本文主題:小儿嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎专题 -- 小儿嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎的原因 小儿嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎的治疗方案

小儿嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎

  嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎(hemophilus influenzal meningitis)比较多见,其发病数仅次于流脑及肺炎链球菌脑膜炎,多见于3个月~3岁婴幼儿。各种细菌所致的化脑临床表现大致相仿,可归纳为中枢感染表现,颅压增高症状及脑膜刺激征。

  (一)发病原因

  嗜血性流行性感冒杆菌为革兰染色阴性短小杆菌。长1~1.5µm,宽0.3~0.4µm,顶端圆,在患者脑脊液中呈球杆状或双球状,有时呈短链状排列,属需氧菌。这种细菌由于氧化还原酶系统不完善,在生长时需要“X”和“V”两种生长辅助因子。“X”因子存在于血红蛋白中,可耐高热。“V”因子存在于血清中,耐热性较差。在血液中“V”因子处于被抑制状态,加热75~100℃,5~10min,抑制物被破坏后始被释放,故分离细菌用巧克力培养基最好。流感杆菌与金黄色葡萄球菌在同一血液琼脂平板上培养,由于葡萄球菌能合成较多的“V”因子,并弥散到培养基里,可促进流感杆菌生长,在此混合接种的培养基上,能见到葡萄球菌菌落周围生长的流感杆菌菌落稍大,距葡萄球菌菌落越远的流感杆菌菌落越小,称为“卫星现象”。这一特点有助对此菌的鉴定。

  全年均有发病,但以冬春两季多见,夏季极少。一家同时有2个小儿患病者,文献中屡有报告,并谓可占3%,可见其有一定传染性。

  (二)发病机制

  根据流感杆菌荚膜所含多糖类抗原不同,将其分为a~f 6型。常致脑膜炎的菌型约90%为毒力较强的b型,已证实其抗原为多核糖磷酸(PRP)。其次为f型。无荚膜不能分型者一般是非致病菌,在鼻咽部经常存在。细菌内毒素在致病过程中有重要作用,并不产生外毒素。

  流感杆菌多先侵入鼻咽部,引起败血症,再发生脑膜炎。绝大多数病儿恢复期血清中抗体含量甚微,但却少有再患流感杆菌脑膜炎者,其理由至今尚未阐明。有人认为,荚膜抗原的抗体对免疫起主要作用。绝大多数人鼻咽部感染症状虽不明显,却因此产生了免疫力。新生儿有来自母体的特异抗体,可获得保护,故本病患者多为3个月~3岁的婴幼儿。

  嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎(hemophilus influenzal meningitis)比较多见,其发病数仅次于流脑及肺炎链球菌脑膜炎,多见于3个月~3岁婴幼儿。各种细菌所致的化脑临床表现大致相仿,可归纳为中枢感染表现,颅压增高症状及脑膜刺激征。

  大肠杆菌K100与嗜血流感杆菌可有交叉反应抗原存在,应注意鉴别。并应注意与其他病原引起的脑膜炎相鉴别。

1.病毒性脑膜炎起病一般较急。除有一般脑膜炎特征外,全身感染中毒症状不重。脑脊液多清亮或微混;细胞数0~数百个,早期中性粒细胞增多,但以后即以淋巴细胞为主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。细菌学检查阴性。

2.脑膜炎双球菌脑膜炎多在冬春季节发病,具有流行性,皮肤多有出血点或瘀斑,危重暴发型可迅速呈现进行性休克,意识障碍常并发DIC。必须依靠皮肤瘀点或脑脊液细菌学检查确诊。

3.隐球菌脑膜炎起病隐匿,病程长,病情可起伏加重。颅压增高明显,头痛剧烈,可出现视力障碍,但脑膜刺激症状可不明显。确诊靠脑脊液沉渣墨汁涂片找到厚荚膜的发亮圆形菌体,沙氏培养基上有新型隐球菌生长。

  (一)治疗

  头孢曲松(头孢三嗪)作为首选用药,100mg/(kg·d),分1~2次静注。疗程10~12天。此药半衰期长,毒性极低,杀菌力强,易于通过血脑屏障,对β-内酰胺酶稳定,对耐药Hib有效。其副作用为部分病人易出现腹泻,但一般不需停药,少数病人出现腹痛,B超检查可显示可逆性胆道结石症。也可用头孢噻肟(Cefotaxime)200mg/(kg·d)分1~2次静点。氨苄西林(氨苄青霉素)毒性小,能透过发炎的脑膜,在国外曾一度取代氯霉素,成为治疗本病及原因不明化脑的首选药。但自1974年报告用氨苄西林(氨苄青霉素)治疗本病失败,同时证明耐药菌株逐渐增多,达5%~10%以上。在我国耐药菌株报道不多,可能与培养阳性率过低,未能进一步观察有关。氨苄西林(氨苄青霉素)治疗化脑的剂量为200~300mg/(kg·d),分4~6次静脉滴注。

  氯霉素易于透过血脑屏障,且耐药菌株较少,仍可治疗本病。剂量75~100mg/(kg·d),分4次给药。最初可静脉点滴,尽快改为口服。口服氯霉素吸收良好,与静脉给药同样可达相同血药浓度。一般口服90min,静脉注射30min达峰值15~25µg/ml,维持血浓度5~10µg/ml,即达治疗水平。中毒剂量>25µg/ml。利福平、抗惊厥药物均影响氯霉素效果。粒细胞减少、再生障碍性贫血为严重副作用。故使用氯霉素期间,应每天或隔天检查末梢血象,一旦出现颗粒白细胞减少,要立即停药,同时输新鲜血,并注意保护患儿避免感染。

  经正确治疗大部分病儿第5天退热。一般治疗26~36min可见疗效,如体温下降、症状好转、白细胞恢复正常。48h仍不见好转,则应复查脑脊液。若细菌培养仍为阳性,考虑耐药,必须更换抗生素。若怀疑对多种抗生素耐药,可试用甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kg·d)与磺胺甲?唑(SMZ) 100mg/(kg·d),分4次口服。无合并症时国外多主张疗程10~12天,但停用抗生素时,脑脊液常有异常,如蛋白、淋巴细胞增高,糖减少。有报告30%患儿多核细胞增高。多糖抗原可存在数周之久。我们的经验治疗3周脑脊液多可正常。有报告停药48~96h复发者,但很少见。

  皮质类固醇对脑膜炎虽无治疗作用,但可抑制TNF-α和IL与β的合成,从而减轻炎症反应。其结果是减少耳聋,降低病死率。可用地塞米松0.4~0.6mg/(kg·d)连用4天。

  (二)预后

  能够得到及时诊治预后尚可,重症、未得及时诊治者预后差。

  1.脑脊液 脑脊液呈化脓性改变,涂片检查可见极短小的革兰阴性杆菌,有的类似球菌。若在同一涂片上发现形态不同的细菌,或长或圆,或单或双不易确定,都应疑为流感杆菌。除摹拟多形杆菌(β-mimapoly morpha)外,其他细菌都无这种多形性。

  2.抗原诊断 对6型流感杆菌的快速抗原诊断方法,包括CIE、LA、ELISA等。用CIE法其PRP最低可测浓度为5ng%~10ng%,因此75%~90%流感杆菌脑膜炎可通过此法明确诊断。LA法也很敏感,但易有假阳性。ELISA及放射免疫法更为灵敏,但均需一定设备,费时费力难于推广。

  应做X线胸片、心电图、B超和脑CT检查。

  10%患儿治疗10天后仍有发热,系合并病毒感染所致。另有20%~50%患儿的发热为其他因素,不容忽视,如药物热、静脉炎、硬脑膜下积液、继发病灶性关节炎、胸膜炎、心包炎等。特别是<6个月婴儿易有脑室膜炎。持续抽搐也可能因局部血管阻塞所致。还可见脑积水、颅内高压综合征、脑脓肿。内毒素所致感染性休克偶有报道,DIC罕见。10%儿童有单侧或双侧耳聋,故应作听力监测。其他学习能力差、精神发育迟缓、视力丧失、脑神经麻痹、瘫痪一般为暂时性的,还可望治愈。

  由于流感杆菌有引起继发病例的可能,且化脑又是一严重感染,故有人主张对患儿家庭或托幼机构中6岁以下的密切接触者进行预防投药。利福平20mg/(kg·d),分2次口服,每次剂量不超过60mg,连用4天,可有预防效果。

  国外已有6型菌苗问世,用于2~60个月的幼儿,认为安全可靠。抗Hib脂多糖包膜-磷酸多核糖体(PRP)抗体是一种保护性抗体。PRP的免疫性较差,与蛋白结合的PRP疫苗免疫性较强,可使2个月以上小儿产生保护性抗体,目前已有4种与蛋白结合的PRP疫苗。1987年美国开始对18个月以上儿童接种结合菌苗。1990年开始对2个月以上婴儿接种。我国初种年龄为7~11个月,用0.5ml菌苗臀部肌内注射,间隔2个月后加强注射1次。接种Hib结合菌苗的副作用很少,25%接种者有一过性局部轻微疼痛,注射部位红肿,在24h内消失。

1、宜补充足量脂肪。 2、宜食富含维生素C的食物。 3、宜补充蛋白质 4、宜补充含有微量元素锌的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
野兔 向脑提供质量优良、丰富的脂肪,可促进脑细胞发育和神经纤维鞘的形成,并保证它们的良好功能。 猪、羊、鸭、鸡、鹌鹑、麻雀等动物肉也可。
水果 维生素C能促使细胞结构的坚固,并能消除细胞间结构的松弛或紧张状态,使机体的代谢机能旺盛,是脑发育的必要物质,充足的维生素C可使大脑功能灵活。 番茄、卷心菜、绿茶、马铃薯等也可。
蛋类 脑的发育和营养,与蛋白质的充足供应有密切关系。 花生仁、小豆、蚕豆、芝麻、核桃仁等干果类也可选用。
鸡 腿 菇 微量元素锌对维持脑的功能具有一定作用,并且锌亦是超氧化物歧化酶等抗氧化物酶的辅酶,在抗衰老中具有一定作用。 含锌量最高的食物是牡蛎,可以选用

1、限制动物脂肪。 2、忌烟酒。 3、忌刺激性食物和兴奋性饮料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
动物油 易加重脑积水的程度。 日常生活中最好食用植物油。