本文主題:慢性粒细胞性白血病专题 -- 慢性粒细胞性白血病的原因 慢性粒细胞性白血病的治疗方案

慢性粒细胞性白血病

  慢粒是一种骨髓增殖性疾病,其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。在疾病早期,这些细胞尚具有分化的能力,且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定,最后转变为恶性程度更高的疾病。本病患者以年龄在30~40岁间居多,20岁以下者罕见。

  慢性粒细胞性白血病病人具有“费城染色体”(Ph 染色体)。每个有核细胞内都有染色体存在,Ph染色体是由于第22号染色体断裂造成的。慢性粒细胞性白血病病人的第9号染色体和第22号染色体上有一段交叉互换,第9号染色体的断裂和“ABL”基因相关,第22号染色体的断裂和“ BCR”基因相关。

  当一段第九号染色体接到第二十二号染色体的末端时,形成BCR-ABL癌基因。 BCR-ABL癌基因能控制合成一种蛋白质,导致慢性粒细胞性白血病发生。

  慢粒是一种骨髓增殖性疾病,其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。在疾病早期,这些细胞尚具有分化的能力,且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定,最后转变为恶性程度更高的疾病。本病患者以年龄在30~40岁间居多,20岁以下者罕见。

  1.其他原因引起的脾大:血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有各自原发病的临床特点,并且血象及骨髓象无CML的改变。Ph染色体阴性。

  2.类白血病反应: 常继发于严重感染、恶性肿瘤等疾病,并有相应原发病的临床表现。白细胞数可达50×l09/L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后,类白血病反应亦随之消失。

  3.骨髓纤维化: 原发性骨髓纤维化症脾大显著,血象中白细胞增多,并出现幼粒细胞等,易与CML混淆。但原发性骨髓纤维化症的外周血白细胞数一般比CML少,多不超过30×l09/L,且波动不大。NAP阳性。此外幼红细胞持续出现于外周血中,红细胞形态异常,特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活检网状纤维染色阳性。

  1.治疗原则:对于慢粒的治疗不必操之过急,白细胞计数在100×109/L以下的患者不需立刻治疗、因为循环中主要是成熟的粒细胞,其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力,白细胞计数在200×109/L以上者需采取积极治疗措施。当前以采用细胞毒药物作化疗为主。对于那些因白细胞极度增生而出现的症状,如有阴茎异常勃起、呼吸窘迫、视力模糊、心理变态等,则应在进行急性的白细胞除去术的基础上联用骨髓抑制剂进行治疗。

  2.化学治疗:有效的药物有BUS(马利兰)、HU(羟基脲)、CTX、CLB、6-MP(6-巯基嘌呤)、MMC(丝裂霉素)。其中以BUS为首选药物,其次为HU。BUS是目前最有效的药物,缓解率在95%以上,服用方便为此药之优点。用法为2mg每日3次,一直用至白细胞降至14×109/L以下停用或间歇给药。一般规律是用药1~2周自觉症状好转,4~6周明显好转。当白细胞减至10×109/L时,减量至1~2mg/d,一直维持2~3个月。停药后,如白细胞波动在10~50×109/L间,可考虑小剂量维持1年以上。白细胞减少到5~10×109/L血小板在100×109/L以下,或者有慢粒急变倾向才应停药。马利兰的毒副作用主要是骨髓抑制,特别是血小板减少。个别病人虽用药量不大也会出现全血细胞减少,恢复较慢。长期服用此药可引起肺纤维化,皮肤色素沉着。类似慢性肾上腺皮质功能减退的症状,精液缺乏或停经。

  HU开始剂量为每日3g,口服。用后白细胞数下降很快。当降至20×109/L左右时,将剂量减至一半;降至10×109/L时,将剂量再减少。维持剂量约每日0.5~1.0g。一般不完全停药,因停药后白细胞计数很快上升。此药优点是作用快;如果白细胞下降过多,停药后能很快上升;副作用少。缺点是需经常验血以指导治疗。另外,亦可联合α-IFN(α-干扰素)治疗慢粒。

  方法,口服HU2.0~6.0g/d,同时皮下注射。α-IFV300万u,iv,每周3次,应用8~32周。当白细胞降至10×109/L,HU减少继续用1~2周,根据情况停用或用小剂量。HU维持量为0.5~1.0/d,有条件者可继续用。α-IFN300万u,iv,每周一次。用药期间每周查血常规2次,骨髓象每4周检查一次。

  3.放射治疗:深部x线,用深部x线对全身和局部的肝脾区以及浸润部位照射。脾区照射开始剂量为50cGy,以后每日或隔日100~200cGy。白细胞降至20×109/L时停止。对化疗效果不佳或复发的可以用放疗,据报道,其疗效不低于BUS。核素32P治疗,仅用于对BUS及脾区放疗效果不佳者。32P剂量是根据白细胞增多程度而定,若白细胞总数>50×109/L,32P的开始剂量为1~2.5mCi,静注。2周后再用1~1.5mCi,以后每隔2周给同样剂量1次,待白细胞降至20×109/L时停用。在缓解期间,每1~3个月观察1次,当白细胞>25×l09/L时,可再给1~1.5mCi。

  4.脾切除术:脾脏可能是慢粒急变的首发部位,切除脾脏可能延缓急变和延长患者存活期。切除脾脏的手术指征:①确诊为慢粒者;②对化疗反应良好;③65岁以下且无大手术禁忌症者。慢粒急变是手术的禁忌症。

  5.骨髓移植:年龄在45~50岁在慢性期的病人,以亲兄弟姐妹HLA相同的异基因骨髓作移植。移植成功者,一般能获得长期的生存或治愈。

  6.其他治疗:化疗前如果白细胞数在500×109/L以上,可先用血细胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白细胞数,避免白细胞过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。化疗开始时,特别是用Hu治疗时,宜同时加用别嘌呤醇0.1g每日3次,以防止细胞破坏过多过速而引起尿酸肾症。

  7.慢粒急变的治疗:慢粒急变的治疗比急性白血病的治疗困难,完全缓解仅10.7%,目前慢粒急变的治疗方案如下:Ara-c(环阿糖胞苷)100mg/m2·d,第1~14天;ADM(阿霉素)30mg/m2·d,第1~3天;VCR2mg,第1天;上述药物相继静脉输注。PDN40mg/m2·d,分次口服,第l~7天。

  1.血象:白细胞计数高在100×109/L以上,血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞,其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少,血小板正常或增加,晚期红细胞和血小板减少。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。

  2.骨髓象:骨髓呈增生明显至极度活跃,细胞分类与周围血相似,骨髓片中,可见到各期粒细胞,其中以中、晚幼粒为主,原粒细胞及早幼粒较正常增多,但一般不超过5%~10%,嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多,红细胞系相对减少,粒:红约10~50:1,幼红细胞和巨核细胞早期常增多,晚期减少。90%患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。

  3.染色体检查:Ph’染色体见于90%以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志,少数慢粒病人Ph’染色体为阴性,根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类,前者预后优于后者。

  4.血液生化:血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一,增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转钴蛋白I。血清尿酸浓度可以增高,尤其在化疗时。

  当白细胞计数>100×109/L时,可有白细胞淤滞综合征,出现呼吸困难、紫绀、脏器梗死、眼底静脉扩张、视神经乳头水肿、眼底出血、神经改变甚至中枢神经系统出血等表现。巨脾者可伴脾脏梗死。发病缓慢,开始时症状较轻,表现为乏力、体重减轻、骨关节疼痛。体征可见巨脾、肝脏肿大、淋巴结轻度肿大、视神经乳头水肿等。很少有出血症状。

  [预后预防]

  慢粒预后较差,中数生存期大多为3年,<20%患者生存期超过5年。异基因骨髓移植开展以来,慢粒预后已有明显改善。骨髓移植HLA相配者,1990年国际骨髓移植登记处报告5年无病存活率慢性期为45士4%,加速期为32±6%,急变期为9±6%,充分说明异基因骨髓移植为治疗慢粒唯一的有效方法,但是早期诊断,及时移植是关键。

1.食物多样化,保证营养均衡。鸡鸭鱼肉五谷杂粮蔬果都要吃。每一种营养素都需要在营养均衡基础上才能有效被身体吸收。 2.多吃富含铁的的食物,促进造血。 3.多吃富含钙的食物,钙促进铁的吸收。 4.多吃富含维生素C的食物,维生素C促进矿物质吸收。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
动物内脏 富含铁,吸收率高。 与富含维生素C的蔬菜混炒,促进营养吸收。
动物血 富含铁。 水煮,可以放适量蔬菜一起烹饪。
瘦肉 含铁比较高。 急火快炒,可以配木耳青椒一起混炒。
蛋黄 含有磷、铁等微量元素,还有A、B和D等多种维生素。 水煮,避免空腹吃。
含有钙、磷、锌、铁等多种矿物质、氨基酸、维生素等营养素。 白灼、油焖均可。
奶及奶制品 补钙好食品。 早餐餐后食用,晚睡前喝。
紫菜 富含胆碱和钙、铁、能增强记忆、改善缺铁性贫血贫血。 可以跟鸡蛋、瘦肉和番茄煮汤喝。
大豆及其制品 富含优质蛋白和钙。 可以和西红柿混煮。
黑木耳 含蛋白质、脂肪、多糖和钙、磷、铁等元素以及多种维生素 可以跟瘦肉、动物内脏、青椒一起混炒,青椒富含维生素C,促进矿物质吸收。
红枣 富含钙、铁、蛋白质等。 当归红枣粥。

茶和咖啡中的多酚类物质会抑制铁的吸收,尽量少喝茶和咖啡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
含有鞣酸,会阻碍矿物质的吸收。 白开水是最好的饮料,尽量喝白开水。茶可以偶尔喝,餐后1小时之后再饮用。
咖啡 含有多酚,影响矿物质吸收。 可以偶尔餐后1小时之后适量饮用。
煎炸类食品 垃圾食品,不利于肠胃消化吸收功能。 食品最好以蒸煮炖为主。
肥腻食物 增加肠胃及肝脏负担。 清淡饮食为主。
冷冻食物 对肠胃刺激,经常吃会影响肠胃健康,从而影响对食物的消化吸收功能。 食物食用温度最好不要低于皮表温度。