本文主題:近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒专题 -- 近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒的原因 近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒的治疗方案

近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒

  近端肾小管性酸中毒(PRTA)又称Ⅱ型PRTA。本病是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能有缺陷,肾HCO3-阈值降低,尿液过多丢失HCO3-,使血浆中HCO3-浓度下降而产生的高氯性酸中毒。原发性PRTA绝大多数发生于男婴和儿童,大多自幼起病可能与遗传有关;继发性PRTA多由全身性疾病、药物中毒及范可尼综合征等引起。

  1.原发性

  病因不明,一般认为与遗传有关。仅表现为HCO3-再吸收障碍,不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。①散发性,婴儿为暂时性。②遗传性,为持续性,呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。

  2.继发性

  常继发于全身性疾病,可伴多种肾小管功能异常,以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。

  (1)伴其他遗传病伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病,如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼-脑-肾综合征(Lowe综合征)、遗传性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原贮积病等。

  (2)药物和毒素肾损害如碳酸酐酶抑制物、甲基3-色酮、马来酸中毒、重金属(钙、铅、铜、汞)中毒等。

  (3)其他如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征)、法洛四联症、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、慢性活动性肝炎、肾髓质囊性病、Wilson病等。


  近端肾小管性酸中毒(PRTA)又称Ⅱ型PRTA。本病是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能有缺陷,肾HCO3-阈值降低,尿液过多丢失HCO3-,使血浆中HCO3-浓度下降而产生的高氯性酸中毒。原发性PRTA绝大多数发生于男婴和儿童,大多自幼起病可能与遗传有关;继发性PRTA多由全身性疾病、药物中毒及范可尼综合征等引起。

  须注意与下列疾病相鉴别:

  ①原发性Fanconi综合征。范科尼综合征(Fanconi syndrome)也称Fanconi-de Toni综合征、骨软化-肾性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿综合征、多种肾小管功能障碍性疾病。是指遗传性或获得性近端肾小管的功能异常引起的一组征候群。临床表现为肾性过多丢失而产生的全氨基酸尿、磷酸盐尿、葡萄糖尿、碳酸氢盐尿以及尿酸等有机酸尿。

  ②胱氨酸尿。胱氨酸尿症,一种肾小管的遗传性缺陷。由于肾小管重吸收胱氨酸减少,尿中含量增加而引起,尿路中常有胱氨酸结石形成。

  ③肝豆状核变性。肝豆状核变性又称Wilson病,为一种常染色体隐性遗传性疾病,青少年多见,是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害,锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现。

  ④毒物或药物中毒等引起的继发性RTA。

  本病无特效疗法,一般采用对症治疗,以补充丢失的HCO3-中和内生酸性物质。

  1.病因治疗

  治疗原发疾病如多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。

  2.纠正酸中毒

  轻症者可暂不服药,随访观察。症状明显时予以碱剂治疗,常用碳酸氢钠。由于服药后血中HCO3-浓度增高,尿中HCO3-排量也增加,故常需大剂量多次投药,可分次口服。

  由于PRTA对补碱有一定抵抗性,因此碱性药物多2~3倍于DRTA时的剂量。但应用大剂量钠盐时,肾小管Na+-K+交换增加,会加重失钾,甚至严重失钾。因此要同时补钾并要低盐(氯化钠)饮食,以减少高氯酸中毒和失钾,限钠入量也减少尿HC03-的排泄。因此症多见于婴幼儿,儿童补HCO3-的量大约10mmol/(kg·d),此后以维持血中HCO3-浓度于正常范围而调整剂量。

  也可应用枸橼酸盐缓冲液:枸橼酸钠、枸橼酸钾、枸橼酸,加水至1000毫升,口服治疗。

  3.补钾

  轻症一般无须给钾盐,但重症或使用利尿药时必须给钾。因利尿药可使症状改善和尿量减少,而不能使血浆HCO3-浓度恢复正常,失钾却见增加。补钾常用枸橼酸钾合剂。

  4.利尿药应用

  当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时,单独用碱盐难以奏效,补给的碱盐迅速经尿排出,补的多丢失亦多,酸中毒不易纠正,即需合用利尿药。

  诸利尿药中氢氯噻嗪(双氢克尿塞)最有效,髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)等使尿钙排泄增加,不能提高血浆HCO3-浓度,Ⅱ型PRTA禁忌使用。

  5.补钙及维生素D

  对有骨损害(一般较轻)如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂,维生素D、蛋白合成剂等。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丢失,若血磷低,每天补磷1~3克。

  磷酸盐合剂配方:磷酸二氢钠(NaH2PO4)、磷酸氢二钠(Na2H2PO4),加水溶解至1000毫升(每毫升含20mg磷)口服。注意剂量大时可引起呕吐腹部不适、腹泻等,缓慢增加剂量多数患者多能耐受。若长期服用磷盐治疗可能会发生高磷血症、继发甲旁亢,应监测血清磷水平并维持在1~1.3mmol/L。


  1.实验室检查

  (1)血液生化检查 血浆HCO3-和pH降低、高氯血症,钠、钾正常或下降。

  (2)尿液检查 尿pH根据血HCO3-水平可呈碱性或酸性。24小时尿HCO4-仅可滴定酸正常,尿钙可增高或正常(测尿PCO2时可注入NaHCO3使尿液碱化,当尿pH>血pH时,尿PCO2>血PCO2,2.66kPa或更多则有诊断意义)。

  (3)尿胱氨酸检查 近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿,如阳性则有助于诊断(氰化物硝基氢氰酸盐试验:取尿液5毫升加浓氨水1滴,5%的氰化钠3滴,呈紫红色反应为阳性)。

  (4)酸负荷试验 在酸负荷试验中如尿pH<5.5或更低则诊断Ⅱ型PRTA。

  (5)碱负荷试验 ①口服碳酸氢钠法 从1mmol/(kg·d)开始,逐天加量至10mmol/(kg·d),酸中毒被纠正后,测血、尿HCO3-浓度与肾小球滤过率,计算尿HCO3-的百分率:尿中HCO3-量=尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血浆HCO3-(mmol/L)×GFR。正常人尿HCO3-为零;Ⅱ型、混合型PRTA>15%,I型PRTA<3%~5%。②静脉滴入碳酸氢钠法 此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型PRTA。

  2.其他辅助检查

  常规做心电图、影像学检查和B超检查。


  可有智力障碍,明显低磷血症以及糖尿,氨基酸尿,蛋白尿等等并发症。
  

  原发性者因病因不明,无可靠预防方法,临床上主要对继发于药物和毒素肾损害和其他如肠吸收不良、甲状腺功能亢进等疾病者,给予积极防治,以防代谢性酸中毒迁延,造成全身代谢紊乱及肾功能损害。


1、宜吃非必需氨基酸少的食物 2、宜吃富含微量元素的食物 3、宜吃具有利尿作用的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
玉米 玉米含有丰富的钙,可促进细胞分裂、降低血清胆固醇、并防止其沉积于血管壁,还具备降压降脂、保护肾功能的功效,可减轻肾脏负担,减轻酸中毒 每周2-3次,煮熟或蒸熟的玉米营养更易吸收
精 肉 莲藕中含有黏液蛋白和膳食纤维,能使食物中的胆固醇及甘油三酯结合,使其从粪便中排出,从而减少脂类的吸收,减轻各个脏器的负担,有利于慢性病患者的康复,此外,另外藕粉调补脾肾、滋肾养肝的作用 可长期食用,每周2-3次,莲藕与排骨烹饪后应用价值更高
土豆 土豆所含的钾能取代体内的钠,同时能将钠排出体外,有利于高血压和肾炎水肿患者的康复,可中和血液中的酸性离子 每周3-5次

1、忌吃含盐量高的食物 2、忌吃含嘌呤类的食物 3、忌吃动物蛋白、肉类

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
火腿 火腿中含有过多的添加剂,其中一种亚硝酸钠在人体内有致癌作用,不适合病人食用 禁忌食用
扁豆 扁豆含有过多的嘌呤,在人体代谢产物成酸性,以尿液的形式排出体外,过多的摄入嘌呤类的食物会增加肾脏的负担 如病情比较严重,应禁忌食用此类食物,以优质低蛋白饮食为主
菠菜 菠菜含有过多的草酸,代谢产物中以尿酸的形式排出体外,过多的摄入会加重肾脏的负担,有肾病的患者因滤过功能受损,会出现高尿酸血症 禁忌食用