本文主題:直肠子宫内膜异位症专题 -- 直肠子宫内膜异位症的原因 直肠子宫内膜异位症的治疗方案

直肠子宫内膜异位症

  子宫内膜异位症是(rectal endometriosis)指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位的异常生长。身体的任何部位均有可能发生,但绝大数病变局限于盆腔,子宫内膜组织离开子宫,侵犯直肠所致的病理状态,即为直肠子宫内膜异位症,该症生长缓慢,容易蔓延。

  (一)发病原因

  子宫内膜异位症是一种良性病变,但具有远处转移和种植的能力。因此,多年来不少学者对此症的病因学进行了大量研究,并提出了以下学说:

  1.经输卵管移行学说 早在1921年Sampson首先提出经输卵管移行的设想,他认为在月经期间脱落的子宫内膜碎屑可随经血倒流入输卵管,然后由伞端溢出,移植于盆腔腹膜、卵巢等组织的表面,继续生长,最后发展成为子宫内膜异位症。后确有人在月经期间进行腹腔镜检查、剖腹手术时,观察到盆腔内有经血,并在其中找到子宫内膜细胞,亦有人做病理检查证实。但经血倒流的理论有其局限性,仅能说明盆腔子宫内膜异位症的发病机制,而无法解释子宫内膜异位到腹膜后淋巴组织及盆腔以外的胃肠、胸部、手臂等处的发病。

  2.良性转移(经淋巴及静脉)学说 所谓良性转移是指子宫内膜碎屑偶然进入淋巴管或静脉血管而播散至诸如腹膜后淋巴结、输尿管、肺、胸膜、胃肠道、下肢、手、臂等部位。事实上确有人在盆腔淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织。

  3.体腔上皮化生学说 有些学者提出体腔上皮化生学说,认为人体中的某些组织,如卵巢表面的生发上皮、盆腔腹膜、脐、腹股沟疝囊以及阴道直肠隔等均起源于体腔上皮,具有潜在的化生能力。在适当条件下,可以化生为子宫内膜或与子宫内膜极为相似的组织。据统计,约80%的子宫内膜异位症发生在卵巢,这与卵巢的生发上皮更具有化生潜能有关。Oliker等于1971年报告1例前列腺癌病人手术后长期用雌激素治疗,10年后反复血尿,经数次膀胱镜检查,均发现膀胱内有赘生物并取组织做病理检查均证实为子宫内膜组织。作者认为此例为男性患子宫内膜异位症的首例报道,并推测其原因可能由于病人膀胱肌层内的胎性剩余组织经长期雌激素刺激而化生为子宫内膜之故。虽仅一例报道,但并不无意义,说明体腔上皮及胎性剩余组织(如残存的中肾管组织)在一定条件下,均有可能化生为子宫内膜组织,从而导致子宫内膜异位症。

  4.基因学说 多年来已有人注意到子宫内膜异位症可能有遗传因素存在,Simpson等于1980年对123例诊断已肯定的子宫内膜异位症病人作了较详细的家族调查,发现病人的姊妹(18岁以上)中5.8%有此症,而8.1%的病人母亲有同样疾病,取病人丈夫的女性近亲作为对照组(两组的年龄与经济状况基本相同),发现他们之中仅有1%常有此症。另外,在此家族的病人中,病情严重者占61%,而无家族史的病人中的重症病人仅占24%。根据上述资料,作者认为子宫内膜异位症很可能是一种多基因、多因素的遗传性疾病。

  5.免疫学说 异位子宫内碎片的种植或排斥与机体的免疫功能有关,在恒河猴或人类患有异位膜症时,均证明有细胞免疫功能降低。20世纪80年代以来,很多学者倾向认为,异位症实质上是一种自身免疫性疾病。异位症与全身免疫现象有一定联系,异位症病人发生系统性红斑狼疮的危险2倍于正常人,出现抗核抗体或狼疮抗凝物的频率较高。现已证实子宫内膜抗原主要存在于子宫内膜腺上皮细胞的胞浆中,且异位症病人的血清中可测出抗体。

  6.医源性(直接移行) 是指由医务人员在做手术时,意外地将子宫内膜移植于切口处,而于日后在切口瘢痕内可产生子宫内膜异位症。1959~1977年的18年间,重庆医学院第一医院曾处理过65例腹壁瘢痕子宫内膜异位症,其中由于中期妊娠时做剖宫取胎术所引起的占59例(90.8%),于剖宫产术后发生者5例,单纯扎管术后发生者1例。据文献报道,对妇女进行任何一种剖腹手术,甚至阑尾切除术,均有可能引起腹壁子宫内膜异位症。发生的原因可能是手术时不慎将少许腹膜缝入腹壁切口之内,此种移位的腹膜可于日后化生为子宫内膜。因此,目前大多数医疗单位均已放弃采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法,因而腹壁瘢痕子宫内膜异常位症的发生率已明显下降。据国外文献记载,对分娩后的产妇常规进行子宫搔刮术以预防产后出血,经对2028例的随访,发现其中有15例发生了会阴切开瘢痕处的子宫内膜异位症。为此,放弃常规采用产后刮宫措施,而此后未再发现一例会阴切口子宫内膜异位症。另外,值得注意的是一些妇科的某些诊断、治疗措施,如输卵管通气、通水、子宫输卵管碘油造影、负压吸引人工流产以及宫颈电烙或激光烧灼术等,均有可能引起盆腔或子宫颈的子宫内膜异位症。

  (二)发病机制

  1.分布 子宫内膜异位症分布范围甚广,常见部位是盆腔腹膜及盆腔脏器,如卵巢、子宫浆膜、输卵管、子宫骶骨韧带、圆韧带、子宫直肠陷凹、直肠、膀胱的表面,也可发生在脐、阑尾、腹股沟、剖腹术切口瘢痕、乙状结肠、小肠、肝脏、胰腺、盆腔淋巴结、肾脏、输尿管、子宫颈、阴道、外阴、支气管、肺脏、胸腔、纵隔、乳腺、中枢神经系统、周围神经、四肢、骨等处(图1,2)。目前仅脾脏中尚未发现有子宫内膜异位症发生,这可能与脾脏比其他腹部脏器更具有免疫学功能优势相关。

  子宫直肠陷凹是盆腔最低位,也是子宫内膜异位症的好发部位,因而结直肠子宫内膜异位症并不少见。50%的重度子宫内膜异位症有不同程度的肠道受侵。Mayo医学中心资料表明,2686例子宫内膜异位症中,肠道子宫内膜异位症有497例(18.5%),其中病变部位在乙状结肠、直肠及其交界处有360例,在直肠阴道隔处有67例,分别占肠道病变的72.4%和13.5%。Texas大学医学中心资料也表明,肠道子宫内膜异位症占整个子宫内膜异位症的5.4%,直肠、子宫直肠陷凹处子宫内膜异位症占肠道的70%。在另1组163例肠道子宫内膜异位症分布研究 中,乙状结肠65例(40%)、乙状结肠直肠交界处33例(20%)、阑尾32例(20%)、回盲部20例(12%)、直肠17例(10%)、横结肠1例(O.61%)。

  2.病理学

  (1)大体形态:子宫内膜异位症病变往往表现为紫蓝色的浅表斑点,呈“火药灼伤”样。单个病灶直径多不大于0.5cm,周围常有纤维组织增生,如增生明显伴出血可形成子宫内膜瘤。随着病变发展,月经周期中异位的子宫内膜随卵巢激素水平下降而出血。反复脱落出血后,病灶内积血增多,纤维组织增厚,最后形成硬结或结直肠子宫内膜异位症初期,在子宫直肠陷凹表面、子宫骶骨韧带处可见紫蓝色的浅表斑点或灰红色皱缩瘢痕。以后直肠与子宫粘连,子宫直肠陷凹变浅甚至消失,子宫骶骨韧带处可有多个硬结。病变向阴道直肠隔发展可压迫直肠。结直肠上病灶主要位于浆膜表面和肌层,黏膜很少受累,但病变严重时,肿块、炎症反应引起的纤维组织增生和瘢痕性挛缩可导致肠道梗阻。另外,异位的子宫内膜可侵入肠壁形成包块,引起肠道出血或梗阻。

  病变中,卵巢可呈“巧克力囊肿”或“柏油样囊肿”,与周围组织紧密粘连。严重病人可以像慢性盆腔炎那样形成子宫内膜异位症的“冰冻骨盆”。

  绝经后,除非有内源性或外源性持续的雌激素来源,否则病变逐渐退化。妊娠或激素治疗时异位内膜可呈蜕膜样变,病灶变得水肿,稍呈胶冻样,类似恶性病变。发现时应做活检明确诊断。

  有时病灶表现为不典型变化,出现:①腹膜白色不透明区,可不增厚;②腹膜红色火焰样损害,常凸出腹膜表面;③腹膜表面腺体赘生物;④圆形的腹膜缺陷;⑤卵巢下粘连,卵巢下面和卵巢窝腹膜间有无色素沉着病损。这些情况常见于腹腔镜检查时,它们经活检证实为子宫内膜异位症的诊断率为45%~81%。

  (2)组织学形态:镜下检查子宫内膜异位症的组织切片中可见到:①子宫内膜腺体、间质;②出血证据,即见到红细胞、吞噬大量含铁血黄素的巨噬细胞和含铁血黄素。病变周围常有大量炎性细胞、疾病水肿改变及纤维结缔组织。

  镜检所见常与病灶所在部位、发病时间、受卵巢激素影响有关。异位内膜同样受卵巢激素影响,但无周期性改变。

  3.恶变 异位子宫内膜和正常子宫内膜的结构和功能基本相同,两者发生恶变的可能性理应一致,但异位内膜很少发生恶变。

  4.分期 子宫内膜异位症和某些妇科肿瘤相似,有向盆腔、腹腔内外扩散种植行为。为确定病变范围,有必要进行统一的分期法,以便据此制定合理的治疗方案,科学地进行疗效对比。

  美国生育协会(AFS)根据剖腹术或腹腔镜所见制定了一个评分分期法,1985年重新修订。修订后的分期即RAFS分期已被国际广泛采用。

  1989年Markham等对不包括子宫、输卵管、卵巢及周围腹膜的盆腔外子宫内膜异位症,提出了一个分类分期标准。

  (1)盆腔外子宫内膜异位症的分类:

  I 类子宫内膜异位症侵犯肠道

  U 类子宫内膜异位症侵犯尿道

  L 类子宫内膜异位症侵犯肺脏、胸腔

  O 类子宫内膜异位症侵犯腹腔外其他部位

  (2)盆腔外子宫内膜异位症的分期:

  I 期无脏器缺损。

  1 外源性:脏器表面(浆膜、胸膜)

  a病变4cm

  2 内源性:黏膜、肌层、实质

  a病变4cm

  Ⅱ 期脏器缺损

  1 外源性:脏器表面(浆膜、胸膜)

  a病变4cm

  2 内源性:黏膜、肌层、实质

  a病变

  b病变1~4cm

  c病变>4cm

  脏器缺损的依据是脏器受侵,包括但不限于:肠道、尿道梗阻和部分梗阻,肺脏受侵引起的血胸、咯血、气胸。

  目前的分期尚存在一些缺陷,主要表现在:①根据临床资料而非统计学结果进行分期;②根据疾病部位而非相关危险性进行评分;③程度分期较为武断;④注重生育这一预后,忽视了其他症状。

  子宫内膜异位症是(rectal endometriosis)指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位的异常生长。身体的任何部位均有可能发生,但绝大数病变局限于盆腔,子宫内膜组织离开子宫,侵犯直肠所致的病理状态,即为直肠子宫内膜异位症,该症生长缓慢,容易蔓延。

  结直肠子宫内膜异位症与结直肠肿瘤及炎性病变有某些共同点,临床上常需加以鉴别。

  1.结直肠肿瘤 结直肠肿瘤的以下特点有助于鉴别:①好发年龄偏大;②很少有不育及月经异常史;③病程较短;④常伴有体重减轻、恶病质、腹水等晚期肿瘤症状;⑤症状程度与经期无密切关系;⑥钡剂灌肠发现充盈缺损范围较小,边缘不规则但清晰,黏膜破溃。

  应强调的是,受侵的肿块应做病理检查以明确病变性质,术中发现的直肠肿块也应作冰冻切片检查,不可随意诊断为直肠癌而作腹会阴联合切除术。国内外均有误将直肠子宫内膜异位症误认为是直肠癌而作腹会因阴联合切除术的报道。

  2.结直肠炎性病变 结直肠炎性病变的下述特点有助于鉴别:①常有发热、体重减轻的病史;②白细胞计数增高;③大便常规检查及细菌培养检查有异常;④钡剂灌肠检查见较长的充盈缺损,边缘不整齐,黏膜变形,与正常部分分界不明确。

  中药治疗

  1. 气滞血瘀

  主证:经前或经期小腹胀痛,拒按,经行不畅有块,血块排出后疼痛减轻,或不孕,经前乳房胀痛,两胁胀痛,精神抑郁或烦躁易怒,舌紫暗或有瘀点,脉弦或弦滑。

  治法:疏肝理气,活血祛瘀。

  方药:膈下逐瘀汤。当归20g,赤芍15g,川芎10g,桃仁15g,红花15g,枳壳15g,元胡15g灵脂15g,丹皮10g,乌药15g,香附15g,炙甘草10g。若气滞为主,胀甚于痛者加川楝子15g;血瘀为主,痛甚于胀,加用蒲黄15g,重用五灵脂20g;疼痛剧烈加全蝎3条,三棱15g,莪术15g;有症瘕加血竭15g,穿山甲15g,皂角刺20g,三棱15g,莪术15g;月经量多加蒲黄15g,茜草159,三七面10g(冲服)。

  2. 寒凝血瘀

  主证:经前或经期小腹冷痛,得热痛减,经量少色暗黑有块,块下痛减,形寒畏冷,面色苍白,痛甚则呕恶,或不孕,舌暗,苔白,脉弦紧。

  治法:温经散寒,活血祛瘀。

  方药:少腹逐瘀汤。小茴香15g,干姜15g,元胡15g,灵脂15g,没药15g,川芎10g,当归20g,蒲黄15g,官桂15g,赤芍15g。若腹痛甚剧,肢冷汗出者加川椒15g,制川乌10g,制草乌10g;阳虚内寒者加人参15g,熟附子15g,仙灵脾20g;湿邪较重,兼有胸闷腹胀,舌苔白腻者加苍术15g,橘皮10g,泽兰15g,茯苓20g。

  3. 气虚血瘀

  主证:经期或经后腹痛,喜按喜温,肛门坠胀,大便不实,神疲乏力,面色不华,月经量或多或少,色谈暗质稀,有块,舌体胖,舌质淡紫或有瘀点,苔薄白,脉细弱无力。

  治法:益气补阳,活血祛瘀。

  方药:补阳还五汤。黄芪3Og,当归2Og,赤芍15g,地龙20g,川芎1Og,桃仁15g,红花15g。汗出畏冷者加挂技15g,白芍15g;腹痛剧烈者加艾叶15g,小茴香15g,乳香15g,没药15g;恶心呕吐加吴茱萸15g,干姜10g,姜半夏10g;便溏者加肉豆蔻15g,葫芦巴15g,补骨脂20g。

  4. 热郁血瘀

  主证;经前或经期发热,腹痛拒按,甚则经期高热,直至经净体温逐渐恢复正常,月经色暗红,质稠,有块,周期提前或经期延长,量多,口苦咽干,烦躁易怒,大便干结,性交疼痛,舌质红,或边尖有瘀点,瘀斑,苔黄,脉弦数。

  治法:清热和营,活血祛瘀。

  方药:血府逐瘀汤加味。桃仁15g,红花15g,当归20g,生地30g,赤芍20g,川芎10g,柴胡10g,枳壳10g,牛膝10g,甘草10g,桔梗10g,丹参20g,丹皮15g。经行发热者加黄芩15g,青蒿15g;大便干结加大黄15g,枳实10g;腹痛者加鱼腥草20g,地鳖虫15g,五灵脂15g;口苦咽干,烦躁易怒者加栀子15g,黄芩15g。

  5. 肾虚血瘀

  主证:经期或经后腹痛,腰部酸胀,月经量或多或少或有血块,不孕,头晕目眩,大便不实,小便频数,舌质淡暗或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉沉细而涩。

  治法:益肾调经,活血祛瘀。

  方药:归肾丸合桃红四物汤。熟地20g,山药20g,山茱萸15g,茯苓20g,当归20g,枸杞子20g,杜仲15g,菟丝子25g,桃仁15g,红花15g,川芎10g,白芍20g。腰背酸痛甚者加仙灵脾20g,寄生15g,狗脊15g;大便不实加补骨脂20g,赤石脂20g。

  验方:

  1.异位粉:地龙、土虫、蛰虫、蜈蚣、水蛭备等份,研粉末,装瓶备用或装入胶囊备用,每次2~3g,日2~3次。适用于子宫内膜异位症,配合口服药治疗。

  2.活血化瘀方:三棱15g,莪术15g,生蒲黄12g,五灵脂12g,桃仁9g,水煎服,1 日1剂,适用于子宫内膜异位症的痛经,不孕者。

  3.化瘀通腑丸:醋制生大黄,醋制炙鳖甲,琥珀、按2:2:1比例研粉制丸,每次2.5g,每日2次,饭前开水送服,月经期不停药,连服3个月为1疗程。适用于子宫内膜异位症之实证者。

  中成药:

  1.妇女痛经丸:具有理气活血,化瘀止痛之功效。主治痛经,适用于气滞血瘀型痛经。每次30粒,日2次,口服。

  2. 少腹逐瘀丸:具有活血祛瘀,温经止痛之功效。主治痛经,适用于寒凝血瘀型痛经。每次1丸,日2次,口服。

  3.调经益母片:具有清热散瘀之功效。主治痛经,适用于瘀热型痛经。每次20~30粒或5~8片,日2~3次,口服。

  针灸治疗推拿治疗:

  1、体针:取穴关元、中极、合谷、三阴交,每日1次,连续7次,每次留针20分钟,经前或经期治疗。

  2、耳穴压籽:取穴子宫、内分泌、肝,用磁粒或王不留行敷贴穴位,每日多次按压刺激,用于治疗痛经。

  3、沿任脉上下按摩,起于神阙,逐次按摩气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲穴,每穴按摩1分钟,从经前7天开始,至经后3天止,适用于痛经为主者。

  子宫内膜异位症的治疗,应考虑病人年龄、病变部位和范围、症状轻重、对生育要求、有无并发症等选择最适当的治疗方法。结直肠子宫内膜异位症的治疗是整个子宫内膜异位症治疗的一个组成部分。

  西药治疗 药物治疗目的是缓解症状,促进生育功能。适用于:

  ①年轻有生育要求的轻度病人;

  ②已有子女的中重度病人;

  ③输尿管、膀胱、肠道等部位的子宫内膜异位症,估计手术困难者;

  ④手术前后的辅助治疗;

  ⑤手术后复发的治疗。

  (1)假绝经疗法:

  ①达那唑(丹那唑):是17-a-乙炔睾酮衍生物,通过以下机制造成宫腔内膜和异位内膜萎缩,导致短暂绝经:A.抑制下丘脑的GnRH或垂体Gn分泌;B.直接抑制卵巢FSH-LH产生;C.竞争性地与子宫内膜细胞的雌、孕激素结合;D.增加体内雌二醇及孕酮清除率。

  适用于轻中度子宫内膜异位症痛经明显或不孕病人,也可用于保守手术前药物准备。

  有微弱的雄激素活性,可产生雄激素样副作用,药物主要在肝脏代谢,有时能引起肝细胞损害,停药后可逆转。

  一般用法是200mg口服,2~4次/d,从月经周期第2天开始,连服3~6个月。

  治疗后症状缓解率为66%~100%,体征改善率为51%~94%,病灶退化率为70%~94%,术后妊娠率为28%~76%,复发率为29%~51%。

  ②促性腺激素释放激素激活剂(Gn-RHa):Gn-RHa对垂体有双相作用:短期应用时刺激垂体细胞合成,贮存并释放促性腺激素;长期应用后Gn-RH受体数量明显减少,促性腺激素分泌量减少,引起卵巢的雄激素下降,形成药物绝经。

  临床常用的Gn-RHa有布舍瑞林(皮下或喷鼻)、那法瑞林(喷鼻)、亮丙瑞林(皮下或肌注)、戈舍瑞林(皮下)、曲普瑞林(肌注)。一般用法为200~400μg,2次/d,喷鼻;或100μg,1次/d,皮下注射或肌注,6个月1疗程。

  Gn-RHa疗效较好,症状减轻率为85%~90%,病灶退化率为80%,术后妊娠率为30%~52%。副作用主要为绝经期症状:潮热、情绪波动、抑郁、头痛、阴道干燥等。

  (2)假孕疗法:

  ①孕激素:长期应用孕激素模拟孕期内分泌变化,使异位内膜出现蜕膜样变、局限性坏死和腺体萎缩消退。因疗效短暂、妊娠率低、复发率高、副反应重,目前已少用,仅作为其他药物不能接受时的二线药物。

  ②孕三烯酮(内美通):为19-去甲睾酮衍生物。一方面通过抑制垂体促性腺激素,使LH、FSH下降,抑制卵巢功能,导致血雌激素、孕酮水平降低;另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶,导致闭经及异位病灶细胞的失活退化。

  一般用法是月经周期第1天开始口服,每次2.5mg,2次/周,6个月1疗程。

  不良反应与达那唑相仿,主要是肝功能损害。

  治疗后症状缓解率为87%~98%,病灶消退率为69%~86%,2年内妊娠率为64%,复发率为12%~32%。

  (3)高效孕酮类药物:对痛经明显而病变较轻的无生育要求者或未婚女性适用。常用者有炔诺酮(妇康片)、醋酸甲地孕酮(妇宁片)等。每月口服20~22天,3~6周1疗程。

  (4)雄激素:有抗雌激素作用,小剂量疗法可缓解痛经而不抑制排卵。常用甲睾酮(甲基睾丸素)5mg,1次/d舌下口服,3~6月1疗程。

  (5) 他莫昔芬(三苯氧胺):是非类固醇的抗雌激素复合物,通过进入靶细胞并与雌激素竞争性地结合细胞核内的雌激素受体蛋白,从而抑制子宫内膜异位病灶。一般用法为10mg,2次/d,口服,3~6个月1疗程。无达那唑的不良反应,仍可排卵,价格比达那唑低。

  上述各种药物治疗后,绝大多数子宫内膜异位症病人能消除疼痛,达到很高的症状缓解率,改善体征以布舍瑞林效果最好,治疗后妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。

  目前药物治疗仍存在一些缺点:

  ①治疗时间长;

  ②对伴有卵巢巧克力囊肿或盆腔粘连的重度病人效果差,轻中度病人近期疗效尚可,远期疗效不理想;

  ③停药后复发率高;

  ④受孕率一般较保守手术治疗者低;

  ⑤各种药物均有不良作用;

  ⑥某些药物价格昂贵。

  因此,药物治疗目前只能用以缓解症状或术前准备,不能用于根治子宫内膜异位症。

  手术治疗

  (1)腹腔镜激光疗法:是目前国外最流行的治疗方法。用C02激光烧灼病灶,分离粘连,切割内膜囊肿。随诊1年妊娠率轻度者可达75%,中度者为62%,重度者为42.1%,广泛者为50%,平均为60.7%,均在术后2年内妊娠。该法优点:比药物治疗快而彻底;光线强而集中,连接微型操作器能正确烧灼病灶部位;遇软组织内水分很快吸收故深度不超过0.1mm;分散热快,不易烫伤周围组织;凝血快,出血少;与剖腹手术比可减少住院;不接触空气和粉末,保持组织湿润,减少粘连。但技术要求高,需要丰富经验,因此,目前尚不易普及。

  (2)剖腹手术:结直肠子宫内膜异位症的手术治疗目前仍存在着争议。传统治疗是仅切除卵巢,大多数外科医师因怕术后并发症,仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对结直肠子宫内膜异位症病人有必要进行肠道手术,这是由于:

  ①虽然卵巢切除术后内膜病灶退化,但肠道上种植的内膜仍可形成瘢痕,最终形成肠梗阻。而且切除卵巢后不进行激素替代治疗,病人将出现绝经样症状、动脉粥样硬化、骨质疏松、阴道萎缩等病症,激素治疗后肠道种植的内膜将重新激活生长;

  ②肠道中病变是纤维性病变,对激素治疗无反应;

  ③肠切除后有预防病变发展为子宫内膜癌的可能;

  ④45%~52%需行肠道手术的病人术前已行治疗性腹腔镜手术或妇科,但效果不佳。

  小种植病灶可行肿块切除。浅层病灶无需切开黏膜,但这种黏膜下层切除时失血量大,复发可能性也大。深及肌层的病灶则需切除黏膜。大病灶需行肠切除术,如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。

  Coronado等进行的肠道手术有直肠乙状结肠切除术(65例)、直肠前壁盘状切除术(5例)、部分盲肠切除术(1例)。Bailey等进行的肠道手术包括低位前切除(109例)、乙状结肠切除术(10例)、直肠前壁盘状切除术(7例)、回盲部结肠切除(2例)、小肠切除(2例)。

  术前应进行肠道准备。因重度子宫内膜异位症病人肠道受侵率较高,这些病人进行妇科手术前也应进行肠道准备。术后病人常需激素替代治疗。

  Weed等治疗的30例病人的并发症有肺部感染发热(43%)、盆腔脓肿(2例)、血肿(1例),未出现肠梗阻和死亡。据Coronado等报道,77例病人术后有1例因持续肠麻痹,怀疑肠粘连而在术后22天剖腹手术,术中仅在盆腔发现液体积聚,另1病人术后2周因粘连致小肠梗阻而手术,多数病人术后有腹泻(每天3~4次),其中9人出现腹腔外感染,8例病人发热,怀疑是由肺部感染引起,无吻合口漏发生。Bailey等进行的130例手术的术后并发症有小肠梗阻(1例早期,3例晚期)、盆腔脓肿(1例)、神经源性膀胱(1例),无吻合口漏和死亡。

  Bailey等利用Visick评分法评估手术效果,术后症状未缓解或加重者评为1分,症状轻度缓解者评为2分,症状明显缓解者评为3分,症状完全缓解者评为4分。对130例肠道手术后病人经过平均60个月随访,术后盆腔疼痛、直肠痛、性交痛、周期性直肠出血症状明显或完全缓解者分别占93%、91%、93%、100%,其中进行了双侧卵巢切除术者症状完全缓解者比例较高(78%,对照组为54%)。Coronado等报道的77例病人行全层(通常是节段)肠切除术,88%病人术后症状完全或部分缓解,已切除卵巢组织者症状缓解率高,她们的症状部分或完全改善。有8例因出现盆腔症状复发而再次手术,但术中未发现有肠道复发证据。Graham等报道的21例进行肠切除者术后均无复发症状。

  血清学检查时。

  1.血清CA125检测 子宫内膜异位症病人血清CA125升高,中重度病人的阳性率近100%。治疗过程中观察血清CA125的变化可以:①指导治疗药物剂量及疗程长短;②评价治疗效果;③及早发现有无复发。血清CA125还可用来鉴别子宫内膜异位症和卵巢癌,卵巢癌血清CAl25升高程度比子宫内膜异位症的更明显。

  2.血清胎盘蛋白14 胎盘蛋白14是由子宫内膜分泌的子宫内膜组织的抗体,其血清浓度有月经周期样变化。子宫内膜异位症病人的胎盘蛋白14浓度增高。有研究表明病变组织能向腹腔分泌胎盘蛋白14和CAl25,深度浸润性病灶则能向血液中分泌这些物质。

  虽然病人血清CAl25、胎盘蛋白14增高,但其增高程度与病变严重程度无关。

  1.直肠阴道双合诊 可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。

  2.直肠指诊 可发现肠壁周围组织明显变厚,直肠狭窄。

  3.直肠乙状结肠镜检查 结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄,黏膜光滑完整但有皱缩和充血。与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。

  4.钡剂灌肠检查 在月经中期及月经第2天各作1次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病变变化,有助于诊断。钡剂灌肠时可发现:①直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损、狭窄,狭窄部边缘清晰且黏膜完整(图3,4);②肠道仅有轻度炎症表现,狭窄部固定,有触痛,稍不规则,但不像肿瘤那样僵硬或破溃。

  5.B超检查 在子宫内膜异位症的诊断中,B超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤,对种植病灶检查的敏感性很低(约为11%)。

  6.腹腔镜检查 腹腔镜问世使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断出现了一个飞跃。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状、体征的早期病人,主要是通过腹腔镜检查作出诊断和分期。镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关,一般在95%左右。有约5%的子宫内膜异位症被漏诊,50%病人的病灶范围被低估。

  子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样,色泽不一,可呈墨蓝、黄、白、红、无色透明等多种颜色,应取活检证实。卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚,呈蓝白色或隐约的咖啡色,与周围组织粘连,表面可见蓝点或咖啡样色斑块,穿刺可获棕色稠液。

  6.MRI检查 MRI检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高,其敏感性、特异性、预见性分别为90%、98%、96%。诊断盆腔散在病变的准确性高于B超,但灵敏度仍很低。该检查作用是:①术前观察盆腔粘连程度;②一旦诊断成功,以后可用于监测治疗效果。

  7.细针穿刺吸引细胞学检查 对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引,抽吸物做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞、陈旧的红细胞、含铁血黄素等有助于诊断。

  一、不孕: 子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道,原发性不孕占41.5~43.3%,继发性不孕占46.6~47.3%。 盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起。

  二、周期性膀胱刺激症状: 当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时,会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜(膀胱子宫内膜异位症)则有周期性血尿和疼痛。

  三、周期性直肠刺激症状: 直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时,症状日趋明显,而经后症状消失。

  治疗原则:

  子宫内膜异位症是临床较难治的疾病,不论单纯中医或单纯西医治疗,远期疗效都不令人十分满意。近年来中西医结合越来越受到人们的重视,将两者有机结合应用于临床,发挥各自的优势,取长补短,从而提高临床疗效。

  一、减少激素类药物用量,配以中药治疗

  由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病,故西医治疗以激素为主,但疗程长,往往需要半年以上,且副作用较大,有男性化表现,闭经,绝经期综合症等,治疗期间尽管子宫内膜异位症在不同程度上得到缓解,但随之而来又给患者带来新的病痛,停药后复发率较高。如中西医结合,可先用激素疗法治疗1~2个月见效后即可停用,继而改服中药,根据临床症状、体征、舌脉辨证施治,以活血化瘀为主,分别治以疏肝理气,温经散寒,益气升阳,清热,补肾等法,同时结合月经周期的不同时期口服不同的汤药以调整月经周期,特别是在经期活血化瘀因势利导,使原有陈旧性瘀血病灶随经血而去,同时又可防止新的瘀血病灶产生。消除了痛经,并可起到调经助孕的作用,即减少了激素药的用量,又使机体阴阳达到平衡,气血调畅,祛除疾病,恢复健康的目的。而且中药无明显副作用,在治疗期间可以妊娠,患者容易接受。

  二、人工流产术后用中药进行预防性治疗

  从临床报道看子宫内膜异位症发生率上升与人工流产、宫内置环密切相关,为降低本病的发病率,可采用中药对人工流产术后患者进行预防性治疗,口服中药促进宫内瘀血排出,以降低手术的应激反应,调节机体神经内分泌-免疫功能的平衡,清除人流术时倒流盆腔的血液和防止宫内血液倒流,减少本病的发生率,从预防角度看中医中药治疗可起到举足轻重的作用。

  三、补肾活血将可能成为今后治疗的方向

  中医认为子宫内膜异位症的产生主要是血瘀所致,故在治疗上始终不离活血化瘀。近年来有人研究认为是由于肾虚而致血瘀,尤其是轻度子宫内膜异位症不孕原因的80%以上是由于高泌乳血症,卵泡发育障碍,黄体不健与未破裂卵泡黄素化所致,采用补肾养髓,疏肝活血化瘀,使本病的受孕率进一步提高,因此认为中医辨证应以肾虚、肝郁血瘀更为科学。还有人认为温肾药确有类似内分泌激素作用,能调节性腺和肾上腺功能,并激发肾上腺释放皮质素。另外补肾药具有一定的雌、孕激素样作用,因此补肾活血有可能成为今后治疗子宫内膜异位症的方向,人们将期待着一种新的方法和药物治疗本病,无副作用且可治愈疾病。

  治疗时要审因论治,针对瘀血这一实质,以活血祛瘀为主,再根据寒热虚实分别施以疏肝理气,温经散寒,益气补肾,清热消症等法。并在治疗时结合月经周期不同时期及不同体质分别论治,因势利导,扶正祛邪。并可配合针灸,中药外敷及灌肠等方法,以提高临床疗效。本病的治疗应本着"虚则补之"、"实则泻之"、"治实勿忘其虚"、"补虚当顾其实"的原则,以活血祛瘀为主,并根据不同病因疾型兼而治之。如气滞者治以理气疏肝;寒凝者治以温经散寒;气虚者治以益气升阳;热郁者清热和营;肾虚者治以补肾调经。并根据病之新久,体质强弱而决定是以祛邪为主还是扶正祛邪,或是先扶正后祛邪,临床要灵活掌握。同时可结合月经的不同时期血海的盈亏变化而采用不同的治法。一般经前以调气祛瘀为主;经期以活血祛瘀,理气温经止痛为主;经后以益气补肾,活血祛瘀为主。即经前经期以祛邪为先,经后则扶正祛邪。本病在临床以口服汤药效果较好,为提高临床疗效可同时配合针灸、灌肠、外敷药膏等,可以缩短疗程,加速疾病痊愈。

  子宫内膜异位症疗效判定标准:

  1.痊愈

  (1)保守疗法:①痛经消失;②月经正常;③子宫正常大小,粘连吸收,结节及增厚消失。

  (2)手术疗法,①主要病灶己切除,残存粘连或增厚组织基本消失;②临床症状消失;③腹部或其他伤口愈合好;④术后恢复好。

  2.好转

  (1)临床症状基本消失。

  (2)腹部包块缩小。

  3.无效:经治疗症状无改变或加重

1、宜多吃富含膳食纤维的食物; 2、宜多吃易消化、细软的半流食品。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
木瓜 木瓜当中的木瓜碱能阻止人体致癌物质亚硝胺的合成。能够促进结肠癌痊愈。 玉米木瓜奶露 【材料】:番木瓜600g,鲜奶1杯,椰汁半杯,糖200g,玉米粉3汤匙。 【做法】:番木瓜去核去皮切粒。用两杯清水加糖煮滚,然后放入木瓜粒,再加入鲜奶、椰汁,用慢火煮滚。用小半杯水开匀玉米粉,逐步加入奶露中,煮至成稠状即可。每天一次。
猴头菌 猴头菌不仅营养价值高,它所含的多糖体、多肽类对癌细胞有较强的抑制作用。 猴菇菌清炖排骨 [原料] 鲜猴菇菌250克,猪排骨200克。香菇3个,精盐、酱油各适量。 (制法) 将鲜猴头 菇浸泡去苦味;香菇泡发后切片;猪排骨洗净后切成小块。将猴头菇、香菇片、猪排骨一起放入锅中,放水适量,用旺火煮半小时,加入精盐、酱油即可。
金针菇 金针菇中含有一种朴菇素,这种朴菇素具有明显的抗癌作用。对结肠癌患者有利。 每天50-100克,凉拌或者煎炒食用。

1、忌食生冷辛辣等刺激性食物; 2、忌油腻油炸食物; 3、忌腌制烟熏食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
田螺 田螺属于寒凉食物,食用后会导致结肠癌症状加重。 另外,兔肉、鸭肉、鳗鱼也少吃为好。
蟹属于高蛋白食物,因结肠癌癌患者体质较差,食用后会导致症状加重。 蚌、蛤、河豚、虾也少吃为好。
咸菜 咸菜中含有亚硝酸盐致癌物质, 会导致结肠癌症状加重。 其他腌制食物也尽量少吃为好。