本文主題:小儿充血性心力衰竭专题 -- 小儿充血性心力衰竭的原因 小儿充血性心力衰竭的治疗方案

小儿充血性心力衰竭

       充血性心力衰竭简称心衰。心力衰竭为心功能障碍,心输出量减低不能满足机体需要。临床上心力衰竭是一个综合征,由4部分组成:心功能障碍,运动耐力减低,肺体循环充血,以及后期出现心律失常。心功能障碍是构成心力衰竭的必备条件,其他三部分是心功能不全代偿机制的临床表现。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿,当排血量以满足机体需要只有心功能障碍,尚无心衰征象,称心功能代偿期。在此期间,病情进展则出现肺循环和/或体循环淤血,患儿呼吸急促、表浅、咳嗽及口周青紫,颈静脉怒张、肝脾肿大、水肿。临床上即表现充血性心力衰竭。心力衰竭严重危害儿童健康,为儿科常见急症,应及时抢救。

   1.婴儿期

  主要病因为先天性心血管畸形,常见有室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉缩窄、动脉导管未闭及心内膜垫缺损。左室发育不良综合征、完全性大动脉转位。心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速。近年川崎病也为婴幼儿心力衰竭病因之一

  2.儿童期

  主要为风湿性心脏病,急性心肌炎如病毒性心肌炎、白喉性心肌炎及急性链球菌感染所引起的肾小球肾炎、严重贫血、维生素B1缺乏症、克山病。小儿高原性心脏病、甲状腺功能亢进及电解质紊乱。


       充血性心力衰竭简称心衰。心力衰竭为心功能障碍,心输出量减低不能满足机体需要。临床上心力衰竭是一个综合征,由4部分组成:心功能障碍,运动耐力减低,肺体循环充血,以及后期出现心律失常。心功能障碍是构成心力衰竭的必备条件,其他三部分是心功能不全代偿机制的临床表现。早期通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿,当排血量以满足机体需要只有心功能障碍,尚无心衰征象,称心功能代偿期。在此期间,病情进展则出现肺循环和/或体循环淤血,患儿呼吸急促、表浅、咳嗽及口周青紫,颈静脉怒张、肝脾肿大、水肿。临床上即表现充血性心力衰竭。心力衰竭严重危害儿童健康,为儿科常见急症,应及时抢救。

  1、婴幼儿心力衰竭 应与以下情况区别:

  (1)重症支气和肺炎及毛细支气管炎:患儿有呼吸困难、呼吸及脉搏增快等体征。由于肺气肿而膈肌下降,可使肝脏在肋下2~3cm处触及。以上体征与心力衰竭相似,但其心脏不扩大,肝脏边缘并不圆钝。

  (2)于紫型先天性心脏病:因患儿缺氧,常出现呼吸增快、烦躁、青紫加重及心率加快,但并无心力衰竭的其它表现如肝脏肿大等。

  2、年长儿心力衰竭  应与下疾病鉴别:

  (1)急性心包炎、心包积液及慢性缩窄性心包炎:这些疾病发生心包堵塞及静脉淤血时,其症状与心力衰竭类似,但心包疾病有以下特点可资鉴别:①奇脉明显。②腹不较突出,与其它部位水肿不成比例。③肺充血多不明显,故患儿虽有颈静脉怒张、腹水及肝脏明显增大等体征,但呼吸困难不显著,多能平卧。④X线检查、超声心动图检查及同位素心脏血池扫描也可协助诊断。

  (2)肝、肾疾病引起明显腹水者:应与右心衰竭鉴别。

  1.一般治疗

  卧床休息、防止躁动,必要时用镇静药、采取半卧位、供给湿化氧,避免便秘及排便用力。婴儿吸吮费力,宜少量多次喂奶。给予营养丰富、易于消化的食品。急性心力衰竭或严重水肿者,应限制水和盐入量,大约每天水入量为每公斤体重50~60ml。

  2.病因治疗

  病因为先天性心脏畸形,应于适当时机手术根治;用抗生素控制感染性心内膜炎或其他部位的感染;输红细胞纠正严重贫血;应用抗心律失常药或电学治疗控制心律失常;心包引流缓解心包填塞;急性风湿性心脏炎或心包心肌炎患者,给予肾上腺皮质激素和抗风湿药治疗。纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。

  3.药物治疗

  (1)洋地黄类药物地高辛可口服或静脉注射,口服吸收良好,起始作用快,蓄积少,为儿科治疗心力衰竭的主要首选药物。毛花苷C(西地兰)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)仅供静脉注射。口服地高辛后70%~80%从肠道吸收,30~60分钟起作用,2~3 小时达峰浓度;静脉注射5~30分钟起作用,1.5~3小时达高峰。服用的剂量和方法严格遵医嘱。

  (2)利尿药利尿药减轻肺水肿,降低血容量、回心血量及心室充盈压,减轻心室前负荷。①利尿药选用利尿作用强而迅速,治疗急性心衰、肺水肿及难治性心衰。此类药物包括呋塞米(速尿)口服或静脉给药、依他尼酸(利尿酸)口服,必需加服氯化钾,最好间歇用药。布美他尼口服,每日一次。②噻嗪类利尿药常用氢氯噻嗪又称双氢克尿塞,一日三次口服,与氯化钾同服③保钾利尿药此类药有螺内酯(安体舒通),氨苯蝶啶,两种药物均为口服,一日二至三次。

  (3)血管紧张素转换酶抑制剂①卡托普利口服从小剂量开始,7~10天内逐渐增加至有效量。②依那普利口服从小剂量开始于1~2周内逐渐加量。

  (4)扩张血管药适用于小儿扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心脏病和手术后低心排血量综合征引起的心衰。①硝普钠释放一氧化氮,松弛血管平滑肌。静脉输入作用强,生效快半衰期短。②哌唑嗪口服吸收好,在肝脏代谢,由胆道排泄。口服1小时开始作用,2~3小时达血浆高峰浓度,作用持续6小时。③肼屈嗪(肼苯达嗪)全日计量法分2~3次口服,小剂量开始依。病情逐渐增加剂量④酚妥拉明用5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注。

  (5)非洋地黄类正性肌力药β肾上腺素能受体激动剂:①多巴胺急性心衰伴有心源性休克或低血压及少尿者,②多巴酚丁胺通常用于急性心衰、心源性休克的短期应急治疗。

  (6)改善心肌代谢药①泛癸利酮(辅酶Q10)有增强心肌细胞线粒体功能,改善心肌代谢,稳定细胞膜和抗氧自由基作用保护心肌。用量每日每公斤体重1mg,分2次服,长期治疗,病人在3个月内显效。②1,6-二磷酸果糖(FDP)有助于修复糖酵解活性增加心肌组织磷酸肌酸ATP含量;可改善心肌线粒体能量代谢;稳定细胞膜和溶酶体膜;抑制中性粒细胞产生氧自由基,从而保护心肌。静脉输入,7~10天为一疗程。


  1、X线胸片 心影呈普遍性扩大,心搏动减弱。肺纹理增多,叶间胸膜明显,少量胸腔积液,显示肺瘀血。根据各心腔大小及肺血情况可协助病因诊断。小婴儿正常胸腺心脏影可误诊心脏增大,应予注意。

  2、心电图检查 可示房室肥厚、复极波及心律的变化,有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。

  3、超声心动图检查 对心脏、大血管的解剖结构、血液动力学改变、心功能及包情况情提供精确的资料,有助于病因诊断及地病理生理、心脏收缩及舒张功能的评价。

  4、血气分析及pH测定  肺水肿、左心衰竭时出现PaO2下降,PaCO2上升,发生呼吸性酸中毒。严重心衰,组织灌注不良,酸性代谢产物积蓄,可导致代谢性酸中毒。

  5、血生化及血糖测定 了解血清钠、钾、氯水平。新生儿低血糖可导致心衰。尚可检心肌缺血、肾功能及贫血等情况,有助于判断判断病因及指导治疗。

  本病有一些潜在并发症,药物副作用,与使用洋地黄制剂、血管扩张剂、利尿剂等药物治疗有关。

  (1)洋地黄制剂: 小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常,心律失常是心力衰竭最常见的并发症,尤以室性心律失常发生率高。主要表现为房室传导阻滞,过早搏动,快发性心动过速,心动过缓;其次为胃肠道反应,有食欲不振、恶心、呕吐;神经系统症状如嗜睡、头晕,色视等则较少见。未成熟儿及初生2周内的新生儿,肝肾功能障碍,电解质紊乱、低钾、低镁、高钙、严重弥漫性心肌损害及大量使用利尿剂后均易发生洋地黄中毒。⑤用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况,洋地黄制剂达到疗效的主要指标是:心率减慢、肝缩小、气促改善,安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者,要监测血清地高辛浓度,采血标本时间应在服药后6小时左右,开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为1~3ng/ml。

  (2)血管扩张剂: 注意药物的副作用,主要是血压下降,其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查,酌情调节滴速,发现不良反应,应及时通知医师做好处理。应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量,使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。

  (3)利尿剂:使用碱性利尿剂易引起低血钾,要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡、乏力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的临床表现,必要时可查心电图和血钾,以便确诊,用药期间应补充含钾丰富的食物,如香蕉,桔类,绿叶蔬菜等。

  (4)防止继发感染 由于体循环及肺循环瘀血,患儿机体抵抗力低下,应视病情而定建立合理的生活制度,协助做好生活护理和身体的清洁卫生,长期卧床及有水肿者,定时翻身按摩受压部位,预防褥疮。感染与非感染患儿分室居住,避免呼吸道感染。注意饮食卫生,防止肠道感染。

  1.预防感染。

  2.避免劳累。

  3.防治情绪激动。

  4.有先天性心脏病的患儿,选择适当时机及时手术治疗。

  5.有些病例应坚持长期服用洋地黄维持量以防止发生心力衰竭。

  6.患病后及时治疗。

1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃维生素C含量高的食物; 3.宜吃清淡的流质以及半流质。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
冬瓜 具有很好的利尿作用,可在一定程度上降低心脏的前负荷,从而缓解心力衰竭的症状。 150-200g与排骨同炖。
圣女果 含有丰富的维生素C,具有很好的营养心脏的作用。 200g直接食用。
牛奶 蛋白质含量高,且含有丰富的钙质,有利于增加本病的免疫力,改善预后。 250毫升,直接食用。

1.忌吃咸味过重的食物; 2.忌吃油腻性的食物; 3.忌吃碳酸型的饮料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
可乐 含有咖啡因以及碳酸,对于本病而言可抑制钙元素的吸收,同时可增加心率,使心力衰竭患者症状加重。 宜多吃果汁。
咸菜 盐分太重,可使血压水平进行性增高,不利于本病的治疗。 宜多吃新鲜蔬菜。
牛油 饱和性脂肪酸含量高,不利于本病的治疗。 宜吃不饱和脂肪酸,如山茶油。