本文主題:急性心力衰竭专题 -- 急性心力衰竭的原因 急性心力衰竭的治疗方案

急性心力衰竭

   急性心力衰竭(AHF)是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病,发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。

       西医病因:

       急性心力衰竭一般都由一定的诱因引起,使原来处于代偿阶段的心脏,突然发生衰竭;或使已有不同程度的心功能不全者病情突然恶化。急性心力衰竭也可发生于心脏功能正常,甚至无心脏病变者,如外科手术后或产后并发的急性肺栓塞所致的急性右心衰竭。急性左心衰竭的常见基本病因及其诱因为:高血压或症状性高血压,当动脉压突然显著升高时;冠心病并发急性心肌梗死,特别是大面积梗死,或并发室间隔穿孔或乳头肌断裂时:严重的风湿性心脏炎或暴发性病毒性心肌炎(若病变同时累及右心室则可出现全心衰竭);主动脉瓣膜病变和左房室瓣狭窄,当病变较严重,并有过度体力活动、感染、快速性心律失常(心房颤动或扑动)、输液过多或过快、情绪激动等。急性右心衰竭见于急性大块肺栓塞,偶也可见于急性右心室心肌梗死。

       病理生理:

  急性心力衰竭时,心脏和血循环不能有效地发挥其代偿作用,尤其是促使心肌舒缩增强的心室或心房扩大和心肌肥厚来不及形成。虽交感神经张力可增高,心率可增快,但其作为代偿功能的作用并不显著。加急性心肌梗死并发乳头肌断裂而引起的急性左房室瓣返流,左心室和左心房可无明显增大,左心室舒张末期压和左心房平均压却显著升高,此与慢性风湿性左房室瓣关闭不全病人,其左心室和左心房有明显扩大。而压力仅中度增加有显著不同。急性左心室衰竭可引起急性肺水肿。在正常人,肺毛细血管平均压为0.5—0.9kPa,而将组织间隙液吸回至血管的毛细血管胶体渗透压为3.3— 4.0kPa。故血管内液体不渗入肺组织间隙。急性左心室衰竭时,左心室舒张末期压迅速升高,使左心房、肺静脉和肺毛细血管压力相继升高。当肺毛细血管内静水压超过胶体渗透压时。血清即渗入肺组织间隙。若渗入液体迅速增多,则又可进一步从肺组织间隙,通过肺泡上皮浸入肺泡,或进入终未小支气管后再到达肺泡,以致引起肺水肿。在肺泡内。液体与气体形成泡沫,后者表面张力很大,可阻碍通气和肺毛细血管自肺泡内摄取氧,引起缺氧。同时,肺水肿可减低肺的顺应性,引起换气不足和肺内动静脉分流,导致动脉血氧饱和度减低。缺氧又很快使组织产生过多乳酸,发生代谢性酸中毒,从而使心力衰竭进一步恶化,并可引起休克或严重室性心律失常而致死。在此过程中,肺淋巴管引流、肺泡表面活性物质、血浆自蛋白浓度和毛细血管通透性等因素的改变,均可影响肺水肿产生的速度。左房室瓣狭窄病人也可发生急性肺水肿,往往是在肺静脉压力增高和慢性肺组织间隙水肿的基础上,由各种诱因使肺循环血流量突然增多所致。


   急性心力衰竭(AHF)是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病,发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。

  西医诊断依据:

       根据存在引起急性左心衰竭的病因和突然出现的呼吸困难、粉红色泡沫痰,两肺布满湿性啰音等临床表现,急性左心衰竭的诊断并不困难。但需与伴有突然出现呼吸困难的疾病相鉴别,如急性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭、气胸、支气管哮喘等;也需与其他疾病引起的肺水肿相鉴别,如中枢神经系统疾病(脑出血、脑外伤、颅内感染)、有害气体吸入、成年人呼吸窘迫综合征、高原性肺水肿等。在这些情况中,肺水肿可由多因素所致,或其原因尚不明确,但部分则与左心衰竭有关。

       西医鉴别诊断:

        一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干,湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年, 无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
  二、右心衰竭与心包积液,缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水,但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

  三、临床上还需对左心衰竭,右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断,心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系,左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血,肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

       西医治疗:

    急性心力衰竭的治疗原则以增强心肌收缩力和减轻心脏负荷为主,但由于起病急骤,病情严重,短时间内可发展到不可逆状态,故必须紧急处理。

  急性左心衰竭中急性肺水肿发作初期阶段,及时采用以下方法,往往可使之得到迅速控制:①取坐位,两腿下垂,以减少静脉血回流。②吗啡5—10mg皮下或肌内注射或3—5mg稀释后静脉注射。吗啡除了可减轻焦虑,使呼吸深度减小,呼吸频率减慢,换气改善外.还可扩张静脉,使血液滞留于静脉床内,减少回流量,从而降低过高的左心室充盈压。但对肺水肿晚期,昏迷、休克、严重肺脏疾病患者则忌用吗啡。对伴有支气管痉挛而不能用吗啡的病人,可用哌替啶(度冷丁)。③舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇以降低心室前负荷,从而缓解肺充血。④给氧、用鼻管或面罩给氧,流量每分钟6—8L。⑤利尿剂呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)静脉注射,其作用主要是使血液重新分布,对肺部液体的转移特别有效,但有休克时忌用。

  若以上治疗无效,即应采用以下措施:①强心甙,用毛花甙C或毒毛花甙静脉注射,半小时后可重复给药。如2周内用过强心甙,则宜酌情予小剂量追加。强心甙适用于急性左心室衰竭患者,而对左房室瓣狭窄病人效果不佳。急性心肌梗死最初12—24h内,由于强心甙可增加心肌耗氧量,加重心肌缺血,故也不宜使用。② 血管扩张剂,可用硝酸甘油或硝普钠或酚妥拉明(苄胺唑啉)静脉滴注,在严密观察下逐渐增加剂量。有条件时,宜作血流动力学监测。病情较轻者可给予硝酸甘油舌下含用,每半小时1次,或硝酸异山梨醇舌下含用,每3—4h1次,③去泡剂,使氧气通过20%—30%乙醇后再吸入,可使泡沫的表面张力减低而破裂,痰被液化,有利于气体进入肺泡。也可考虑用二甲基硅油消泡气雾剂吸入,其去泡作用较乙醇力强。

  对极严重的肺水肿,当病人已神志不清,休克,而痰液仍无减少趋势时,可给予间歇正压辅助呼吸,或持续正压呼吸,以改善肺泡内气体交换,提高动脉血氧张力,并有利于制止液体向肺泡内渗透。这两种方法均需作气管插管或气管切开。

  对药物治疗无效的病人,可考虑使用主动脉内气囊反搏。晚近对于由于严重水潴留并发的急性肺水肿,尤其是合并肾功能衰竭者,使用单纯超滤,藉跨膜压超滤出血浆水分,很有效。可采用静脉-静脉穿刺法,超滤率20—30ml/min,超滤时间1—2h,超滤总量视病情而定,常在2—4L之间。但需注意血压,以防超滤过速或过多所致的低血压。

  其他辅助措施:①氨茶碱静脉缓慢注射,可增加心肌收缩力,扩张血管和支气管。②止血带轮流加压于四肢近端,但压力不能过大以防止阻碍动脉血流。③切开静脉放血300—400ml,对左房室瓣狭窄病人效果较好,有贫血及休克时不宜应用。以上两种方法使用的目的是为了减少静脉回流,后者目前很少应用,己被舌下含服硝酸甘油所取代。④纠正代谢性酸中毒。

  急性左心衰竭发生心源性休克和急性右心衰竭的治疗,见“休克”和“急性肺源性心脏病”条。


  1.心电图

  常可提示原发疾病。

  2.X线检查

  可显示肺淤血和肺水肿。

  3.超声心动图

  可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

  4.动脉血气分析

  监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

  5.实验室检查

  血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

  6.心衰标志物

  诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

  7.心肌坏死标志物

  检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

  (1)呼吸道感染较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。

  (2)血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞,肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系,小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促,胸痛,心悸,咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重,相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作,起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影,巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死,心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑,肾,四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

  (3)心原性肝硬化由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水,脾脏增大和肝硬化,处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

  (4)电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

  综合性防治心衰的方案包括将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合在一起,可以显着提高防治的效果和改善患者的预后。

  1.一般性随访

  每1~2个月一次。了解患者基本状况、肺部啰音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。

  2.重点随访

  每3~6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。

  3.患者教育 

  (1)让患者了解心衰的基本知识,能识别反映心衰加重的一些临床表现。

  (2)掌握调整基本药物的方法:①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2~3kg,利尿剂应增加剂量;②清晨静息心率应在55~60次/分,如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量;③血压降低者,暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。(3)避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

  4.出现下列情况,立即就诊

  心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃利尿脱水的食物; 3宜吃富含优质蛋白质的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
香椿 急性心率衰竭易并发细菌感染,香椿具有抗菌消炎的作用,有利于患者的恢复。 每天100-200克为宜。
紫菜 急性心率衰竭的患者容易导致肺水肿,紫菜具有利尿脱水的作用,可以起到消肿的作用,利于患者的恢复。 每天100-200克为宜。
牛奶 牛奶富含有优质蛋白质以及人体必需的矿物质元素,可以促进肠道营养物质的吸收,增强免疫力,有利于患者的恢复。 每天300-400毫升为宜。热饮为佳

1忌吃腌制的食物; 2忌吃容易胀气的食物; 3忌吃辛辣刺激的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
咸肉 咸肉含盐分量比较高,容易导致水钠储溜,容易导致水肿,加重患者的症状,不利于患者的恢复。 宜吃低脂的食物。
洋葱 洋葱是属于容易产气的食物,容易导致腹部胀气,胀满,不利于血液回流,容易导致水肿,不利于患者的恢复。 宜吃不产气的食物。
辣椒 辣椒属于刺激性的食物,容易刺激缓激肽,组胺物质是分泌,容易导致发烧,加重急性心率衰竭患者的症状,不利于身体的恢复。 宜吃清淡容易消化的食物。