wagnert等肯定了间皮瘤的发生和接触石棉粉尘的密切关系。以后各家报道有石棉接触史的病人所占比例迥异,从0%~100%,多数文献为70%~80%。石棉的接触途径包括职业、环境及石棉工人的家庭成员,其中最主要的接触是职业。据统计,船厂工人、纺织工人、管道工人、焊工、油漆匠及建筑工的发生率较一般人群高300倍。在这些厂矿附近的居民及石棉工人家属的发病率,也明显高于普通人。石棉是一种普遍存在的物质,在工业上的用途有3000种。据电镜对尸检的观察,发现几乎100%的都市人口肺组织中都隐藏着石棉纤维。石棉的致癌力与接触的时间、接触的量有关,还与石棉纤维的类型、特性、长度及宿主的敏感性有关。已观察到实验动物吸入或注入石棉纤维后诱发间皮增生、非典型增生到癌变的过程。3种石棉纤维有同样的致癌力。人的间皮瘤主要是由青石棉所引起,其次是铁石棉和透闪石,其物理形状比化学成分更为重要,致癌纤维为0.5~50um长度的细丝。一般先吸入呼吸道,然后通过横膈或血流吸入腹腔。沉积在组织中的石棉细丝,由于含铁蛋白沉积而形成金黄色或棕红色长短、粗细不一的块节状或弯曲小体,称石棉小体,这在组织切片中易辨认,有些小体边缘可出现异物巨细胞反应。曾对84例腹膜间皮瘤进行观察,其中54例有职业石棉接触史,并在肺组织内发现了一定数量的石棉小体。一般认为与石棉接触的量越大和时间越长,发现腹膜间皮瘤的机会越多。从接触石棉到间皮瘤发病,短不到1年,长可达50年以上。多数作者认为有一个比较长的潜伏期,平均33~43年,故发病年龄以50~70岁多见,男性多于女性,约为2∶1,这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。

  间皮瘤的发生还可能与放射性物质、病毒、遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激有关。盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道,其潜伏期往往比较长,因此对经放射治疗后幸存10~20年病人的追随是很有意义的。可见间皮瘤的发生与其他肿瘤同样存在多方面的因素。

  (二)发病机制

  有研究发现,石棉纤维在体外可抑制自然杀伤(NK)细胞的活性。Robinson(1989)认为石棉纤维强力地抑制了抗癌免疫监视中起重要作用的NK细胞活性,这至少是致癌的机制之一。

  1.大体所见 根据肿瘤的生长方式和外形,可以分为弥漫型和局限型两类,以前者更为常见。

  弥漫型的生长特征是腹膜广泛受累,常以下腹部或盆腔为重。腹膜的脏、壁层可见多数大小不一的瘤结节,结节边界不清,广基或有长短不一的蒂,有些可融合成较大的包块(或称母瘤),色暗红或灰白色,质软或脆,触之易脱落。部分肿瘤可表现为浆膜面大片盔甲样增厚,可达5cm。一些脏器如肝、脾、胰等包裹于肿瘤中,肠管粘连成团,网膜呈饼状,更严重时腹腔完全封闭。

  局限型好发于上腹部或盆腔,常形成大块肿块附着于浆膜脏层,直径可超过10cm,其质软而脆或纤维性较硬,有坏死、出血,对周围组织如肝、脾、胰、胃肠道及后腹膜器官有不同程度的浸润,腹膜脏、壁层还可见散在的小的瘤结节。个别局限型为单个肿瘤,包膜完整,可为良性或低度恶性,很少见。

  一般来说,无论在哪一类,子宫附件大多与周围癌组织粘连,界限不清,术后大体病理及显微镜检查,子宫、卵巢为正常大小,绝经后可萎缩,仅表面有癌结节。近年有报道以卵巢包块表现为主的或仅限于卵巢的恶性间皮瘤。

  2.光镜所见 从组织学看间皮细胞具有双向分化的特点,可向上皮细胞分化,形成上皮样肿瘤(上皮型),也可向间质细胞分化形成梭形细胞肿瘤(肉瘤型),还可形成两种组织形态混合的肿瘤(混合型),故一般分为3型。根据细胞的形态如有无异形性和巨瘤细胞,以及核分裂象的多少而区分良、恶性。但实际上,从临床所见的肿瘤生物学行为来看,组织形态良性者仍有恶性的可能。

  (1)上皮型:上皮细胞可呈高柱状、立方或多边形。排列为乳头状、腺管状、索状、片状等。典型的上皮样细胞胞质轻度嗜酸性和呈细颗粒状,常有空泡,胞核增大,有清楚的核膜和核仁,间变明显的瘤细胞奇形怪状,大小不一,多出现多核巨细胞,核分裂象多少不等,一般无明显的基底膜。

  (2)肉瘤型:瘤细胞呈梭形,排列呈带或螺环形。分化高者,瘤细胞细而长,间质有胶原纤维及网状纤维;分化低者,细胞短而粗,间质中胶原纤维及网状纤维少或无,核分裂象多少不等。

  (3)混合型:上述两型结构呈不同程度的混合,介于二者之间的过渡型细胞也很常见。据文献报道及北京协和医院的资料,以上皮型为常见(表1),混合型和肉瘤型多见于儿童。

  3.组织化学、免疫组织化学及电镜检查

  (1)组化法:用于检测酸性和中性黏多糖,常用的方法有胶质铁染色(Coll Fe)、PAS染色、黏液卡红染色。恶性间皮瘤能产生大量透明质酸(酸性黏多糖),而腺癌内含有中性黏多糖。用玻璃酸酶消化后再行胶质铁染色(Coll Fe-D),用淀粉酶消化后再进行PAS染色(PAS-D)或用黏液卡红染色,在间皮瘤呈阴性反应,而在腺癌多数呈阳性反应(表2)。此3种方法可用于间皮瘤与腺癌的鉴别诊断,其中胶质铁染色较为可靠。

  (2)免疫组化:常用的方法有抗癌胚抗原抗体染色(CEA)和抗细胞角蛋白抗体染色(Keratin)。综合多数文献,在间皮瘤中CEA的阳性率仅为15%,而在腺癌则为86%。Keratin在二者均多数阳性。CEA阴性而Keratin阳性,有助于间皮瘤的诊断(表3)

  (3)电镜:超微结构的特点包括密集细长的微绒毛、糖原、桥粒、基底膜、张力微丝。然而这些特点与腺癌的超微结构特点部分重叠。Warhol(1982)等首先提出了定量研究,发现前者平均微绒毛长度与直径比值(LDR)为11.9,而后者为5.28,两者具有显著性差异(P

  卵巢恶性腹膜间皮瘤是一种比较罕见的肿瘤,虽然早在1870年已有间皮瘤的报道,但是被人们所认识则在20世纪60年代以后。它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。可以发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上,其中以胸膜间皮瘤最为常见,腹膜次之,而在心包膜及睾丸鞘膜则极少见。恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜的恶性肿瘤,过去曾被称为腹膜癌病(carcinomatosis)。由于其组织结构复杂多样,部分与转移性腺癌的形态学十分相似,诊断比较困难,在女性患者极易误诊为卵巢癌。随着流行病学、组织化学、免疫组化、电镜超微结构的研究,对间皮瘤的实质有了进一步的了解。

  1.结核性腹膜炎 结核性腹膜炎大多在40岁以下,常有发热、盗汗、血沉增快等结核中毒症状,50%腹部有“揉面感”。腹水多为淡黄色,有时为血性,比重1.016~1.020,细胞学涂片可见白细胞增多,以单核细胞为主,抗酸染色5%~10%可找到结核菌,腹水结核菌培养阳性率为40%,抗结核治疗有效。

  2.胰岛素瘤 因发作性抽搐、昏迷易误诊为低血糖昏迷、胰岛素瘤。恶性间皮瘤引起的低血糖昏迷可能是由于肿瘤长到一定程度后,在代谢过程中消耗过多的碳水化合物所引起,也可能与此肿瘤合成一种类胰岛素样多肽有关。

  3.肝硬化腹水 本瘤缓慢发生的腹痛、腹水和消化道功能紊乱与肝硬化的临床表现相似,如患者既往有肝炎病史时,则极易误诊为肝硬化腹水。

  4.腹腔转移性肿瘤 腹腔原发性肿瘤甚少见,首先应注意除外来自消化道、乳腺、肺、卵巢等的转移性肿瘤。术前CT和X线检查等有助于鉴别诊断。术时仔细探查,除外隐蔽的原发灶。

  5.卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC) 该肿瘤原发于腹膜表面,双侧卵巢正常大小或仅有表面微小浸润,组织学形态酷似卵巢浆液性乳头状癌,术前误诊率几乎达100%,鉴别EPSPC、卵巢癌或间皮瘤必须经过开腹探查和病理检查,再结合美国GOG的EPSPC诊断标准作出最后诊断。


       预防:定期筛查、早期诊断、早期治疗、做好随访。

  术前准备:

  1.一般性术前检查和准备同其他手术:如血尿常规、出凝血时间、血小板、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。

  2.全面的胃肠检查:包括钡餐、钡剂灌肠检查,以除外原发于消化道的卵巢转移瘤。

  3.泌尿系统检查:如静脉肾盂造影等,以了解输尿管、膀胱是否遭到肿瘤侵犯。

  4.超声波或CT检查:了解肝、胆、脾有无占位性病变。

  5.肿瘤标记物检查:CA125、CEA、AFP、HCG等以初步判断卵巢肿瘤的组织类型。

  6.阴道及肠道准备:阴道擦洗3天,术前半流质2天,流质1天,术前3天口服灭滴灵。

  7.充分配血。

  8.纠正术前各种并发症如高血压、心脏病等。

  1.腹水检查 腹水呈血性或浆液纤雏素性,比重高(多数>1.020),利凡他(rivalta)试验阳性。腹水细胞学检查如有大量的非典型、异型间皮细胞或肿瘤细胞则具有重要的诊断意义,但由于其形态学的不典型性,常不能与增生的间皮区别,一般学者认为单凭细胞学检查诊断比较困难。Trio1(1984)观察75例尸检证实的恶性间皮瘤,细胞学肯定诊断的18例(24%),疑诊的37例(48%)。恶性间皮瘤的瘤细胞内及渗出液中含酸性黏多糖(主要是透明质酸)。据报道渗出液中透明质酸为5~50mg/L,66%的病人为间皮瘤,>50mg/L者有82%的病人为间皮瘤。腹水透明质酸水平,对本瘤的诊断有一定的参考价值。

  2.胃肠造影 在胃肠造影时可以见到以下征象:

  (1)由于腹膜广泛受累而造成肠襻改变,如小肠肠襻变形、活动差而固定。

  (2)肠管管腔因外压可造成偏心性狭窄,甚至有梗阻的表现。

  (3)由于粘连的瘤组织推移,常出现肠襻分布的异常。

  (4)肠黏膜无明显破坏,消化道内见不到占位病变。

  这些变化并非恶性间皮瘤的X线特征,如有腹腔内多发性转移瘤以及一些广泛侵及腹膜的病变都可产生。一般来说,X线检查发现胃肠道有广泛受压变形、移位、排列异常等改变,而黏膜皱襞却无明显破坏时,应考虑到原发腹膜间皮瘤的可能。也有少数肿瘤可从浆膜面直达肠壁黏膜,造成肠黏膜破坏,形成溃疡。

  3.B超检查 B超除能准确报告腹水、盆腔等处的大瘤块外,还常能见到腹内肠襻粘连固定、肠壁不规则增厚,以及提示肿瘤腹腔内种植的异常回声波等,当肿瘤侵犯腹膜时,原连续均匀的腹膜线呈波浪起伏,可出现球形小结节、局限性片状增厚或不规则块状物。

  4.CT检查 CT主要表现为腹水、腹膜不规则增厚粘连和腹膜结节、大网膜和肠系膜受累、盆腔肿块、胸膜受累(胸膜增厚、胸腔积液)等。早期腹膜病变CT检查不易发现;当腹膜、大网膜和肠系膜广泛增厚粘连时,CT所见可提示此病的诊断;但不易与卵巢癌、胃肠道肿瘤转移和腹腔慢性感染等鉴别。CT定期复查,对观察病变进展和疗效常是有用的。

  5.血清CA125检测 据Simsek(1996)报道,7例恶性腹膜间皮瘤患者血清CA125水平全部升高,平均为308kU/L(8~1300kU/L)。在3例患者的随诊中发现,对化疗敏感的2例患者CA125降至正常,1例化疗无效患者CA125继续升高。CA125也可作为监测治疗反应的一项指标。

  腹腔镜检查:腹腔镜检查可直接窥见腹腔内貌、肿瘤的位置、范围及在脏、壁层腹膜、大网膜多处取活检,是比较可靠的术前诊断手段。尤其适用于需与结核性腹膜炎、肝硬化腹水等鉴别诊断时,活检组织送病理检查即可明确癌性或非癌性疾病。如活检组织少,病理也常难肯定是转移性癌或间皮瘤,但两者均需手术治疗,也不影响处理。


  1、小肠肠腔发生机械阻塞。

  2、小肠正常生理位置发生不可逆变化,如肠套叠、嵌闭和扭转等。

  3、肝、脾、胰等可被肿瘤包裹,肠管粘连成团,网膜呈饼状,甚至腹腔完全封闭。

  4、瘤体有坏死、出血,对周围组织如肝、脾、胰、胃肠道及后腹膜器官有不同程度的浸润,腹膜脏、壁层还可见散在的小的瘤结节。

            
    流行病学:卵巢恶性腹膜间皮瘤发病年龄:男性患者多于女性二者之比1.5∶1。据多数报道平均发病年龄是49~53岁,最小1.5岁,最大92岁。45~65岁占63%20岁以下占5%,年幼患者少见。  恶性间皮瘤在一般人口中发生率为每年1/100万~2/100万。据多数文献报道其发生率与职业地区有明显关系。如在农业人口占多数的加拿大恶性间皮瘤的发生率为每年1/100万,但在该国重工业集中的荷兰省发生率为每年1/10万,在该省造船厂的工人中发生率为每年1‰。根据尸检材料统计其发生率为0.02%~0.7%。在我国发生率比较低,间皮瘤的发生率约占全部肿瘤的0.04%。北京协和医院1982~1992年底,共有全身各部位良、恶性肿瘤15527例,其中间皮瘤24例,占全部肿瘤的0.15%目前间皮瘤的发生率正在逐年升高据报道1968年在英国仅154例,而1991年为1009例,23年发生率增加了5.5倍,这与石棉在工业中应用日益广泛和人们对间皮瘤的认识提高有关  预后:恶性间皮瘤的预后较差,多在确诊后1~2年内死亡。腹膜间皮瘤的预后较胸膜间皮瘤差,儿童较成人差。预后与诊断时的临床期别、病理类型有关。上皮型的预后较混合型、肉瘤型好。据Hillerdal(1983)对278例间皮瘤的分析,间皮瘤的平均生存时间为10个月,而再分成上皮型、混合型、肉瘤型分析,生存时间分别为11,10和5个月。生存3年以上的患者几乎全为上皮型患者。经手术、化疗、放疗的病人,有些已生存达5年以上。局限型腹膜间皮瘤即使组织形态为良性,绝大多数的生物学行为仍为恶性,必须彻底切除后严密观察5年以上无复发或转移者,才可视为良性。

1宜吃抗癌的食物; 2宜吃膳食纤维的食物; 3宜吃增强免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
荷兰豆 防止人体致癌物质的合成,从而减少癌细胞的合成,预防癌症的发生。 每天100-300克为宜。
冬瓜 冬瓜是属于膳食纤维食物,可以促进食欲,促进肠道营养物质的吸收,有利于患者的恢复。 每天200-300克为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,具有增强人体免疫力,提高抗病能力的作用,有利于患者的恢复。 每天300-500毫升为宜,热饮为佳。

1忌吃致癌的食物;如桂皮、霉变的食物; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生姜; 3忌吃容易产气的食物;如洋葱、红薯、芋头。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
桂皮 桂皮含有可以致癌的黄樟素,所以食用量越少越好,且不宜长期食用。 宜吃抗癌的食物。
辣椒 辣椒是属于刺激性的食物,容易刺激胃肠粘膜、影响对营养物质的吸收,不利于患者的恢复。 宜吃清淡的食物。
洋葱 洋葱是属于比较容易产气的食物,容易产气导致腹部胀满,导致肠道蠕动减慢,影响对营养物质的吸收,不利于患者的恢复。 宜吃不产气的食物。