本文主題:老年人细菌性脑膜炎专题 -- 老年人细菌性脑膜炎的原因 老年人细菌性脑膜炎的治疗方案

老年人细菌性脑膜炎

  微生物通过远处感染源或无症状的隐匿病灶播散侵入蛛网膜下腔或者从邻近感染灶直接侵入导致脑膜炎。由于蛛网膜下腔的免疫防御系统有限,因此感染扩散迅速,如果是急性,严重的感染且治疗不及时,可以迅速危及患者生命,尤其是老年患者。普通化脓菌是老年中枢神经系统感染的最常见致病菌。而病毒、结核、真菌、螺旋体感染则很少见。目前认为:与年轻人相比,老年人更容易患某些中枢神经系统感染(infections of the central nervous system),且预后差,这很可能与老年人因患一些慢性病而体质虚弱,营养不良,长期住院而致,并非由于与年龄相关的免疫功能缺陷。

  (一)发病原因

  老年细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)最常见的原因是肺炎链球菌。大约占到50%,奈瑟菌属及单核细胞增多性李司菌属各占10%,其他25%病原菌包括革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,厌氧菌等。

  (二)发病机制

  老年细菌性脑膜炎的易感因素包括乙醇中毒,糖尿病,癌症,和其他耗竭性疾病。引起脑膜炎的路径有:

  1.血源性 细菌可能是首先通过脉络丛进入脑室内,使脑脊液受到感染,然后通过脑脊液循环进入蛛网膜下腔,而形成脑膜炎,即在败血症基础上发生的脑膜炎。

  2.从邻近部位直接侵入 外伤后的脑脊液漏,鼻窦炎,中耳炎,乳突炎均可增加邻近感染侵及中枢神经系统感染的可能性。

  非外伤,手术后的金黄葡萄球菌化脓性脑膜炎,常在细菌性心内膜炎败血症的基础上血源播散所致。肺炎链球菌性脑膜炎常伴有肺炎、鼻窦炎、中耳炎,而大多数革兰阴性杆菌及厌氧菌性脑膜炎常继发于外科手术,肠梗阻、泌尿系统感染、蜂窝织炎后。典型的单核细胞增多性李司菌属感染的脑膜炎则常见于免疫功能低下及使用类固醇的患者。多找不到感染源。

  微生物通过远处感染源或无症状的隐匿病灶播散侵入蛛网膜下腔或者从邻近感染灶直接侵入导致脑膜炎。由于蛛网膜下腔的免疫防御系统有限,因此感染扩散迅速,如果是急性,严重的感染且治疗不及时,可以迅速危及患者生命,尤其是老年患者。普通化脓菌是老年中枢神经系统感染的最常见致病菌。而病毒、结核、真菌、螺旋体感染则很少见。目前认为:与年轻人相比,老年人更容易患某些中枢神经系统感染(infections of the central nervous system),且预后差,这很可能与老年人因患一些慢性病而体质虚弱,营养不良,长期住院而致,并非由于与年龄相关的免疫功能缺陷。

  1.首先要与中枢神经系统其他感染鉴别 结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎相鉴别:根据病史,临床表现及脑脊液改变的不同特点,一般不难鉴别。

  2.与其他非中枢神经系统感染疾病鉴别 脑血管病,尤其是蛛网膜下腔出血;糖尿病酮症酸中毒;感染中毒性脑病;颅内占位性病变。同样依靠病史、临床表现、脑脊液改变以及影像学检查CT扫描,可以鉴别。

  (一)治疗

  老年人脑膜炎应在病原菌未明确之前就应开始抗生素治疗。应选择广谱抗生素,要求透过血脑屏障好,脑脊液浓度高,维持时间长。首选头孢曲松(罗氏芬),其次可选择磺胺嘧啶、氯霉素。如果考虑革兰阳性球菌感染,青霉素是有效、经济、毒性低的可靠选择。一般抗感染治疗应持续2周,由于李司菌属是一种细胞内病菌易致脑脓肿,所以其治疗时间应更长,且应常规CT扫描。对于革兰阴性菌感染,由于其β内酰胺酶的作用,许多抗生素对其不敏感,应首选头孢曲松(罗氏芬)治疗。在治疗期间一般不需要反复脑脊液检查,除非临床症状不缓解,症状复发,或行诊断性治疗者。

  是否应用皮质激素,目前有争议,一般不推荐用。脑膜炎如再发,尤其是肺炎链球菌所致者,或者是继发脑外伤后脑膜炎,均应考虑是否有脑脊液漏,常继发于筛板骨折。

  中医治疗按辨证分型,热在气分,指以恶寒发热、头剧痛、颈项强直、呕吐、神疲嗜睡、舌苔黄厚而腻、脉象弦数为征象者,采取清热燥湿解毒。而热在营血则主要表现为头痛高热,颈项强直,神昏不知人事,四肢抽搐或麻木,皮肤出现瘀斑或紫癜,舌苔黄干或焦黑,脉洪数,予以凉血清热治疗。

  (二)预后

  细菌性脑膜炎,病死率达35%~85%,其病死率与年龄增加有关。

  1.周围血象检查 老年人由于免疫功能下降白细胞总数可以不高,但中性分类常增加。

  2.脑脊液检查 典型细菌性脑膜炎脑脊液:外观混浊或脓样,压力增高,蛋白定量明显增高,可达1000~5000mg/L或以上,糖含量降低,一般在0.055~0.1mmol/L,甚至更低。测定脑脊液含量时应同时测定血糖,因脑膜炎加重糖尿病时可使脑脊液中糖含量升高或正常。氯化物降低。白细胞总数多为(500~1000)×106/L,中性为主。革兰涂片和细菌培养可发现相应致病菌。

  影像学检查:一般应在开始治疗后,病情稳定了再进行。鼻窦及胸部拍片可有炎性改变。一般细菌脑膜炎CT平扫描无明显异常,部分患者在增强后可见小脑幕强化明显,呈斑片状强化。

 老年人细菌性脑膜炎并发症能够跟心包炎,心律失常一起发生。

      并发心包炎:患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白,甚至休克。还可有腹水、肝大等症状

    心律失常持续性室性心动过速等,可引起心悸,胸闷,头晕,低血压,出汗,严重者可出现晕厥,阿-斯综合征,甚至猝死。

  1.早期发现病人,就地隔离治疗。

    2.流行期间做好卫生宣传,应尽量避免大型集会及集体活动,不要携带儿童到公共场所,外出应戴口罩。

    3.药物预防:国内仍采用磺胺药,密切接触者可用碘胺嘧啶(SD),分2次与等量碳酸氢钠同服,连服3日。在流脑流行时,凡具有:①发热伴头痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮肤、口腔黏膜出血等四项中二项者,可给予足量全程的磺胺药治疗,能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平,连服5日。

   4.菌苗预防:目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗,保护率为94.9%,免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者,若1~2月份的流脑发病率大于10/10万,或发病率高于上一年同时期时,即可在人群中进行预防接种。

1.宜吃具有消炎作用的食物; 2.宜吃具有祛湿作用的食物; 3.宜吃具有利尿作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
香蕉 含有丰富的果糖以及果胶成分,可促进胃肠道的蠕动,减少肠道内代谢废物的吸收。减少脑膜炎症状。 200g直接食用。
黄瓜 含有丰富的维生素、纤维素,具有增加组织免疫功能,促进炎症消散的作用,有利于脑膜炎症状的缓解。 200g直接食用。
番茄 含有丰富的果糖以及维生素C的成分,具有改善脑膜炎的症状,减少脑膜炎造成的呕吐腹泻等症状的缓解。 200g直接食用。

1.忌吃诱发血压升高的食物; 2.忌吃亚硝酸盐含量高的食物; 3.忌吃发物性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
泡菜 含有丰富的亚硝酸盐,对肠道的刺激性比较明显,可抑制肠道蠕动,造成肠道内代谢废物的吸收,不利于脑膜炎功能的恢复。 宜吃新鲜的蔬菜。
腌制蔬菜 属于腌制的食物,也含有丰富的亚硝酸盐,也不利于本病患者食用,避免诱发肠源性紫绀的发生。 宜吃新鲜的蔬菜。
盐肉 盐分含量高,有诱发血压水平升高的作用,从而可诱发脑膜炎症状的加爵。 宜吃新鲜的猪肉。