本文主題:小儿结核病专题 -- 小儿结核病的原因 小儿结核病的治疗方案

小儿结核病

  结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病,全身各个器官都可累及,但以肺结核病为最多见。小儿结核病指的是初生至14岁儿童所患结核病。小儿结核病的传染源主要是成人患者,尤其是家庭内传染极为重要,接触活动性肺结核病人的小儿的结核病感染率、发病率与患病率都较一般小儿显着为高。小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎。对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源,因此要控制和消灭结核病,必须十分重视小儿结核病的防治。

  结核病的病原菌由koch在1882年从病人的痰中发现,形如杆状,故称结核杆菌,因属于分枝杆菌属,又称结核分枝杆菌。

  1.结核杆菌的形态

  结核杆菌细长,微弯,两端钝圆,常呈分枝状排列,其长2~4μm,宽约0.2~0.5μm;在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜,内为细胞质膜,其中含有细胞质,内有许多颗粒,可能是线粒体类物质,结核杆菌用苯胺类染色后,不易为酸性脱色剂脱色,故又称抗酸杆菌。

  2.结核杆菌的生长特点

  结核杆菌生长缓慢,其分裂繁殖周期为14~22小时,主要营养要求是甘油、天门冬氨酸或谷氨酸,以及无机盐类如磷、钾、硫、镁和少量的铁等,为需氧菌,最适合生长环境为pH7.4,PO213.3~18.7kPa(100~140mmHg),当pH不适宜及PO2较低时,如闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不活跃,生长繁殖缓慢或停滞,但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源。

  3.结核杆菌的分型

  结核杆菌可分为4型:人型、牛型、鸟型和鼠型,对人有致病力者主要为人型,其次为牛型,感染鸟型者甚少,国内尚未见报道。牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善,饮用病牛的乳品而得,目前已少见。

  4.结核杆菌的抵抗力

  结核杆菌抵抗力较强,在室内阴暗潮湿处能存活6个月,结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡,紫外线照射10~20分钟,使用紫外线时,应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间,如距离1米,范围1.2米,照射时间20分钟,即可杀死结核杆菌。结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力,湿热对它杀菌力较强,在65℃30分钟、70℃10分钟、80℃5分钟,煮沸1分钟即可杀死,干热100℃需20分钟以上才能杀死,因此干热灭菌时温度要高,时间要长。一般来说,痰内结核杆菌消毒时间要长,因痰内粘蛋白在菌体周围形成一保护层,射线和消毒剂较难穿透,因此消毒痰用5%石炭酸或20%漂白粉,消毒须经24小时处理才较为安全,5%~12%来苏水接触2~12小时,70%酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌。

  5.结核杆菌的耐药性

  抗结核药物需长期使用,当不规则使用或药物单用及剂量不足时,耐药菌株易发生,实验和临床实践证明:合并用药可延缓或减少耐药性的发生,近年来对原发耐药菌株所致结核感染已越来越引起注意。

  6.传播途径

  (1)呼吸道传染 是主要的传染途径,健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染,产生肺部原发病灶。

  (2)消化道传染 多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病,多产生咽部或肠道原发病灶。

  (3)其他传染 经皮肤传染极少见,先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染,多于出生后不久发生粟粒性结核病,母亲产前多患有全身性结核,主要为粟粒性结核病,或生殖器结核。

  7.非典型分枝杆菌

  非典型抗酸杆菌的细菌学和生物学特性与结核杆菌不同,其生长速度稍快,多数产生色素,对豚鼠不致病,而对人可致病,其临床表现与结核病相似,但对抗结核药有耐药性,非典型抗酸杆菌在小儿多致周围淋巴结炎,尤其是颈淋巴结炎,感染非典型分枝杆菌后对结核菌素如PPD-S(标准提纯蛋白物质)呈低敏感反应,而对同种抗原即非典型分枝杆菌抗原如PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G则呈强阳性反应,凡结核菌素低敏感反应地区应注意非典型分枝杆菌感染的问题。

  结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病,全身各个器官都可累及,但以肺结核病为最多见。小儿结核病指的是初生至14岁儿童所患结核病。小儿结核病的传染源主要是成人患者,尤其是家庭内传染极为重要,接触活动性肺结核病人的小儿的结核病感染率、发病率与患病率都较一般小儿显着为高。小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎。对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源,因此要控制和消灭结核病,必须十分重视小儿结核病的防治。

  小儿肺炎和小儿肺结核,同属肺部疾患,而小儿肺炎是儿科临床肺系疾患中最常见的病证,当患儿发热,咳嗽,胸部透视有阴影时,就应慎重考虑是肺炎还是肺结核,如果不认真仔细分析,可致误诊而延误治疗,给病人造成很大的损失,两者怎样进行鉴别,现分述如下:

  (1)支气管肺炎在X线显示肺门纹理增重时,应与肺门淋巴结结核进行鉴别,

  ①先从症状上鉴别:支气管肺炎大部分起病急,有高热,咳嗽,咯痰,喘促,肺门淋巴结核一般无症状,当淋巴结肿大到一定程度压迫支气管时才发生咳嗽症状,

  ②支气管肺炎的重要体征是两肺有干湿性罗音,而肺门淋巴结核则缺乏肺部体征,

  ③血象特点:细菌性肺炎白细胞总数高,中性粒细胞增高;病毒性肺炎白细胞总数不高,中性细胞不高,淋巴细胞增高,而当感染结核时,单核细胞增多,相对淋巴细胞减少,

  ④胸透时两者都有肺纹理增重,支气管肺炎时,炎症由支气管扩散,所以,肺纹理增重且很快肺野出现斑点状阴影,由肺门向外播散,肺门淋巴结结核时,肺门附近的肿大淋巴结及淋巴结周围炎形成肺门影增深,但肺野无病灶,故及时作胸透复查有助于鉴别。

  (2)浸润性肺结核与支原体肺炎鉴别,支原体肺炎由支原体引起,症状轻重不一,大多数无症状,当支原体肺炎仅有低热,干咳及肺部有片状阴影时,容易与浸润性肺结核混淆 ,故应鉴别。

  ①X线检查:支原体肺炎的肺部浸润是从肺门延至肺野,有时很轻有时却弥漫较广,尤以肺中下叶为常见,少数为大叶性阴影,往往一处已消散而它处又有新的浸润发生,浸润型肺结核病多发生在两肺尖或上部呈毛玻璃样的边缘模糊阴影,

  ②支原体肺炎体征轻微而X线常有显着病变,这是它的特征之一,

  ③支原体肺炎病程约2~3周,可不治自愈,但常有复发,而结核性浸润病变吸收较缓慢,必须要及时用抗结核药物治疗,

  ④冷凝集试验,在支原体肺炎发病2周后为阳性(1∶32以上),结核则为阴性,必要时需作结核菌素试验来进行鉴别。

  小儿肺炎和肺结核,虽都属肺系疾病,但肺炎起病急而病程短;结核大多起病缓慢,而病程长,误诊常易发生在早期,除认真观察及掌握病史,症状,体征外,及时做胸透及血象检查有助于两者的鉴别诊断。

  1.全身疗法

  在全身疗法的基础上充分调动小儿身体抗病的能力,使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用,首先应注意合理的营养和休息,选用富含蛋白质和维生素的食物,其中以维生素A及C尤为重要,患儿应居住在空气流通、阳光充足的室内。严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。病情较轻者,可根据具体情况作适当的室内、室外活动。

  2.抗结核化学药物治疗

  较常用的抗结核药物有12种,其中属抗生素者6种即链霉素、卡那霉素、卷须霉素、紫霉素、环丝氨酸及利福平,前4种为注射用;属化学制剂6种即异烟肼、对氨基水杨酸钠、1314-TH和1321-TH、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及氨硫脲。

  X线检查、结核杆菌素试验(结素试验)、痰液胃液涂片染色或结核杆菌培养或动物接种、血液检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查等。

  1、咯血

  咯血是肺结核最常见的并发症,发生率为20%~90%,咯血量可多少不等,大咯血者常并发吸入性肺炎,肺不张,结核支气管播散,失血性休克,甚至窒息等严重合并症,结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变,或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形,扭曲和扩张所致。

  [处理]绝大多数情况下,咯血常表明结核病灶有活动,进展,因此合并咯血的结核病人均应及时到医院就诊,进行正规抗结核治疗,对于中,大量咯血者应同时积极止血治疗,保持气道通畅,防止窒息和失血性休克发生。

  2、自发性气胸

  肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4%,病人常有突发胸痛,咳嗽,呼吸困难和紫绀等表现,气胸多见于下列情况:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。

  [处理]对单纯性气胸,且临床无明显症状者可采取卧床休息,高流量氧疗等保守疗法,对张力性,交通性气胸及单纯性气胸2周以上未愈合者,常需进行胸腔闭式引流,若经持续闭式引流1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔积液,脓胸者,则应采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

  3、慢性肺源性心脏病

  重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏,导致肺通气和换气功能障碍,晚期可并发肺动脉高压和肺心病,病人常出现发绀,心悸,气促,双下肢浮肿等表现。

  [处理]因慢性肺心病的治疗难度较大,因此应积极控制肺结核病变,防止病情的进一步恶化,延缓心脏受累,对肺结核已经并发肺心病的病人,一定要及时住院治疗。

  4、继发肺部感染

  肺结核空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚,结核纤维病变引起支气管扩张,肺不张及支气管结核致气道阻塞,是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础,感染病原菌以G—杆菌多见,且由于长期使用抗生素可继发真菌感染,因此常表现为混合性感染。

  [处理]继发感染时应针对不同病原菌,采用相应抗生素或抗真菌药物治疗。

  1.加强初级保健

  要依靠城乡基层医疗网的力量,充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系。应注意合理的营养良好的卫生习惯以及对麻疹百日咳的预防等措施。

  2.发现病例及早防治

  早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病接触活动性肺结核患者的小儿,其感染率发病率与患病率都较一般小儿显着。为高根据北京儿童医院1962~1965年调查接触儿童患病率为6.5%,而同时期集体儿童的患病率为0.15%。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察,其累积患病率为6%。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作,结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病,但如能及早诊疗认真随访是完全可以痊愈的。

  3.进行宣教,重视隔离

  进行广泛卫生宣教工作,使群众对结核病有正确的认识作好结核病人家庭的消毒隔离工作。保护小儿,使不受传染。集体机构,如托儿所幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病,一旦发现活动性病人应离开工作岗位,并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师应先进行胸部X线透视,保证无结核病。此外注意其他预防措施,如乳牛的管理乳品消毒,婚前检查,孕期检查,宣传不随地吐痰等。

  4.卡介苗(BCG)接种

  1908年卡氏(Callmette)和介氏(Guérin)二人应用牛型结核杆菌在5%甘油胆汁马铃薯培养基上,经过13年230余代的反复培养,病菌失去致病的性能然后制成菌苗(卡介苗BCG),接种到人体使受种者产生对结核病的免疫力。

  5.化学预防

  即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑:①接触开放性肺结核父母的婴幼儿;②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿;③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童;④结素阳性并有早期结核中毒症状但肺部X线检查尚属正常的小儿;⑤结素阳性反应而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者;⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后预防剂量10mg/(kg·d)疗程6月~1年。

  化学预防可达到三种效果:①预防儿童活动性结核病;②预防青春期结核病复燃;③预防肺外结核病发生。

1、宜充足的高蛋白质和足够的热能; 2、宜食用含丰富的无机盐和维生素的食物; 3、有咯血的患儿,宜增加铁的摄入; 4、长期低烧的患儿,宜补充蛋白质; 5、宜补充大量含A、D 的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
白木耳 性平,味甘淡,具有润肺、滋阴、养胃、益气的作用,无论肺气虚或肺阴虚者皆宜,实为补肺佳品。对肺阴虚者更为适宜。 把山楂洗净,去籽,切片,银耳发透去蒂根,撕成瓣状;大米淘洗干净。把大米、山楂、银耳放入电饭煲内,加入冰糖和清水,如常规将其煮熟即成。
百合 有补肺润肺的功用尤其是肺虚干咳久咳,或痰中带血之人,最宜服食。 百合50克,薏米200克,加水5碗,煎成3碗,分3次服。
山药 性平,味甘,既能补肺虚,又能健脾益肾,肺虚之人,四季皆宜常食。 将山药研细磨粉与米粉按1∶2的比例给患儿混合服用,每天喂食2—3次即可。

1、忌高脂肪饮食; 2、忌辛辣刺激性食物; 3、忌油腻食物; 4、忌生冷食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒辛热刺激,容易化热伤津,导致症状加重。 辣油、胡椒也少吃为好。
小麻椒 患儿消化功能多低下,肥肉油腻,更影响消化功能。所以,不能食用。 动物油也少吃为好。
冰淇淋 冰淇淋生冷,容易操作体内阳气,而阳气受损则无力抗邪,病情也难痊愈。 冰冻果汁、冰糕、冰棒、冷饮也少吃为好。