本文主題:颈椎椎管狭窄症专题 -- 颈椎椎管狭窄症的原因 颈椎椎管狭窄症的治疗方案

颈椎椎管狭窄症

  在正常状态下,颈椎椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小,以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径小于正常,尤其是矢状径绝对值小于12mm 时,即构成椎管相对狭窄,而小于10mm时则属绝对狭窄,并可由此而引起一系列症状。本病的治疗仍以非手术疗法为主,但久治无效者仍应手术扩大椎管矢状径。

  根据病因将颈椎管狭窄症分为四类:①发育性颈椎管狭窄;②退变性颈椎管狭窄;③医源性颈椎管狭窄;④其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄,如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄,但上述各疾患均属不同颈椎疾患类别。


  在正常状态下,颈椎椎管内径(前后矢状径及左右横径)均有一定大小,以容纳椎管内的脊髓神经等组织。但如其内径小于正常,尤其是矢状径绝对值小于12mm 时,即构成椎管相对狭窄,而小于10mm时则属绝对狭窄,并可由此而引起一系列症状。本病的治疗仍以非手术疗法为主,但久治无效者仍应手术扩大椎管矢状径。

  1.颈椎椎管狭窄症与颈椎病的鉴别 尽管在临床上颈椎椎管狭窄症与颈椎病经常伴发,甚至80%以上的颈椎病是建立在椎管狭窄这一病理解剖基础上的,但单发者亦可遇到,因此对二者亦应加以区别,尤其是应对发育性椎管狭窄症和脊髓型颈椎病进行鉴别。尽管二者均有可能进行手术,但手术途径是一前一后,大方向不一样。即便是两者伴发,亦需决定主次,以便安排治疗,实施计划。

  2.原发性(发育性)颈椎椎管狭窄症与继发性颈椎椎管狭窄症的鉴别 二者后期较为相似,但由于其致病因素明显不同,因此在诊断、治疗方面亦截然不同,需加以鉴别。

  3.颈椎椎管狭窄症与脊髓侧囊硬化症的鉴别 近年来发现,脊髓侧囊硬化症的发生率日渐增高,且患者大多较为年轻,需对其加以鉴别。

  4.与其他疾患鉴别 除以上三种疾患外,尚需与后纵韧带骨化症,特发性、弥漫性、肥大性脊柱炎,椎管内肿瘤,脊髓空洞症及末梢神经炎等相鉴别,除依据上述各种疾患的临床特点外,尚应依据影像学所见进行鉴别。


      本病早期以非手术疗法为主,但经正规的非手术疗法久治无效,或无法根治而影响工作及生活质量时,则需行手术治疗。由于本病的病理解剖基础是器质性(骨性)椎管狭窄,因此保守疗法常难以解决根本问题,除非在症状较轻或发病时间较晚的年迈患者,尤其是全身实质性脏器有病变的患者。对半数以上的重型病例,仍应选择手术疗法。

  1.非手术疗法

  (1)适应证:主要用于本病的早期阶段及在手术疗法前后作为辅助疗法。

  (2)具体措施:以颈部保护为主,辅以理疗及一般对症措施。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例。推搬及推拿疗法对此种病例应视为禁忌证。平日应注意颈部体位,不可过伸,更不宜长时间或突然过度屈颈,尤其是在有骨刺的情况下,易引起脊髓损伤。

  (3)药物疗法:口服复方丹参片(或丹参片)及静脉推注凯时(7~10天为一个疗程),有助于本病的症状改善。此外,在病情发作时可予以镇痛、镇静药,并定期投予神经营养药物。

  2.手术疗法

  (1)手术适应证:

  ①严重的椎管狭窄病例:指椎管矢状径在10mm以下者,一般均需手术,尤其是对影响正常生活及工作的病例,应设法争取及早施术。

  ②中度椎管狭窄者:指椎管矢状径在10~12mm者,凡经正规非手术疗法治疗无效者均应考虑手术。

  ③轻度椎管狭窄症:一般勿需手术,仅对少数伴有继发因素者方考虑手术。

  (2)手术选择:

  ①以本病为第一诊断者:原则上从后路行减压及椎管扩大成形术。根据作者的经验,选用半椎板切除椎管扩大成形术疗效最为稳定,损伤小,且对脊柱的稳定性破坏最少(图4)。此外,单开门、双开门(中央开门)及“Z”字形成形术亦有一定效果,可酌情选择(图5)。单纯全椎板切除或扩大式全椎板切除等的早期疗效尚好,但后期由于椎管后方瘢痕形成,以及瘢痕的钙化与骨化,则又易形成一个新的、狭窄的骨性椎管,从而影响远期疗效。从理论上讲,前路切骨扩大椎管疗效虽好,但操作难,危险性大,一般不宜选择。

  ②对椎管狭窄症作为第二诊断,而颈椎病为第一诊断者:原则上应先从前路施以兼具椎管扩大的根治性减压术,术后恢复满意者即可;如仍有椎管狭窄症状,则应在1~3个月后再酌情行后路减压术。

  (3)手术疗法的注意事项:

  ①手术时间宜早:对有手术适应证者,应争取早日施术。时间拖得愈久,椎管内有效间隙愈小,施术难度及危险性也愈大,且疗效亦受到明显影响。

  ②操作时要耐心、细致:由于椎管内呈饱和状态,尤其在严重型病例,常使手术器械无法进入椎管内,甚至超薄型椎板咬骨钳也难以伸入。在此情况下,首先要耐心,并选择相应的器械,包括尖头四关节咬骨钳、电钻及气钻等,切勿急躁,应耐心而细致地操作。

  ③一定要轻柔:众所周知,脊髓组织十分娇嫩,稍许碰撞即可导致严重后果。因此,在操作时应尽可能地轻柔,设法避免碰及脊髓及脊神经根组织。在企图对其牵开时(尤其是脊髓组织),必须以0.1mm的幅度进行,原则上不应超过1.5~2mm,尤其在椎管严重狭窄者,易因对冲性的压应力而引起脊髓损伤,此在临床上并非少见。

  ④术中保持低温:在操作过程中,最好采用5~10℃的低温无菌生理盐水进行低压冲洗,此既可保持术野清洁,又可使局部获得有利于使神经组织减少反应的低温效应,且同时兼具止血作用。

  ⑤每一步均应小心:在操作全过程中应步步小心,除不可直接检查以防误伤脊髓组织外,尚应注意:吸引器头不可直接在硬膜囊上吸引,应选择特制的神经组织吸引器头;防止台上器械滑入切口内;脑棉务必清除干净;在对术野冲洗时不应直接对脊髓喷射,以免误伤。

  

  1.影像学检查

  X线平片检查颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少。因此,在标准侧位片行椎管矢状径测量是确立诊断的准确而简便的方法。椎管矢状径为椎体后缘至棘突基底线的最短距离。凡矢状径绝对值小于12mm,属发育性颈椎管狭窄、绝对值小于10mm者,属于绝对狭窄。用比率法表示更为准确,因椎管与椎体的正中矢状面在同一解剖平面,其放大率相同,可排除放大率的影响。正常椎管/椎体比率为1∶1,当比率小于0.82∶1 时提示椎管狭窄,当比率小于0.75∶1时可确诊,此时可出现下关节突背侧皮质缘接近棘突基底线的情况。

  2.CT扫描检查

  CT可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度。能够清楚地显示骨性椎管,但对软性椎管显示欠佳。CTM(CT加脊髓造影)可清楚显示骨性椎管、硬膜囊和病变的相互关系,以及对颈椎管横断面的各种不同组织和结构的面积及其之间的比值进行测算。

  3.MRI检查

  MRI可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度,并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况,尤其当椎管严重狭窄致蛛网膜下腔完全梗阻时,能清楚显示梗阻病变头、尾侧的位置。

  4.脊髓造影检查

  作为诊断椎管内占位性病变和椎管形态变化及其与脊髓相互关系。能早期发现椎管内病变,确定病变部位、范围及大小。发现多发病变,对某些疾病尚能作出定性诊断。


        常并发寰枢椎半脱位。病人症状为后颈部及肩部疼痛;寰椎前移导致寰椎椎管前后径明显变窄者可出现脊髓压迫症状。椎管狭窄检查时发现颈部旋转运动受限,上颈椎向一侧移位,压痛;枕大神经从寰枢椎椎弓穿出部压痛,或呈锥体束损害体征,这类病人有长期的类风湿性关节炎病史。病情严重者,可由于脊髓压迫性的损伤并发完全性瘫痪。

  1. 树立正确的心态,掌握用科学的手段防治疾病,配合医生治疗,减少复发。

  2.加强颈肩部肌肉的锻炼,在工作空闲时,做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动,既可缓解疲劳,又能使肌肉发达,韧度增强,从而有利于颈段脊柱的稳定性,增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。

  3、纠正不良姿势和习惯,避免高枕睡眠,不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。

  4. 注意颈肩部保暖,避免头颈负重物,避免过度疲劳,坐车时不要打瞌睡。

  5. 及早彻底治疗颈肩、背软组织劳损,防止其发展为颈椎病。

  6. 劳动或走路时要避免挫伤,避免急刹车时头颈受伤,避免跌倒。

1.宜吃钙质含量高的食物; 2.宜吃具有利尿作用性的食物; 3.宜吃具有改善免疫力功能的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆腐 含有丰富的植物性蛋白质,可与动物性蛋白质联合使用,可增加蛋白质的利用效价,从而可达到增加体内蛋白质水平的蓄积作用。 200g与肉末同炒食用。
鸡 腿 菇 含有丰富的维生素B1以及蛋白质,具有增加组织营养功能的作用,特别是对椎管神经的营养作用。 200g清炒食用。
冬瓜 属于利尿性的食物,可增加体湿的蓄积,从而减少椎管损伤肿胀对组织的压迫。 500g与排骨同炖食用。

1.忌吃寒湿型的食物; 2.忌吃发物性的食物; 3.忌吃热性较重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
豆浆 含有丰富的植物性蛋白质,可抑制机体免疫力,但其寒凉性可造成组织蓄水量增加,造成肿胀明显,对神经的压迫也会非常明显。 宜吃牛奶等温和型的食物。
黑鱼 可显著的降低组织的免疫功能,不利于本病合并的细菌性炎症的缓解,也不利于本病对患者食用。 宜吃新鲜的草鱼或者鲫鱼。
魔芋 属于发物性的食物,燥性比较大,可增加组织炎症感染的症状,不利于椎管炎症的恢复,也应该避免食用。 宜吃土豆或者芋头等食物。