本文主題:小儿洋地黄中毒专题 -- 小儿洋地黄中毒的原因 小儿洋地黄中毒的治疗方案

小儿洋地黄中毒

  洋地黄是强心药,从春侧金盏花叶、铃蓝属等多种植物中提取的,临床以洋地黄毒苷,地高辛最常用。

  洋地黄类药物的应用(application of digitalis)作为传统的正性肌力药物,其应用于心衰治疗已200余年。对于充血性心衰,不论其心律是窦性心律还是心房颤动,不论左心衰或右心衰,也不论高排血量或低排血量心衰,均适用洋地黄治疗。

  洋地黄的负荷量为洋地黄中毒(digitalis poisoning)量的1/3~1/2,故易出现中毒。洋地黄中毒可促使患儿心衰加重,进而发展成为难治性心衰;可发生心律失常,以窦性心动过缓、窦房阻滞、不完全性房室传导阻滞、结性心律、室上性心动过速伴房室传导阻滞为多见,且心律失常有多样性与易变性的特点。

  急性中毒多因误服或剂量过大造成,慢性中毒可由医源性所致。特别是在肾功能不全、低血钾、低血镁、酸中毒、缺氧等患儿对洋地黄的敏感性增强时,易发生中毒。洋地黄与维拉帕米(异搏定)、普萘洛尔(心得安)、奎尼丁、乙胺酮合用时,可使血药浓度升高,也易发生中毒。

  

  洋地黄是强心药,从春侧金盏花叶、铃蓝属等多种植物中提取的,临床以洋地黄毒苷,地高辛最常用。

  洋地黄类药物的应用(application of digitalis)作为传统的正性肌力药物,其应用于心衰治疗已200余年。对于充血性心衰,不论其心律是窦性心律还是心房颤动,不论左心衰或右心衰,也不论高排血量或低排血量心衰,均适用洋地黄治疗。

  洋地黄的负荷量为洋地黄中毒(digitalis poisoning)量的1/3~1/2,故易出现中毒。洋地黄中毒可促使患儿心衰加重,进而发展成为难治性心衰;可发生心律失常,以窦性心动过缓、窦房阻滞、不完全性房室传导阻滞、结性心律、室上性心动过速伴房室传导阻滞为多见,且心律失常有多样性与易变性的特点。

  与心衰未纠正相鉴别。洋地黄中毒并不可怕,可怕的是已经发生洋地黄中毒而未发现,继续增加剂量去纠正心衰,而造成中毒死亡。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。目前认为是常染色体显性遗传,其具有Turner综合征的临床特征,伴有肺动脉狭窄、房间隔缺损、动脉导管未闭及肥大性心肌病等先天性心脏病,而染色体检查正常。

  1.临床思维指南。

  2.急诊标准

  (1)病人情况严重:

  ①室性纤颤:应心肺复苏或电除颤。

  ②抗心律失常药,必要时心外起搏器。

  ③抗洋地黄抗体Fab段:先做皮试,阴性后用5%右旋糖酐,30min内静脉点滴,需要时可重复应用,其适应证:

  A.每公斤体重进入0.3mg以上的地高辛。

  B.地高辛的血浆药物浓度≥614nmol/L(≥5.0ng/ml);有严重心律失常表现。

  C.血流动力学异常。

  D.高血钾。

  F.中毒症状迅速恶化。

  ④计算公式:如不了解服入洋地黄剂量,可用下述公式计算:

  全部吸收量=C×K×公斤体重

  C=血浆中洋地黄糖苷值ng/ml。

  K=对地高辛为0.0056,对洋地黄毒苷为0.00056。

  (2)全心衰:严重心动过缓:给心肺复苏、阿托品或起搏器。

  (3)其他心律失常:

  ①大伦丁:可制止由洋地黄毒性作用而引起的室性心律失常。当病儿出现二联律、室性心律或室性期前收缩时,利多卡因对上述心律失常有效。

  ②普拉洛尔(心得宁):治疗室性期前收缩。

  (4)高钾血症:可用高张葡萄糖加胰岛素,避免用钙剂。

  3.病人情况平稳 误服1h内催吐和洗胃,并给活性炭吸附。

  慢性病人可行肾外清除,包括血液透析或腹膜透析等,但病儿应神志清楚。

  4.低钾血症 较轻者口服氯化钾1~1.5mEq[75~100mg/(kg·d)],严重心律失常者应在心电监护观察下由静脉点滴氯化钾溶液(5%葡萄糖500ml内含氯化钾20~40mEq)每小时滴入0.5mEq/kg,总量不超过2mEq/kg,一旦心律失常消失或出现高血钾的心电图,应立即停止注入钾剂,患高钾血症和肾功能衰竭者忌用静脉钾剂。有三度房室传导阻滞或接近三度房室传导阻滞,则禁用氯化钾静滴,以免钾离子紊乱。必要时采用人工起搏器。

  测洋地黄血药浓度可帮助诊断,地高辛有效血浓度儿童为1.3ng/ml,婴儿2.8ng/ml。一般服入洋地黄后6h药物浓度在3.2μmol/L,可诊断洋地黄中毒;当地高辛血浆浓度>39nmol/L(30ng/ml)为急性中毒。一般认为如地高辛血清浓度>2ng/ml、婴儿>3ng/ml、婴儿>4ng/ml,为洋地黄中毒。<2ng/ml则很少出现中毒反应。

  取血时间影响测定值:Loeseta1建议测红细胞内药物浓度更确切,不能单纯依赖血药浓度作诊断,而必须要结合临床。

  应做心电图检查,发现各种心律失常表现,以房室传导阻滞多见。

  出现心律失常,嗜睡、昏迷等。

  胃肠道反应:一般较轻,常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。心律失常:服用洋地黄过程中,心律突然转变,是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速,由不规则转为规则,或由规则转为有特殊规律的不规则。洋地黄中毒的特征性心律失常有:多源性室性过早搏动呈二联律,特别是发生在心房颤动基础上; 心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律;心房颤动伴加速的交接处性自主心律呈干扰性房室分离;心房颤动频发交接处性逸搏或短阵交接处性心律;室上性心动过速伴房室传导阻滞;双向性交接处性或室性心动过速和双重性心动过速。洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。神经系统表现:可有头痛、失眠、忧郁、眩晕,甚至神志错乱。视觉改变:可出现黄视或绿视以及复视。钾代谢紊乱:洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症。

  使用洋地黄的注意事项:了解患儿在2~3周内洋地黄使用情况,所用剂型、用量及用法等。掌握洋地黄的用法及用量,至少应熟悉1种口服及1种静脉制剂的用法及用量,因洋地黄中毒常由用量不当所引起。洋地黄化量及维持量必须对具体病例作具体分析,计算量仅供参考。了解引起洋地黄中毒的各种原因,如电解质紊乱等。用洋地黄前做好心电图检查便于对照。用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变(ST-T alteration of digitalis),主要为ST段斜行下降及T波降低或双向;QRS波主波方向向下的导联,则ST段斜行上升及T波直立或双向及Q-T间期缩短,这种洋地黄中毒及过量,只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒。用药前后一系列心电图检查可作为诊断洋地黄中毒的参考。钙对洋地黄有协同作用,故用洋地黄类药量应避免给钙剂,但在低钙血症时,仍可酌情给钙盐注射液,测定血清中洋地黄浓度。

1、宜吃新鲜蔬菜水果 2、宜吃水分含量高的食物 3、宜吃低盐清淡的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
西瓜 西瓜具有清热解暑、泻火除烦,含有93%的水分,具有利尿消炎的作用,常吃西瓜有利于毒物随尿液排出,适合药物中毒的患者食用 健康人群均可食用,糖尿病人忌吃
莲子 莲子芯含有莲心碱、异莲心碱等多种生物碱,有清热泻火之功能,还有显著的强心作用;适合中毒患者调理身体 每周2-3次,可将莲子、银耳与小米煮粥,共同烹饪,营养价值更高
银耳 银耳能提高肝脏解毒能力,具有益气清肠、养阴清热、润燥之功,具有保肝护心的功效,适合药物中毒的患者食用,可常吃 每周3-5次,可长期食用,有糖尿病的患者慎食

1、忌吃过咸的食物 2、忌吃油炸、脂肪含量高的食物 3、忌吃辛辣燥热的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
咸肉 咸肉由食盐腌制而成,含有的钠离子丰富,会加重心脏负荷,中毒患者心功能较差,不适合食用腌制品,会影响疾病的治疗 禁忌食用,治疗期间应控制食盐摄入量
腊肉 腊肉含有的磷、钾、钠的含量丰富,会加重肝肾的代谢负担,加重血液循环的负荷 不适合慢性病人群和中毒后患者食用
奶油 奶油的脂肪含量较牛奶高出很多,食用奶油会提升血脂的含量,会加重肝脏、心脏的负担,中毒的病人在治疗期间应禁忌食用 禁忌食用