本文主題:慢性心功能不全专题 -- 慢性心功能不全的原因 慢性心功能不全的治疗方案

慢性心功能不全

  慢性心功能不全也被称为“心力衰竭”, 是由于各种器质性或功能性心脏疾病,损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。常由于感染、过度体力劳动、情绪激动、钠盐摄入过多,心律失常、妊娠和分娩、输液过多过快等,使本病诱发或加重,甚至危及生命。由于其不可治愈性, 多数病人需在相当长的时间内带病生存。

  慢性心功能不全是由什么原因引起的?

  本病常由于以下的因素引起或便症状加重:

  1,感染病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因,感染除可直接损害心肌外,发热使心率增快也加重心脏的负荷。

  2,过重的体力劳动或情绪激动。

  3,心律失常尤其是快速性心律失常,如阵发性心动过速,心房颤动等,均可使心脏负荷增加,心排血量减低,而导致心力衰竭。

  4,妊娠分娩妊娠期孕妇血容量增加,分娩时由于子宫收缩,回心血量明显增多,加上分娩时的用力,均加重心脏负荷。

  5,输液(或输血过快或过量)液体或钠的输入量过多,血容量突然增加,心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

  6,严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧,心率增快,心脏负荷加重。

  慢性心功能不全也被称为“心力衰竭”, 是由于各种器质性或功能性心脏疾病,损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。常由于感染、过度体力劳动、情绪激动、钠盐摄入过多,心律失常、妊娠和分娩、输液过多过快等,使本病诱发或加重,甚至危及生命。由于其不可治愈性, 多数病人需在相当长的时间内带病生存。

  慢性心功能不全容易与哪些疾病混淆?

  心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系,左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血,肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留,在发生左心衰竭后,右心也常相继发生功能损害,最终导致全心衰竭,出现右心衰竭时,左心衰竭症状可有所减轻。

  一,左心衰竭

  (一)呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状,主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起,轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难,休息后很快消失,故称为劳力性呼吸困难,由于劳动促使回心血量增加,在右心功能正常时,更促使肺瘀血加重的缘故,随病情的进展,轻度体力活动即感呼吸困难,严重者休息时也感呼吸困难,以致被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸(迫坐呼吸),因坐位可使血液受重力影响,多积聚在低垂部位如下肢与腹部,回心血量较平卧时减少,肺淤血减轻,同时坐位时横膈下降,肺活量增加,使呼吸困难减轻。

  阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难,轻者坐起后数分钟,症状即告消失,重者发作时可出现紫绀,冷汗,肺部可听到哮鸣音,称心脏性哮喘,严重时可发展成肺水肿,咯大量泡沫状血痰,两肺满布湿罗音,血压可下降,甚至休克。

  (二)咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状,由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起,多与呼吸困难并存,咯血色泡沫样或血样痰。

  (三)其它可有疲乏无力,失眠,心悸等,严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸,嗜睡,眩晕,意识丧失,抽搐等。

  二,右心衰竭

  (一)上腹部胀满是右心衰竭较早的症状,常伴有食欲不振,恶心,呕吐及上腹部胀痛,此多由于肝,脾及胃肠道充血所引起,肝脏充血,肿大并有压痛,急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者,上腹胀痛急剧,可被误诊为急腹症,长期慢性肝淤血缺氧,可引起肝细胞变性,坏死,最终发展为心源性肝硬化,肝功能呈现不正常或出现黄疸,若有三尖瓣关闭不全并存,触诊肝脏可感到有扩张性搏动。

  (二)颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象,其出现常较皮下水肿或肝肿大为早,同时可见舌下,手臂等浅表静脉异常充盈,压迫充血肿大的肝脏时,颈静脉怒张更加明显,此称肝一颈静脉回流征阳性。

  (三)水肿右心衰竭早期,由于体内先有钠,水潴留,故在水肿出现前先有体重的增加,体液潴留达五公斤以上时才出现水肿,心衰性水肿多先见于下肢,卧床病人常有腰,背及骶部等低垂部位明显,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失,常伴有夜间尿量的增加,此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少,心脏尚能泵出静脉回流的血量,心室收缩末期残留血量明显减少,静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻,因而水肿减轻或消退。

  少数病人可有胸水和腹水,胸水可同时见于左,右两侧胸腔,但以右侧较多,其原因不甚明了,由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉,脏层胸膜静脉回流至肺静脉,因而胸水多见于全心衰竭者,腹水大多发生于晚期,多由于心源性肝硬化所引起。

  (四)紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀,最早见于指端,口唇和耳廓,较左心衰竭者为明显,其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外,常因血流缓慢,组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关(周围型紫绀),严重贫血者紫绀可不明显。

  (五)神经系统症状可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状,重者可发生精神错乱,此可能由于脑淤血,缺氧或电解质紊乱等原因引起。

  三,全心衰竭

  可同时存在左,右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

  慢性心功能不全治疗前的注意事项?

  一、心力衰竭的治疗。

  (一)减轻心脏负荷。

  1、休息 根据病情适当安排病人的生活,活动和休息。轻度心力衰竭病人,可仅限制其体力活动,以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息,包括适当的脑力休息。当心功能改善后,应鼓励病人根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的病人,可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等,对老年或重症病人尤其有肺气肿者应慎用。

  2、控制钠盐摄入 减少钠盐的摄入,可减少体内水潴留,减轻心脏的前负荷,是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5-1.0g相当食盐 1-2.5g,心力衰竭控制后可给予低盐饮食,钠盐摄入量限制在2-3g(相当食盐5-7g),在大量利尿的病人,可不必严格限制食盐。

  3、利尿剂的应用 可使体内潴留过多的液体排出,减轻全身各组织和器官的水肿,使过多的血容量减少,减轻心脏的前负荷。     (1)噻嗪类 目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等,为口服利尿剂,服后一小时出现疗效,主要作用于肾脏远曲小管近端,抑制钠、氯的回吸收,因而尿中钠、钾和氯排出增加,长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用,或间歇用药。剂量为:双氢克尿噻25-50mg,一日3次;氯噻酮100-200mg,隔日服一次。

  (2)袢利尿剂 作用快而强,静脉注射可在5-10分钟内产生利尿作用,1小时达高峰,适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支,阻止钠、氯回吸收,大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒,或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为:速尿20-40mg口服,每日2-3次,肌肉或静脉注射,每日1-2次;利尿酸钠25-50mg,静脉注射,每日一次;丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿,对速尿有耐药性者可用,剂量1mg每日2次,口服。

  (3)保钾利尿剂 作用于远曲小管,排钠留钾。单用时利尿效果产较差,常与其它排钾利尿药合用,可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用,肾功能不全者慎用,剂量为:安替舒通20-40mg,每日3-4次,氨苯喋啶为50mg每日3次,口服。

  (4)碳酸酐酶抑制剂 常用的有醋氮酰胺,利尿作用较轻,主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶,使钠氢交换受阻,钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量:0.25-0.5g,每日一次,口服。

  4、血管扩张剂的应用 常用的血管扩张剂种类繁多,根据其主要作用机理可为分;①静脉扩张剂,如硝酸甘油和硝酸盐类等;②小动脉扩张剂,如肼苯哒嗪、敏乐啶等;③小动脉和静脉扩张剂,如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。

  (二)加强心肌收缩力。

  1、洋地黄类药物的应用 洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力,增加心脏每搏血量,从而使心脏收缩末期残余血量减少,舒张末期压力下降,有利于缓解各器官淤血,尿量增加,心率减慢。

  2、其他强心甙类药物 强心灵为夹竹桃制剂,片剂与地高辛作用相似,口服剂量:有效治疗量为0.5-  1.5mg,维持量为每日0.125-0.75mg。

  3、非强心甙类正性肌力药。

  (1)多巴胺与多巴酚丁胺 多巴胺开始以每分钟2-5ug/kg滴注为宜,以后根据病情调整。如剂量过大可使心率增快,周围血管收缩而增加负荷。多巴酚丁胺开始以每分钟2.5ug /kg,逐渐增量10ug/kg静脉滴注,正性肌力作用较强,副作用少,可与洋地黄或血管扩张剂合用。

  (2)对羟苯心安 为β1受体兴奋剂,有加强心肌收缩力而无收缩周围血管或导致心律失常的作用。用法:一般30-200mg/日口服,必要时可用每分钟15ug/kg静滴,适用于β阻滞剂,急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。

  (3)吡丁醇 作用于β受体(β1β2),使其兴奋,除有增强心肌收缩力外,又有较强的扩张血管及解除气道梗阻作用,用法:20mg3-4次。副作用:偶有恶心和焦虑不安。

  (4)氨联吡啶酮 可使心肌收缩力加强而无血压,心率或心律变化,作用机制尚不清楚。用法:300-900mg/日口服,对难治性心力衰竭病人有效,长期服用可并发血小板减少症。

  1、有呼吸困难者可给予吸氧。

  2、并发症及其治疗 心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下:

  (1)呼吸道感染 较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。   (2)血栓形成和栓塞 长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。

  长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

  (3)心原性肝硬化 由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

  (4)电解质紊乱 常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

  二、积极防治病因及诱因

  心力衰竭发生后,如能应用药物和手术治疗基本病因,则心力衰竭可获改善。例如贫血性心脏病的纠正贫血,高血压心脏病的降压治疗,甲状腺机能亢进性心脏病的调整甲状腺机能,心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。均为防治该病发展至心力衰竭的重要方法。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素,如急性感染风湿活动,心律失常,操劳过度,常可减少或防止心力衰竭的发生。

  三、难治性心力衰竭的治疗

  有些严重慢性心力衰竭的病人,对各项治疗措施包括:休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态,称之为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭病人应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因:①诊断是否正确或有无遗漏,如隐匿型甲状腺机能亢进、贫血等。②应注意有无并发症存在,如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。③洋地黄剂量是否适当,剂量不足或过量均可影响疗效;④所用利尿剂是否恰当,⑤所用药物中有无负性收缩能药物如心得安等,常可使心力衰竭加重。⑥原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗,失去手术时机常发展为难治性心力衰竭。⑦电解质紊乱是否纠正。

  根据典型的症状和体征,一般不难作出诊断,其它的辅助检查方法有:

  1、体格检查:呼吸频率常达每分钟30~40次。听诊时两肺满布湿性?音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张早期第3心音而构成奔马律。肺动脉瓣第二心音亢进。血压测定可发现病人可有一过性的高血压,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。

  2、实验室检查:包括血常规、尿常规、生化、肝肾功能及甲状腺功能检查,以了解其病因及诱因。血浆脑钠肽(BNP) 来源于心室,检测血浆BNP ,对判断急性呼吸困难病人是否存在心衰有重要价值。BNP 检测正常时可排除心衰的诊断。

  3、心电图检查:心电图可显示出病人有心律失常的表现。

  4、心电图检查:可显示出心影的大小及外形,根据心脏扩大的程度和动态变化可间接反映心脏的功能。也可以诊断有无肺淤血。由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽,进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊,Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现。

  5、超声心动图检查:可比X线检查提供更准确的各心腔大小的变化及心瓣膜结构及功能情况。还可以用于估计心脏的收缩和舒张功能。

  血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,继而发生肺栓塞和肺梗塞,此时可有胸痛、咯血、黄疸、心力衰竭加重甚至休克等表现。左、右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞;体动脉栓塞可致脑、肾、脾、肠系膜梗塞及上、下肢坏死。有卵圆孔未闭者,体循环静脉血栓脱落形成的栓子,有可能在到达右房后穿过未闭的卵圆孔到达左房,再经左室进入体循环,形成所谓反常栓塞(Paradoxical embolism)。长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染,特别是支气管肺炎。

  慢性心功能不全应该如何预防?

  【一般护理】

  1.休息 根据心功能受损程度而定,心功能互级,患者应适当休息,保证睡眠,注意劳逸结合,心功能H级,应增加休息,但能起床活动,心功能Ill级,限制活动,增加卧床休息时间,心功能IV级,绝对卧床休息,原则上以不出现症状为限。

  2.饮食 以高维生素,低热量,少盐,少油,富有钾,镁及适量纤维素的食物,宜少量多餐避免刺激性食物,对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量。

  3.吸氧 按循环系统疾病护理常规。

  4.排泄 按循环系统疾病护理常规。

  5.皮肤及口腔重度水肿患者,应定时翻身,保持床单位整洁,干燥,防止褥疮的发生,呼吸困难者易发生口干和口臭,应加强口腔护理。

  6.心理护理按本系统疾病护理常规。

1宜吃利尿消肿的食物; 2宜吃含钾离子丰富的食物; 3宜吃抗菌消炎的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
海带 海带是含有大量的甘露醇的食物,甘露醇可以起到脱水的作用,减轻慢性心功能不全引起的水肿的症状,提高患者的生活质量。 每天200-300克为宜。
榨菜 榨菜是含有钾离子丰富的食物,心脏功能不全的患者,一般需要长期的口服利尿剂,容易导致低钾血症,多吃榨菜可以起到预防低钾血症的作用。 每天100-200克为宜。
柠檬 柠檬具有抗菌消炎的作用,慢性心脏功能不全患者容易合并细菌感染,多吃柠檬,可以起到预防感染的作用。 每天泡水喝350-500毫升为宜。

1忌吃腌制的食物,如咸蛋、咸肉、咸鱼、咸鸡、咸鸭; 2忌吃容易胀气的食物,如红薯、洋葱; 3忌吃兴奋交感神经的食物,如咖啡、浓茶、白酒。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
咸鸭肉 咸鸭肉含有大量的盐分,容易导致水钠储溜,导致慢性心脏功能不全患者水肿加重,导致呼吸困难,喘息等不适症状,降低患者的生活质量。 宜吃低盐的食物。
洋葱 洋葱是属于容易产气的食物,食用后导致腹部胀气,胀满,导致患者下肢静脉血液循环障碍,容易引起水肿,不利于患者的恢复。 宜吃不产气的食物。
咖啡 咖啡含有大量的咖啡碱,可以起到兴奋交感神经,导致心率加快,引起胸闷的症状,以及导致不能入睡,失眠等严重的后果。 宜吃安神助眠的食物。
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