本文主題:室性心动过速专题 -- 室性心动过速的原因 室性心动过速的治疗方案

室性心动过速

 

  室性心动过速(VT)是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常,Wellens 将其定义为:频率超过100次/min,连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动,包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速,如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速,则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动(频率>100次/min)。室性心动过速可以起源于左心室及右心室,持续性发作时的频率常常超过100次/min,并可发生血流动力学状态的恶化,可能蜕变为室扑,室颤,导致心源性猝死,需要积极治疗。

       室性心动过速大多数见于各种类型的器质性心脏病,尤其是心肌病变广泛而严重的患者,如冠心病伴急性心肌梗死后心功能不全或合并室壁瘤者,心肌梗死后产生了心电活动的异常、室壁运动异常、束支传导异常及心力衰竭等为室速的发生提供了病理生理基础。

 

  室性心动过速(VT)是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常,Wellens 将其定义为:频率超过100次/min,连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动,包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速,如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速,则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动(频率>100次/min)。室性心动过速可以起源于左心室及右心室,持续性发作时的频率常常超过100次/min,并可发生血流动力学状态的恶化,可能蜕变为室扑,室颤,导致心源性猝死,需要积极治疗。

    

  1.与室上性心动过速(简称室上速)伴QRS波群增宽(原来存在的束支传导阻滞)相鉴别:

  (1)室上速伴左束支或右束支阻滞时,宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时,电轴应左偏,V1、V2导联为rS型,r波间期应<30ms,V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。

  (2)室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难,差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变,也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居多,右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏器质性病变者。

  2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别

  逆向型房室折返性心动过速,即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室,心室激动再从房室结逆传心房,心室系由旁路下传的激动兴奋,故QRS波宽大、畸形。其频率在220次/min以上,而室性心动过速的频率多在100-220次/min,超过220次/min者比较少见。

  3.与预激综合征(预激)合并房颤的鉴别:

  (1)预激综合征发生房颤时,出现宽大畸形的QRS波心动过速,但也有窄QRS波群出现或心室融合波,使心电图前、后部QRS波形态发生变化

  (2)房颤合并预激时,由于基础心律为房颤P波消失,R-R间距绝对不等,恢复窦性心律后,心电图可见预激波。

  (3)房颤合并W-P-W综合征,房颤常由室房折返引起,消融旁路治疗后,多数病人不再发生房颤。

  室性心动过速的治疗有两个方面,即终止室速的发作及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。除了β阻滞剂外,目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率,况且抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。因此,对于室速的治疗,一般遵循的原则是:无器质性心脏病者发生非持续性室速,如无症状及晕厥发作,无需进行治疗;持续性室速发作,无论有无器质性心脏病,均应给予治疗;有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

  治疗方法简单介绍如下:

  药物治疗:①利多卡因100mg静脉注射,如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次,30分钟内总量不超过300mg,有效维持量为1~4mg /min;②普鲁卡因酰胺50~100ng静脉注射,每5分钟重复1次,1小时内总量可达1g,维持剂量2~5mg/min;③溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射,然后以1~2mg/min;④乙胺碘呋酮150mg静脉注射;⑤心律平70mg静脉注射;⑥如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定5~10mg静脉注射;⑦由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗;⑧如系青壮年无明显原因,常以活动或情绪激动为诱可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显,甚至有害,尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过速病人,不宜选用。

  直流电复律:在室性心动过速发作时,给予直流电复律,多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。

  经导管射频消融术:经导管射频消融可成功治疗室性心动过速,是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速,如特发性左心室或右心室室性心动过速有非常好的效果,成功率在90~95%以上。

  体内埋藏式转复除颤器(ICD)治疗:ICD是埋藏在体内可以自动识别室性心动过速和室颤,而用电除颤等方法终止室性心动过速及室颤的装置,对持续性室性心动过速,特别是有猝死高危险的室性心律失常者有良好疗效,可改善病人的预后,尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的病人,ICD治疗的病人获益更大。

  对多型性室速伴Q—T间期延长只,如为先天性因素,则首选β受体阻滞剂,禁忌Ia、Ic及Ⅲ类药物何以丙基肾上腺素。而后天性因素所致者,可选用异丙肾上腺素,必要时可试用利多卡因。

  (一)病史、症状:室速多突然发作,感明显的心慌胸闷,可在室性早搏的基础上发生,当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征,甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率,近期内的药物应用史,特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

  (二)体检发现:短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳,心脏听诊心率快而大致规则,发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现,说明患者病情危急,需要紧急处理。

  (三)辅助检查:心电图可明确诊断,可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波,与P波无关,有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

  ①心室率常在150—250次/min之间,QRS波宽大畸形,时限增宽,

  ②T波方向余QRS无波主波相反,P波与QRS波之间无固定关系。

  ③Q—T间期多正常,可伴有Q—T间期延长,多见于多形室速,

  ④信访率较心室率缓慢,有时可见到室性融合波或心室夺获

  心电图是诊断室性心动过速的重要受,但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别,比较困难,必须综合临床病史,体检、心电图、对治疗措施的反应等仔细加以区别。

  (四)心电生理检查:心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。若能在心动过速发作时记录到希氏束波(H),通过分析希氏束波开始至心室波(V)开始的间期(HV间期),有助于室上速与室速的鉴别。室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期,室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值(因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传)。由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖,则无法测定HV间期。心动过速发作期间,施行心房超速起搏,如果随着刺激频率的增加,QRS波群的频率相应增加,且形态变为正常,说明原有的心动过速为室速。


  1.心脏性猝死 :心律失常性心脏猝死中占80%~90%为室性快速性心律失常所致。大规模临床回顾性研究表明,院外发生心脏性猝死的患者10%以上以室性心动过速为特征,65%~85%在紧急救治时表现为心室颤动。心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症。

  2.阿-斯综合征 :也称急性心源性脑缺氧综合征,是指一种暂时性脑缺血、脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失,并伴有抽搐、面色苍白、发绀的综合征。在接受临床电生理检查的晕厥患者中,快速性室性心律失常占晕厥原因的20%。

  3.心动过速性心肌病 :长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化,临床表现为心脏扩大和心功能下降,称之为心动过速性心肌病。有学者推测,慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10%~15%以上就有可能发展为心动过速性心肌病。室性心动过速,包括短阵室性心动过速、反复发作型连续的室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。

  4.心力衰竭:室性心动过速,包括持续性或非持续性室性心动过速,均可导致充血性心力衰竭。


  预防复发的首要步骤为去除病因,如治疗心肌缺血,纠正水、电解质平衡紊乱,治疗低血压、低血钾,治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。窦性心动过缓或房室传导阻滞时,心室率过于缓慢,有利于室性心律失常的发生,可给予阿托品治疗,或应用人工心脏起搏。考虑药物长期治疗的毒副作用,如心室晚电位阴性,非持续的或程控刺激不能诱发持续室速,不一定需抗心律失常治疗,如心室晚电位阳性、持续反复的发作或程控刺激可诱发室速,病人同时伴有心功能不全时,有相当的危险性,需要用药预防。药物的选择最好通过电生理检查来筛选。QT间期延长的病人优先选用IB类药,如美西律。普罗帕酮疗效确切,副作用较少,亦可优先选用。胺碘酮亦十分有效,但长期应用可能发生严重的不良反应。β-阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率,对预防心梗后心律失常的疗效较好。维拉帕米对大多数室速无预防效果,但可应用于“维拉帕米敏感性室速”病人,此类病人常无器质性心脏病基础,QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。单一药物无效时,可选用作用机制不同的药物联合应用,各自用量均可减少。

1富含植物蛋白的食物。 2富含碳水化合物的食物。 3富含维生素,膳食纤维的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆浆 富含营养。特别好消化,富含植物性雌激素。 也可以多吃点腐竹,黄豆,豆腐等富含植物蛋白的食物。
土豆 土豆含碳水化合物比较高,对患者的营养补充比较容易吸收。 一般每周食用6-10次,也可以多吃点燕麦等富含碳水化合物的食物。
冬瓜 富含丰富的维生素和膳食纤维物质,也就有利尿,通便的作用。 也可以多吃点白菜,芹菜,苹果等食物。

1高脂肪、高胆固醇食物。 2刺激心脏、血管的食物。 3产气的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
猪油 含有大量的脂肪和胆固醇,影响心脏血管,容易导致动脉硬化,不利于心脏疾病患者的食用。 不要食用。
辣椒 容易刺激胃肠道,导致胃肠不适,以及影响胃肠对营养物质的吸收。 尽量避免食用。
洋葱 食用后容易产气,导致胃肠胀气,腹胀,疼痛等不适症状,也影响食欲,加重病情。 尽量避免食用。