本文主題:妊娠性哮喘专题 -- 妊娠性哮喘的原因 妊娠性哮喘的治疗方案

妊娠性哮喘

  妊娠哮喘的发生率约为1%~4%,1/3妊娠哮喘患者中,哮喘可能加重,少数患者影响到母亲和胎儿。对妊娠哮喘,妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态,尽可能避免进入急性发作期,因而临床医师应熟悉并掌握哮喘和妊娠间的相互影响及对该病的处理特征。

  1.妊娠期的生理改变 妊娠时,由于子宫和胎盘血流增加,耗氧量增加,雌激素分泌增多等因素均可引起组织黏膜充血,水肿,毛细血管充血,黏液腺肥厚,故30%妊妇有鼻炎样症状,还可表现鼻腔阻塞、鼻出血、发音改变等症状。随子宫的增大,腹部膨胀,腹部前后径增大,横膈活动度受限;妊娠时激素的释放可使胸壁弹性改变。妊娠引起的横膈和胸壁的作用改变致使肺功能改变。

  2.肺功能改变 妊娠会导致与哮喘相关的通气及气体测量的参数改变。容积和流量存在差异,但一般来说,肺容量减少并不多。气体测量的差异与作用于呼吸中枢的黄体酮水平有关。过度通气,气体流量增大而频率不变,PaCO2可下降或升高,pH则因肾脏对碳酸氢盐排泄量增大而保持不变。

 

  妊娠哮喘的发生率约为1%~4%,1/3妊娠哮喘患者中,哮喘可能加重,少数患者影响到母亲和胎儿。对妊娠哮喘,妊娠初期就应密切观察疾病的变化状态,尽可能避免进入急性发作期,因而临床医师应熟悉并掌握哮喘和妊娠间的相互影响及对该病的处理特征。

  应与以下疾病相鉴别:

  1.心源性哮喘

  心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘

  多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征。

  阵发咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。

  胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

  若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。

  2.肺结核

  有结核杆菌接触史,出现结核杆菌慢性中毒症状。

  结核菌素试验PPD试验阳性,而支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%;

  痰涂片找到抗酸杆菌,痰结核杆菌聚合酶链反应(TB-PCR)为阳性。

  还可进行胸片、胸部CT检查,必要时作纤支镜检查。

  3.毛细支气管炎

  多为呼吸道合胞病毒引起,多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿,无反复发作史。

  吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切。

  主要体征:起病急,先有上呼吸道感染症状,逐渐出现喘憋、呼气性呼吸困难,呼气延长,呼气相喘鸣音及细湿啰音。

  胸片:弥漫性肺气肿及斑片状阴影。

  4.肺炎支原体肺炎

  表现:刺激性干咳,没有明显呼吸困难,症状可延续2~3个月

  主要鉴别点:

  无反复咳嗽、气喘病史,以鼻塞等呼吸道感染症状起病,然后咳嗽迁延不愈。

  妊娠性哮喘中医治疗方法

  哮喘大发作时可见正虚邪实相互错杂。临床上根据已发、未发、分虚实施治。发时以邪实为主,当攻邪治标,分别寒热,予以温化宣肺或清化肃肺。久病虚实夹杂者,又当兼顾。平时以正虚为主,当扶正治本,审察阴阳,分别脏器,采用补肺、健脾、益肾等法。

  (1)寒哮(发作期):治法:温肺散寒,化痰平喘。

  方药:射干麻黄汤加减。方中射干清利咽喉,宣肺豁痰;麻黄宣肺平喘;半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆;款冬花、紫菀温肺止咳,合为辛开、苦降,酸收于一方;再加大枣一味安中以调和诸药。痰涌喘逆不得卧加葶苈子泻肺涤痰;若表寒内饮,可用小青龙汤,配苏子、白芥子、杏仁等化痰利气。

  射干麻黄汤主治在肺,应为治哮的专方。当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方。

  (2)热哮(发作期):治法:清热宣肺,化痰降逆。

  方药:定喘汤加减。方中麻黄宣肺平喘;半夏、杏仁、苏子化痰降气;桑白皮、黄芩、款冬花、生甘草清热润肺;白果收敛肺气。甘草和中。如痰鸣息涌不得卧,加地龙、葶苈子;痰吐黄稠加鱼腥草;肺热内盛可力,生石膏;舌苔黄燥者可用大黄、芒硝通腑以利肺;痰热津伤可配知母、南沙参、天花粉。

  (3)肺虚(缓解期):治法:补肺固卫,益气平喘。

  方药:玉屏风散加味,方中黄芪益气固表;白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫,并加入桂枝、白芍、生姜、大枣以调和营卫。若气阴两虚,出现咳呛、痰少粘稠,口咽干,舌质红可选用生脉散加味,加入沙参、玉竹、川贝、石斛以清热化痰。若食少便溏,肺脾同病,中气下陷,宜用补中益气汤补益肺脾,升提下陷之气。

  (4)脾虚(缓解期):治法:健脾化痰,降逆平喘。

  方药:六君子汤合三子养亲汤。方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;苏子降逆定喘;白芥子下气除痰,莱菔子消食化痰,加苍术、杏仁以燥湿豁痰理气。

  (5)肾虚(缓解期):治法:补肾纳气。

  方药:肾气丸加味。方中以干地黄滋补肾阴;山萸肉、山药滋补肝脾,辅助滋补肾中之阴,并少入桂枝,附片温补肾中之阳。阳虚明显加补骨脂、仙灵脾,鹿角片;阴虚者去温补之品,配麦冬、龟板胶;肾虚不纳气加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英,或予参蛤散。

  若属气阴俱竭可用生脉散合七味都气丸以滋阴纳气。中药雾化剂:冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g,苏子、橘红各5g;热哮用麻黄5g,杏仁、黄芩各 10g,石膏30g,金银花20g,水煎2次,再浓煎并反复过滤,沉淀,取液50ml,装瓶,超声雾化,口腔吸人,每次雾化时间为40分。

  中药

  (1)百合固金丸:1丸,每日2次,用于肺肾阴虚喘咳者。补肾防哮丸,1丸,每日2次,用于哮喘缓解期,重在补肾温阳,兼顾脾肺。补肾防喘片,每次 9g,每日2次。主要用于防止哮喘的季节性发作。河车大造丸,每次10g,每日2~3次,适用于哮喘肾阴阳两虚者。千金定吼丸,每服1丸,每日临睡前服,用于哮喘发作期,痰涎上壅者。参蛤麻杏膏,每日早晚各1食匙,用于支气管哮喘缓解期。

  (2)蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黄9g、皂荚3g、生甘草6g,水煎服。用于哮喘寒哮型及过敏型。

  (3)乌药10g、百部10g、党参10g、枳实6g、半夏6g、苏子12g、甘草6g,水煎服。用于支气管哮喘发作期。

  (4)五味子30~50g、地龙9~12g、鱼腥草30~80g,水煎服。适用重度哮喘。

  妊娠性哮喘西医治疗方法

  药物治疗:

  包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗。

  (1)β2肾上腺素能受体兴奋剂:有极强的支气管舒张作用是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合促进cAMP合成,使支气管平滑肌松弛,并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林(terbutaline),2.5mg,口服每天2~3次,沙丁胺醇 (salbutamol)2~4mg,3次/d口服,异丙喘定吸入,65mg/次每3~4小时吸入1次妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂如麻黄碱、肾上腺素等茶碱类药物也能使支气管痉挛松弛,治疗哮喘有效。氨茶碱0.1g,3次/d口服或0.25g加入10%葡萄糖液30ml内缓慢静推每天总量不超过1.2~1.5g

  抗胆碱类药物阿托品虽然有利于平滑肌松弛扩张支气管但由于其副作用是抑制腺体分泌导致痰黏稠不易咳出,瞳孔散大等故孕期不宜使用但发现使用异丙托溴铵(溴化异丙托品)不影响心率和痰液咳出,偶有口干。使用方法是每次吸入20~40mg3~4次/d。

  (2)重度哮喘和持续状态的处理:由于严重缺氧,可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。

  首先使患者半卧位气管插管正压给氧[氧压不宜超过1.96kPa(20cmH2O)]以减轻缺氧症状除按上述方法给予支气管扩张药物外给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态肾上腺皮质激素具有松弛平滑肌改善支气管毛细血管通透性减少组胺形成防止炎性介质的产生以及抑制过敏反应等缓解哮喘的作用一般可用氢化可的松100~300mg加入5%葡萄糖液500ml,静脉点滴,或用地塞米松10~20mg加入到50%葡萄糖液20ml静脉推注,每天用量视病情而定一般可重复2~4次也可口服泼尼松(强的松),40mg/d,连服5~10天。

  (3)对症治疗:患有支气管哮喘的孕妇,常表现精神紧张烦躁不安可适当给予抑制大脑皮质功能的药物如苯巴比妥(鲁米那)、安定等但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药如吗啡哌替啶(度冷丁)等以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响必要时静脉补充液体注意纠正水电解质紊乱和酸中毒为预防或控制呼吸道感染可做痰培养加药敏试验选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。

  哮喘发作支气管痉挛时支气管分泌物增多如不及时清除就会阻塞气道,加重缺氧和二氧化碳潴留,使炎症介质产生增多,加重病情的发展,因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要,用雾化吸入法,使痰变稀薄,易于咳出必要时可用导管机械性吸痰,禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能,故不宜使用。

  血嗜酸性细胞通常在6%以上。并发感染可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。

  胸部X线检查,早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

       血气分析,哮喘发作时如有缺氧,可有PaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,气道阻塞加重,可使CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

  可导致早产,胎儿发育不良。

  妊娠性哮喘并发症有:

  ①咳嗽、胸闷、打喷嚏。

  ②突然感到呼吸困难,伴有哮喘,气急,吐白色泡沫状痰。

  ③吸气还比较顺利,但呼气则很困难。

  ④哮喘发作持续24小时以上,严重时可出现四肢末端和嘴唇发紫,称为紫绀。

  ⑤出冷汗,甚至虚脱。情绪兴奋、精神创伤、紧张失落或激烈争吵等也会导致哮喘的发作。

  1.对于孕妇及其家属进行教育,使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。

  2.妊娠期间动态监测PEF,每天至少定时测量1次(如早晨6~7时),并记录哮喘日记,评估哮喘病情变化。

  3.在明确变应原基础上,努力避免接触各种可能诱(促)发哮喘的因素。

1.宜吃温热性的食物; 2.宜吃低过敏源性的食物; 3.宜吃维生素C以及锌元素含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
牡蛎 含有丰富的锌元素,能够改善机体的免疫功能,减少过敏性哮喘的发生几率。 3-4个清蒸食用。
贝壳 含有蛋白质比较丰富,、且属于可吸收的动物性蛋白质,还含有丰富的钙质,后者具有抑制过敏反应发生的作用。 250g清蒸食用。
鸡肉 属于性味温和的食物,对哮喘患者具有很好的滋养型作用,可减少本病喘息的症状。特别是与竹荪同炖。 与竹荪同炖食用。

1.忌吃过敏原含量高的食物; 2.忌吃含有活性蛋白质的食物; 3.忌吃刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
白酒 对交感神经有很强的刺激性作用,可诱发交感神经兴奋,造成喘息,且对怀孕本身也是不利的,可诱发流产的发生。 宜吃果汁以及豆浆。
花粉 含有丰富的活性蛋白质,有诱发过敏发生的风险,不利于哮喘性疾病的患者食用。 必要的时候可高温处理后食用。
蜂蜜 含有活性蛋白质,对于本病的恢复是非常 不利的,可诱发哮喘的加重。刺激原有咳嗽以及喘息症状的进展。 必要的时候可高温处理后食用。