本文主題:镰状细胞性肾病专题 -- 镰状细胞性肾病的原因 镰状细胞性肾病的治疗方案

镰状细胞性肾病

  镰状红细胞病所致的肾损害称为镰状细胞性肾病(sickle cell nephropathy)。镰状红细胞病是由异常血红蛋白所引起的一种血红蛋白病(hemoglobinopathy),以溶血性贫血为最多见,伴有低比重性多尿,提示病人有肾小管功能异常。

       镰状细胞病是由于血红蛋白的β珠蛋白链亚单位异常的基因遗传所致。患者从 父母双方得到两个相同的异常血红蛋白基因,即纯合子,其红细胞缺乏正常血红蛋白(HbA),而被异常血红蛋白(HbS)所替代,称为镰状细胞性贫血或镰状细胞病。患者从 父母的一方得到一个异常血红蛋白基因,即杂合子,其红细胞含有正常和异常两种血红蛋白,但正常者占50%以上,称为镰状细胞倾向(sicle cell trait)。

 

  镰状红细胞病所致的肾损害称为镰状细胞性肾病(sickle cell nephropathy)。镰状红细胞病是由异常血红蛋白所引起的一种血红蛋白病(hemoglobinopathy),以溶血性贫血为最多见,伴有低比重性多尿,提示病人有肾小管功能异常。

  应注意与其他类型的贫血和肾脏病变相鉴别。


       本病的治疗原则包括镰状细胞病的治疗和肾损害的治疗。镰状细胞病的治疗以抗镰变、解除镰变、降低血黏度和对症治疗为主,同时避免加重镰变的因素;肾损害则以对症治疗为主。

  1.药物抗镰变 镰状细胞病目前尚无根治方法,药物可能使镰变逆转,但不能矫正其遗传缺陷。药物抗镰可解除镰变,降低血黏度,从而改善微循环,增加血液灌注,提高组织氧供,减轻肾损害,缓解临床症状。杂合子镰状细胞病一般毋需治疗,因杂合体溶解度为35%~68%,溶血程度较低。

  理想的抗镰变药物至今仍未见,下列抗镰变药物可供参考使用。

  (1)硫酸锌:有抗镰变作用,但长期使用会发生低铜血症。

  (2)双氢麦角碱(海特琴,氢化麦角碱):是一种血管扩张剂,加强对α受体阻断作用,减少血管收缩,有助解除镰变红细胞凝聚引起的小动脉痉挛,疏通微循环,改善缺氧状态,使疼痛症状减轻。肌内或皮下注射0.3mg/次,1~2次/d;或1~2mg/次,3次/d,饭后即服。

  (3)30%尿素蔗糖溶液:尿素通过分解血红蛋白中疏水的分子键而干扰镰状细胞的形成过程。静脉点滴1~1.5g/(kg·d),肾功不全者忌用。

  (4)甲基二乙酰二亚胺:通过作用于血红蛋白与红细胞膜,使红细胞不易失钾并提高氧亲和力。

  (5)氨甲酰磷酸:作用与氰酸盐相似,使血红蛋白分子氨基酸末端的缬氨酸甲酰化,抑制HbS凝胶化的特性,提高血红蛋白的氧亲和力,具有抗镰变作用。该物质可在体内合成和利用,在正常代谢中降解,是治疗本病很有前景的药物。

  (6)5-氮胞苷(5-Azacytidine):具有抗镰变作用,该药令γ珠蛋白基因重新表达,使DNA去甲基,增加了红细胞内HbF,减少了HbS含量,但有一定毒性。

  (7)Nootropyl(内含吡拉西坦,茴拉西坦):有人报告对一般患者有巩固疗效作用。

  2.避免加重镰变的因素 缺氧、劳累、感染、脱水、发热、受寒或酸中毒等因素均会促发红细胞镰变。忌在缺氧环境(高山、深井)中活动。某些病人在夜间、感染和受凉时镰变加剧而大量溶血,甚至诱发急性危象。受寒时血管收缩,血流缓慢,血氧能力降低,红细胞发生镰变,因此要防止受凉。有感染时及早控制,肺部感染或心力衰竭时,充分吸氧,维持高的血氧饱和度亦很重要。脱水则血液浓缩呈高渗状态,也使镰变加重,要及时补充液体。酸中毒亦然,应给予口服或静滴碳酸氢钠纠正。此外下列因素会使本病加重,如妊娠、腹部手术,手术出血过多及麻醉过深(血氧分压降低)等,全麻手术时要保持呼吸道通畅,充分供氧,保障血氧氧合作用,如能局麻更适宜。总之从 各个方面注意加强防治。

  3.急性危象的处理 由于某些促发因素的作用,突然严重溶血产生急性危象时,尽早输血输液,全身保暖。如危象持续不解,可行换血疗法,将HbS减少至50%~25%以下。吸氧或高压氧有一定效果,变形的红细胞是可逆的,与氧重新结合时,其正常形态恢复。周健国报道低分子右旋醣酐及丹参静滴7~14天为一疗程,使急性发作1周内获得控制,发热、黄疸减轻。另有作者报道,在危象时,静注山莨菪碱10mg,4次/d,症状缓解后改肌注10mg,每周2次,维持6个月。山莨菪碱增加细胞流动性,使细胞硬化改善,保护细胞膜,延长寿命,使溶血和梗死症状改善。

  4.对症治疗

  (1)多数主张多饮水、高钠饮食,使水分摄入增加,或静脉补充液体、静滴低分子右旋糖酐500ml加山莨菪碱20mg,1次/d,7~10天为一疗程。使血黏度降低,改善肾髓质微循环较为有利。有报道长期口服丹参、鸡血藤可使骨关节痛、腹痛减轻,并可使病情稳定,且无副作用。

  (2)山莨菪碱(654-2):肌内注射, 10mg/次,2次/d,连用20天。间歇1周再给第2个疗程20天,2~3个疗程后贫血及梗死症状均缓解,以后改为10mg肌内注射,每周2次,维持6个月。发生危象者静脉注射山莨菪碱(654-2)10mg/次,4次/d。山莨菪碱(654-2)能增加红细胞膜的流动性,使红细胞僵硬得到改善,保护细胞膜,延长红细胞寿命,使溶血及梗死现象获得改善。

  (3)利尿剂和止血药的应用:血尿明显、持续时间长者,可用髓襻利尿剂如呋塞米和布美他尼(丁尿胺)或甘露醇渗透利尿,并口服碳酸氢钠碱化尿液。也可用氨基己酸(静滴2~4g/d)或云南白药止血。

  (4)抗生素的应用:有尿路感染、肾盂肾炎时,应及时使用抗生素如氨苄西林(氨苄青霉素)、头孢拉定、头孢哌酮等控制感染。抗生素的应用对保护肾脏,改善预后十分重要。预防感染,低盐饮食及多饮水也是重要治疗措施。儿童发热时要及时补液,以防危象的发生。

  (5)镇痛药的应用:疼痛剧烈时可口服阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、可待因等。维生素E、维生素C系抗氧化剂,可以减少镰状细胞对过氧化的反应。

  (6)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用:能降低肾小球毛细血管内压,改善基底膜通透性,可减少尿蛋白的排泄,因为肾脏病的损害因素可能主要是血流动力学因素,长期的ACEI类药的治疗可延缓病变的发展,预防及延缓肾衰竭的发生。

  (7)贫血的治疗:慢性溶血性贫血可酌情输血,轻度和中度贫血可不输血,一般患者已适应慢性贫血,长期输血会带来较多弊端。促红细胞生成素常无效。妊娠时加服叶酸10mg,3次/d。儿童患者早期适量输血,既能纠正贫血,也有利于纠正尿液浓缩功能障碍。

  (8)肾小管酸中毒的治疗,口服碳酸氢钠或枸橼酸合剂纠正。

  (9)透析及肾移植:在镰刀细胞贫血患者中,肾移植的生存率与普通肾移植是基本相似的,此类患者若发生肾功能衰竭,透析及肾移植都是可以实行的,但长期生存率则由于多系统的并发症而较低。就目前移植后的死亡率来看,肾移植是值得推荐的,但移植后仍有较多患者发生镰状细胞危象。

  (10)基因工程:对镰状红细胞病有条件时可应用基因工程进行治疗。

  5.中医药治疗

  (1)中医对镰状细胞病肾损害发病机制的认识:镰状细胞病及其肾损害涉及中医之虚劳、痹证、黄疸和淤证,范围较广,表现多样。

  中医认为本病的病因是:父母禀赋有缺,造成“小儿之劳,得于母胎”,脏腑不荣,气血不足,致幼年罹病故发育迟滞,体格瘦小。或先天不足,后天失养,素体虚弱,外感及邪毒湿热乘虚袭入,伤及气血,则气滞血淤,后病久气血两虚,气虚则血运无力,血行淤滞,皮肤坏死;淤于胆道而发黄,阻于经络则骨痛、关节痛、腹痛。伤及脏腑,脾肾亏损,肾虚则气血不能生化,肾精不藏出现蛋白尿、脾虚水湿不化,湿郁化热,亦发黄疸。旷日病深,脾肾虚劳,终于精气血俱虚。

  (2)镰状细胞病肾损害的中医辨证治疗:其基本治疗原则是:益气养血、补肾健脾、清热利湿。本病是遗传性慢性疾病,以虚为主,病程中某些诱因使其加重溶血、黄疸、发热、表现虚中夹实,此时治疗应清热利湿补虚并重。脾肾两虚间以湿热、血淤,应健脾补肾、行气活血化淤。气血两虚时益气养血,辨证中重点是正虚邪实,治疗时要兼顾虚实。

  ①湿热内蕴型:

  主证:身目发黄,尿色短黄重浊,或有发热,食少恶心,口渴不多饮,腰背酸痛,舌质淡,苔厚腻,脉濡数。

  治疗原则:清热利湿,佐以益气养血。

  基本方药:茵陈五苓散加味:茵陈蒿、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓、栀子、黄苓、车前草。

  ②气滞血淤型:

  主证:关节肿痛,腹中有症积(肝脾肿大),胁肋作痛,有瘀斑,舌质暗,脉细。

  治疗原则:理气活血,行瘀散结。

  基本方药:复元活血汤合血府逐瘀汤:柴胡、天花粉、当归、红花、穿山甲、桃仁、川芎、赤药、牛膝、桔梗、甘草。

  ③脾肾两虚型:

  主证:头晕耳鸣,心慌气短,食纳不佳,腹胀便溏,腰酸腿软,舌红少苔,脉细数。

  治疗原则:补益脾肾。

  基本方药:十四味建中汤:当归、白芍、白术、炙甘草、人参、麦门冬、川芎、肉桂、炮附子、肉苁蓉、半夏、炙黄芪、茯苓、熟地。

  ④气血双亏型:

  主证:面色萎黄或恍白,骨节疼痛,气短无力,神疲懒言,肌肉瘦削,舌胖淡,苔虚白,脉细微。

  治疗原则:益气养血。

  基本方药:补中益气汤加味:人参、黄芪、白术、陈皮、柴胡、升麻、甘草、当归扁豆、阿胶。

 

  1.血液检查 有不同程度的溶血性贫血和轻度黄疸,其红细胞缺乏正常血红蛋白(HbA),而被异常血红蛋白(HbS)所替代。血红蛋白电泳显示大量HbS,镰状细胞形成试验阳性。

  2.尿液检查 可见血尿、蛋白尿、低渗性多尿;本病不管纯合子型或杂合子型均可发生血尿,可呈肉眼血尿,但以镜下血尿为主。可能为肾髓质和肾乳头的微小坏死所致,也可为肾小球性血尿。镰状细胞病可发生典型的肾病综合征,此时可出现肾病综合征的实验室改变。

  肾活检提示镰状细胞性贫血患者的肾小球增大和淤血,镰状细胞充满管腔,系膜细胞不同程度的增生,由于肾小球毛细血管基底膜增厚,可见轻至中度的血管壁肥厚,在合并肾病综合征的患者,可见肾小球分叶增加,提示有肾小球毛细血管炎存在。在上皮和内皮细胞中可见铁质沉积。节段性肾小球硬化和膜性肾病也可见到。电镜提示有25nm的颗粒浓集于毛细血管间和上皮细胞下区域,常见系膜细胞增生和外周系膜的间位改变,免疫荧光多为阴性,有些病人可见IgG和C3不规则沉积在毛细血管周围。这些病例多为肾病综合征、膜性或系膜毛细血管性肾小球肾炎。

  该病重要的两个并发症和致残病是骨坏死和骨髓炎。病人肾损害的主要并发症是急慢性肾功能衰竭。

  本病目前虽无特殊治疗方法,如能指导患者避免镰变诱因,加强自我护理,注意保暖,避免劳累等,对防止急性危象的发生及改善预后颇有益处。采用中西医结合综合疗法,西医应用扩血管药、止痛药、输血、抗生素和给氧等,而中医可选用黄芪、丹参、川芎长期服用或按上述辨证用药,则会疗效更佳。

1、非必需氨基酸少的食物 2、富含维生素的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
新鲜的梨含水量达83%,其热量主要来源是碳水化合物,梨中果胶含量很高,有助于消化、通利大便,适合肾病患者补充能量 健康人群可常吃,梨有利尿作用,夜尿频者 ,睡前少吃梨;梨性偏寒助湿,多吃会伤脾胃,故脾胃虚寒、畏冷食者应少吃
菜花 菜花的维生素C含量极高,不但有利于人的生长发育,更重要的是能提高人体免疫功能,适合用于慢性病患者调理身体 每周2-3次,健康人群可常食用
蛋类 鸡蛋中含有的营养素对人而言,仅次于母乳,另外,鸡蛋白还具有降低血液中胆固醇的功效,可有效降低肾脏在过滤过程中的负担 肾炎的患者应注意控制蛋白质的摄入量,不宜吃过多的鸡蛋

1、忌吃助湿、生热的食物 2、忌吃富含磷的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
果汁 果汁性寒,不利于机体恢复,治疗期间应少喝 少喝生冷饮料
带鱼 带鱼性热、会使体内积热、易产生内火,使创伤面、溃疡面炎症加重 禁忌食用
螃蟹 螃蟹属于发物,含有过高的蛋白质,不利于组织的修复 治疗期间,禁忌食用