本文主題:锂肾病专题 -- 锂肾病的原因 锂肾病的治疗方案

锂肾病

  锂肾病(lithium nephropathy)是由锂制剂引起的肾脏损害。

锂肾病是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  因长期接受锂治疗由锂制剂引起的中毒性肾损害。

  (二)发病机制

  锂的毒性作用与其抑制腺嘌呤环化酶,降低环化AMP水平的作用有关。降低的环化AMP水平有利糖原合成,抑制糖原分解。此外,锂还抑制糖原合成酶的蛋白激酶抑制因子,并抑制其他与糖原分解有关的酶。前述机制与应用锂剂治疗时糖原在远端小管和集合管的堆积有关,进而参与肾脏组织学和功能改变的发生。其发病机制为:

  1.肾脏水代谢功能障碍 目前认为锂引起多尿和烦渴可能有多种机制,其中可以肯定的、而且起主要作用的机制是一种肾性尿崩。这是一种发生在远曲小管远端部分和集合管的损害,以对内源性和外源性加压素敏感性受损为特征。发生这种损害的部分机制是锂对抑制腺苷酸环化酶,使加压素引起的cAMP的生成受损。但是cAMP的生成受损可能不是这种毒性作用的唯一机制。此外,在大鼠进行的研究表明锂并不改变离体灌注乳头对加压素的反应性,并且提示在接受锂治疗的大鼠血浆中存在一种因子,后者能在远端肾单位受体部位干扰加压素的作用。

  在接受锂制剂治疗而出现多尿和烦渴的患者,水负荷过程中的无电解质水生成未受损,但其在缺水情况下重吸收无溶质水的能力明显减低。服用噻嗪类利尿药之后前述两种症状都能减轻。在肾性尿崩时噻嗪类利尿药可通过减少向远端肾单位的水的输送而产生抗利尿作用,这种作用是通过利钠利尿,减少细胞外容量,降低肾小球滤过率和增加近端小管钠和水重吸收分数实现的。噻嗪类利尿药同时使锂的重吸收亦增加,可能引起快速的锂排泄。保钾利尿药Amiloride能通过抑制远端小管细胞对锂的摄取,减轻锂引起的多尿。

  2.尿酸化障碍 除尿浓缩能力受损外,严重病例还可有远端部位尿酸化障碍。Perez等报道本病多数病例有这种障碍,但Donker等在28例服用锂剂的个体中只发现2例在酸负荷后尿酸化不能达到pH5.4,而Coppen等在服用锂剂分别达1~12.5年的16例个体未发现尿酸化功能障碍。

  研究发现:只要血浆碳酸氢根水平正常,碳酸氢根排泄分数很小,而且尿中磷和氨排泄分数均正常,提示锂引起的尿酸化障碍发生在远端而非近端小管。

  3.急性肾功能衰竭 人和动物急性锂中毒均可导致急性肾功能衰竭。其机制涉及小管细胞变性和坏死。Evan和Ollerich对本病超微结构变化的研究发现,有线粒体肿胀、粗面内质网扩张和顶端胞质膨大。在由锂中毒引起的人体急性肾功能衰竭,有肾小管坏死发生。

  目前多数学者的研究未提示接受锂治疗的疗程与功能损害的程度有明显相关性。有人对7例发生急性肾功能衰竭的锂治疗患者进行了肾活检,结果显示主要改变为间质纤维化和局灶性小管萎缩,这些病理改变显然与急性肾功能衰竭不相关。另有一项肾活检研究,同时观察了一组与急性锂中毒有关的急性肾功能衰竭患者和一组无急性毒性表现的锂治疗患者,结果发现:以往被认为与急性毒性有关的间质白细胞浸润、小管扩张和变性等病理改变在两组无显著差异,而急性缺血性小管坏死并未在有急性肾功能衰竭的急性锂中毒患者中见到。

  锂肾病(lithium nephropathy)是由锂制剂引起的肾脏损害。

       1.紫癜性肾炎 病人具备皮疹、紫癜、关节痛、腹痛及便血等特征表现,又有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾炎的特点。若紫癜特征表现不典型,易误诊为原发性肾病综合征。本病早期往往伴血清IgA升高。肾活检弥漫系膜增生为常见病理改变,免疫病理是IgA及C3为主要沉积物,故不难鉴别。

  2.狼疮性肾炎 多见于20~40岁女性,病人多有发热、皮疹及关节痛,血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗SM抗体阳性,补体C3下降,肾活检光镜下除系膜增生外,病变有多样性特征。免疫病理呈“满堂亮”。

  3.糖尿病肾病 多发于糖尿病史10年以上的病人,可表现为肾病综合征。眼底检查有微血管改变。肾活检示肾小球基底膜增厚和系膜基质增生,典型损害为Kimmelstiel-Wilson结节形成。肾活检可明确诊断。

  4.乙肝病毒相关肾炎 可表现为肾病综合征,病毒血清检查证实有病毒血症,肾脏免病理检查发现乙肝病毒抗原成分。

  5.Wegner肉芽肿 鼻及鼻窦坏死性炎症、肺炎、坏死性肾小球为本病的三大特征。肾损害的临床特征为急进性肾小球肾炎或肾病综合征。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。

  6.淀粉样肾病 早期可仅有蛋白尿,一般经3~5年出现肾病综合征,血清γ球蛋白增高,心脏、肝、脾大,皮肤有血清γ球蛋白苔癣样黏液样水肿,确诊依靠肾活检。

  7.恶性肿瘤所致的肾病综合征 各种恶性肿瘤均可通过免疫机制引起肾病综合征,甚至以肾病综合征为早期临床表现。因此对肾病综合征病人应做全面检查,排除恶性肿瘤。

  8.肾移植术后移植肾复发 肾移植后肾病综合征的复发率约为10%,通常术后1周至25个月,出现蛋白尿,受者往往出现严重的肾病综合征,并在6个月至10年间丧失移植肾。

  9.药物所致肾病综合征 有机金、汞、D-青霉胺、卡托普利(巯甲丙脯酸)、非类固醇类消炎药有引起肾病综合征(如膜性肾病)的报道。应注意用药史,及时停药可能使病情缓解。

锂肾病治疗前的注意事项

  (一)治疗

  本病主要是对症治疗。肾性尿崩引起的多尿和烦渴,以及锂对肾脏损害的其他急性表现,常于锂制剂停用后迅速消失。使用锂制剂治疗精神病时,应从有效控制精神病和避免副作用两方面考虑,多尿可作为观察锂制剂副作用的指标。应注意观察血清锂浓度,当锂浓度持续过高或锂毒性反复发生时,易发生肾损害。对锂肾病患者的治疗原则同其他中毒性肾病一样,要及时停药、对症支持治疗、出现严重肾功能不全者治疗按肾功衰处理。

  (二)预后

  大多数急性锂中毒性肾病若能及时诊断、迅速停药则病变是可逆的,一般预后良好。如延误诊断或再次误用该药物可使肾病加重,当出现严重的急性肾衰竭时则预后差。肾活检病理出现间质纤维化和局灶性小管萎缩者预后差。

锂肾病应该做哪些检查?

  1.尿液检查 轻度蛋白尿,24h尿蛋白定量<2g,以低分子蛋白尿为主,尿常规检查可有白细胞,呈无菌性脓尿,有时可见镜下血尿或肉眼血尿,尿糖可呈阳性。

  2.肾小管功能检查 尿浓缩稀释试验功能差,尿中氨基酸、碳酸氢盐增多,尿酸化不能达到pH5.4,尿pH>6,尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)浓度升高。急性肾功能衰竭患者可有尿素氮、肌酐增高。

  1.肾活检 急性锂中毒有关的急性肾功能衰竭患者和无急性毒性表现的锂治疗患者,肾活检均可见与急性毒性有关的间质白细胞浸润、小管扩张和变性等病理改变;在长期接受锂治疗的患者中可见间质纤维化和局灶性小管萎缩。人体肾活检显示本病在远肾小管和集合管有特征性病理改变,光镜下可见与PAS阳性的糖原堆积有关的细胞肿胀和空泡形成。这种病变存在于所有接受肾活检的锂治疗患者,在锂治疗开始后数天出现,在停止锂治疗后消失。在锂中毒的兔肾也可见这一特征病变,但在肾小管细胞不含糖原的大鼠,锂中毒时无前述于远端小管和集合管的特征性急性糖原堆积现象。

  2.影像检查 尿路X线检查早期表现不明显,晚期出现肾乳头坏死的典型表现。腹部平片可见肾形态大小有变化。

       (一)感染   肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于:①尿中丢失大量IgG。②B因子(补体的替代途径成分)的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷;③营养不良时,机体非特异性免疫应答能力减弱,造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需,锌离子浓度与胸腺素合成有关。⑤局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱,均为肾病综合征患者的易感因素。在抗生素问世以前,细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一,严重的感染主要发生在儿童和老人,成年人较少见。临床上常见的感染有:原发性腹膜炎、蜂窝织炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染诊断成立,应立即予以治疗。

  (二)高凝状态和静脉血栓形成    肾病综合征存在高凝状态,主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降,V、Ⅷ、X因子、纤维蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此,促凝集和促凝血因子的增高,抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害,是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素,激素经凝血蛋白发挥作用,而利尿剂则使血液浓缩,血液粘滞度增加。

  肾病综合征时,当血浆白蛋白小于2.0g/d1时,肾静脉血栓形成的危险性增加。多数认为血栓先在小静脉内形成,然后延伸,最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成,在膜性肾病患者中可高达50%,在其他病理类型中,其发生率为5%~16%。肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状,但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重,或对治疗反应差。由于血栓脱落,肾外栓塞症状常见,可发生肺栓塞。也可伴有肾小管功能损害,如糖尿、氨基酸尿和肾小管性酸中毒。明确诊断需做肾静脉造影。Doppler超声、CT、IMR等无创伤性检查也有助于诊断。血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成,血中α2-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。外周深静脉血栓形成率约为6%,常见于小腿深静脉,仅12%有临床症状,25%可由Doppler超声发现。肺栓塞的发生率为7%,仍有12%无临床症状。其他静脉累及罕见。动脉血栓形成更为少见,但在儿童中,尽管血栓形成的发生率相当低,但动脉与静脉累及一样常见。

  (三)急性肾衰    急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症,常需透析治疗。常见的病因有:①血液动力学改变:肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变,特别是老年患者多伴肾小动脉硬化,对血容量及血压下降非常敏感,故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后,都能使血压进一步下降,导致肾灌注骤然减少,进而使肾小球滤过率降低,并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死,导致急性肾衰。②肾间质水肿:低蛋白血症可引起周围组织水肿,同样也会导致肾间质水肿,肾间质水肿压迫肾小管,使近端小管包曼囊静水压增高,GFR下降。③药物引起的急性间质性肾炎。④双侧肾静脉血栓形成。⑤血管收缩:部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高,肾素使肾小动脉收缩,GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者 多见。⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管:可能参与肾病综合征急肾衰机制之一。⑦肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合,裂隙孔消失,使有效滤过面积明 显减少。⑧急进性肾小球肾炎。⑨尿路梗阻。

  (四)肾小管功能减退    肾病综合征的肾小管功能减退,以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收,使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒,凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。

          主要是在治疗精神病时要慎重使用易引发本病的锂制剂等相关药物,对有明显锂中毒症状者应积极对症治疗,以预防引起更严重的间质肾炎和肾损害。

1、多喝水; 2、多吃含高蛋白的食物; 3、多吃含铁、硒、锌等矿物质的食物; 4、适量补充维生素A、C、E。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
冬瓜 主治小腹水胀,利小便、止渴。 冬瓜皮煎汤代茶利水消肿作用更好。
丝瓜 丝瓜有凉血解毒、利尿消肿的功用。 丝瓜的味道清甜,烹煮时不宜加酱油和豆瓣酱等口味较重的酱料,以免抢味
鲫鱼 高蛋白食物。 如喝一些鱼汤,因鱼的蛋白质70%在肉中。食用鱼汤不仅能补充营养,且可利水消肿。

1、患者不能抽烟喝酒; 2、不能吃辛辣食品; 3、忌厚味、油腻类食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
羊肉 含有丰富的蛋白质,属于发物。蛋白质在体内代谢后,可产生多种含氮废物,这会增加肾脏排泄的负担。特别是在肾功能减退、尿量减少的情况下,更会导致血液中非蛋白氮的含量增高,形成尿毒症。 注意不要过多食用
香菜 发物食物,对伤口等各方面的情况不利于恢复。 尽量不要食用
牛肉 含有丰富的蛋白质,但是不是很好消化。 肾功能不良时,其代谢产物不能及时排出,对肾功能有负面影响。
动物内脏 属于含有大量嘌呤碱的食物。 以免产生过多尿酸,对肾炎不利。