本文主題:脑梗死后脑出血专题 -- 脑梗死后脑出血的原因 脑梗死后脑出血的治疗方案

脑梗死后脑出血

  出血性脑梗死是指在脑梗死期间,由于缺血区血管重新恢复血流灌注,导致的梗死区内出现继发性出血,脑CT扫描或脑MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。

  出血性脑梗死是脑梗死的一个特殊类型,1951年Fisher和Adams首先提出出血性脑梗死这一名称,近年来由于抗凝与溶栓治疗的广泛应用,及CT、MRI等影像学的应用普及,出血性脑梗死报道有逐渐增多的趋势,已引起了临床上的重视。

  出血性脑梗死男性发病率高于女性,男∶女为1.3∶1~1.7∶1。脑梗死病人约占全部脑卒中的70%。脑梗死的症状可有意识障碍、不完全或完全性失语,头痛,眩晕、呕吐,偏盲,偏瘫,偏身感觉障碍,运动性共济失调,大小便失禁等神经系统症状。一般发生出血性脑梗死时原有症状加重。

  出血性脑梗死的病因常见以下两种情况:

  ①心源性脑栓塞:多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死,栓塞血管易于再通,受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。

  ②大面积动脉粥样硬化性脑梗死:容易发生出血。病理研究发现,栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%~71%,非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%~21%。因此,栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。


  出血性脑梗死是指在脑梗死期间,由于缺血区血管重新恢复血流灌注,导致的梗死区内出现继发性出血,脑CT扫描或脑MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。

  出血性脑梗死是脑梗死的一个特殊类型,1951年Fisher和Adams首先提出出血性脑梗死这一名称,近年来由于抗凝与溶栓治疗的广泛应用,及CT、MRI等影像学的应用普及,出血性脑梗死报道有逐渐增多的趋势,已引起了临床上的重视。

  出血性脑梗死男性发病率高于女性,男∶女为1.3∶1~1.7∶1。脑梗死病人约占全部脑卒中的70%。脑梗死的症状可有意识障碍、不完全或完全性失语,头痛,眩晕、呕吐,偏盲,偏瘫,偏身感觉障碍,运动性共济失调,大小便失禁等神经系统症状。一般发生出血性脑梗死时原有症状加重。

  出血性脑梗死在CT表现上也有出血病灶,应与原发性脑出血、脑瘤性出血等鉴别,有时需要有原始CT片对照观察方能确诊。

  1.原发性脑出血

  自从CT问世以来,脑出血临床诊断已不难。临床上主要依据:

  (1)体力活动或情绪激动时突然发病。

  (2)起病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状,可有头痛、恶心呕吐。

  (3)有神经系统定位体征。

  (4)既往高血压病史,尤其没有经过正规治疗者。

  (5)脑CT扫描检查:患病当时即有高密度影,周围低密度水肿带,有占位效应,对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,几乎100%诊断。而出血性脑梗死是先有脑梗死的临床表现,在脑梗死的基础上发生出血性病变。

  2.脑瘤性出血

  脑瘤性出血患者平时多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状,检查有视盘水肿及神经系统定位体征,在此基础上病情突然加重,脑CT扫描显示:脑瘤囊性变或坏死区内密度高,可见血液平面。有时可见到不均匀高密度影。增强扫描时肿瘤组织有强化反应。

  1.一般治疗原则

  (1)轻型出血性脑梗死:无需特殊治疗,以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖,清除自由基,维持水与电解质平衡,防治并发症为主。

  (2)重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死,应按脑出血治疗,应使患者保持安静,积极脱水。降低颅内压,减轻脑水肿,防止脑疝,调整血压,防治并发症等综合治疗。

  (3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者:应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

  (4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者,应停用一切能诱发出血的药物,如抗凝剂、溶栓药、扩容剂、扩血管药、抗血小板聚集剂等。

  出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥,立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞,是引起出血性脑梗死的主要病因,因此应积极寻找病因,以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗,较为复杂,采取的措施要求更加积极稳妥,特别注意防止加剧病理损害的因素。因此,临床上诊断出血性脑梗死后,应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案,由于部分患者是先有一种性质的病变,随后诱发另一种性质的病变,故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者,多在发病后数天内死亡,有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭,所以及早清除血肿,防治脑干功能衰竭是有益的。此外,出血性脑梗死患者,年龄较大,心脏功能不良,多有长期高血压病史,心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差,卧床时间长,用药量大,易合并多脏器功能衰竭,治疗时应保持内环境稳定,合理选择药物,积极治疗感染,防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。

  2.降低颅内压治疗

  无论出血灶,还是缺血灶都会导致脑水肿,产生颅内压增高,因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。

  (1)渗透性利尿药:

  ①20%甘露醇:依病情选用20%甘露醇125~250ml,快速静注,每6~8小时1次。病变范围大者,常有病灶周围的脑水肿,同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用,甘露醇用量不宜过大,一般控制在1000ml/d以下,对于老年患者或肾功能欠佳的患者,应控制在750ml/d以下,一般应用3~5天后应减少剂量,使用时间以7~10天为宜。多数学者认为,除用于抢救脑疝外,快速小剂量输入,即125ml可获得与一次大剂量输入类似的效果。由于出血性脑梗死以心源性脑栓塞多见,在应用甘露醇时,注意心功能情况。

  ②10%甘果糖(甘油果果糖):有高渗脱水的药理作用,还能使甘油代谢生成的能量得到利用,进入脑代谢过程,使局部代谢改善,而达到降低颅内压、消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量,改善脑代谢的作用。用量:一般为10%甘果糖(甘油果果糖)250~500ml,缓慢静滴。

  (2)利尿性脱水剂:通过利尿作用,减轻脑水肿,对于脑水肿引起的颅内压增高作用迅速、强效,常用呋塞米(速尿)20~40mg,肌注或缓慢静脉滴注,1~1.5h后视情况可重复给药。注意呋塞米(速尿)能抑制肾脏排泄庆大霉霉素、头孢菌素和地高辛,当与前两者合用时,会增加其肾脏和耳的毒性,在肾功能衰弱时,此相互作用更易发生。

  (3)肾上腺皮质激素:作用相对缓慢,也不明显,但作用较持久,主要是糖皮质激素,具有抗炎、减轻脑水肿、免疫抑制作用及抗休克作用。常用:地塞米松,10~15mg,加入葡萄糖液中或甘露醇中静滴,注意不良反应。

  (4)人血白蛋白(白蛋白):增加血液的胶体渗透压,可间断给予,能提高胶体渗透压,有利于液体保留在血管腔内。注意使用时的适应证和禁忌证。同时注意应用剂量。

  3.急性期血压的调控

  血压调控是一个必须认真对待的问题。对血压严密的监测,适度、慎重的调控,合理的个体化治疗,对于降低死亡率,减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为:对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必干预,超过这一范围,则需采用抗高血压药治疗,并最好在严密监测血压下实施,并注意下列几方面。

  (1)降压应缓慢进行:由于出血性脑梗死的主要病理基础是高血压动脉粥样硬化,并且以老年患者多见,脑血管自动调节功能差,对于血压的急骤变化难以适应,需缓慢使其血压降至合理水平。与其他脑血管病一样,一般第1个24h使平均血压降低10%~20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

  (2)个体化原则:由于每个高血压病患者的基础血压水平不同,他们的合并症亦有不同,需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。

  (3)维持血压在一个平稳水平:最好使血压在24h内维持在稳定水平,避免血压波动过大,由于血压过低导致脑梗死面积扩大,以及血压过高导致脑出血加重。

  (4)注意靶器官的保护:靶器官的保护性治疗极为重要,尤其是脑血管的保护,是防止脑血管病再发的主要措施之一。

  4.钙通道阻滞药

  应用钙通道阻滞药能阻止过多的钙流入胞质和线粒体,减轻超载状态防止细胞死亡,并可以减轻脑血管平滑肌的痉挛,改善脑微循环,增加脑血流供应。常用的药物:尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(脑益嗪)等,对于低血压、颅内压增高者慎用。

  5.神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂

  主要有兴奋性氨基酸受体拮抗药、GABA受体激动药、自由基清除剂、神经营养因子、神经节苷脂和脑代谢赋活剂,如脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A、吡拉西坦(脑复康)等。

  6.亚低温治疗

  对于严重患者,常有意识障碍,尤其是在急性期,给予低温治疗,保护脑细胞是有益的,能促进神经功能恢复。临床可以早期给予低温,尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低温室,也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法,使体温控制在一个合理的范围。

  7.对症治疗

  改善血液黏度,静滴右旋糖酐4酐40(低分子右旋糖酐),羟乙基淀粉(706代血浆)等。有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等。有应急性溃疡的患者,可给予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奥美拉唑(洛塞克)等药物治疗。

  8.康复治疗

  如病情允许,宜早期开始,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,注意患肢保持在功能体位。鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸,按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量。同时积极鼓励患者进行日常生活训练等。

  9.病因治疗

  如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上,特别是在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死,治疗时应积极控制原发性心脏病,尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。

  10.外科治疗

  对于脑血肿较大者或已破入脑室系统、病情危重,或有脑疝先兆的患者可考虑手术治疗,手术方法主要有:血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

  1.脑脊液检查

  目前一般不做脑脊液检查,同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。出血性梗死者脑脊液压力常增高,可出现红细胞增多,后期可有白细胞及细胞吞噬现象。蛋白含量也升高,糖和氯化物正常。

  2.血尿便常规及生化检查

  主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。

  3.脑CT扫描

  有时无出血前的CT对比,很难与原发性脑出血鉴别,临床表现血肿型者原有的神经系统症状均有加重。出血性脑梗死急性期及亚急性期CT呈高密度影,慢性期则逐渐呈等密度或低密度影,有增强效应。增强脑CT扫描显示:在低密度区内有脑回状或斑片状或团块状强化影。对于诊断明确者,不建议作增强脑CT扫描。

  Hacke等根据CT表现将本病分为4型。①出血性梗死Ⅰ型:即沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高。②出血性梗死Ⅱ型:梗死区内较大的融合的斑点状影,无占位效应。③脑实质血肿Ⅰ型:血肿块不超过梗死区的30%。伴有轻度占位效应。④脑实质血肿Ⅱ型:高密度的血块超过梗死区的30%,伴有明显的占位效应。

  (1)发生率:出血性脑梗死是脑梗死后并发局部病灶出血,其发生率各家报道不一,为3%~43%。可能与脑梗死后是否定期动态CT观察有关。出血性脑梗死多见于梗死发病后1~2周,且大面积梗死者多见,皆为原梗死灶内出血及周围水肿,多表现为原症状体征加重。因此在治疗过程中,发生病情变化者应及时行CT检查,因脑出血早期经CT检查出现高密度病灶时的阳性率达100%,这样有利于及时确诊和治疗。同时,对脑梗死患者动态CT观察也是必要的。

  (2)病变部位分布:李尧等报道9例经MRI证实、39例经CT证实的出血性脑梗死48例,脑CT扫描或脑MRI检查时间为发病2~21天,病灶分布为:颞叶16例,顶叶2例,颞顶叶8例,颞枕叶4例,颞枕顶叶5例,基底核区8例,丘脑3例,小脑2例。梗死灶最大层面长径小于3cm,4例;3~4cm,10例;4~5cm,18例;大于5cm,16例。其中,梗死灶大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死11例,脑室受压9例。刘正松等报道21例出血性脑梗死,大脑中动脉分布区大面积梗死8例,小脑半球大面积梗死3例,多发性梗死10例。出血灶表现为不均匀斑片或点状出血15例,单一血肿6例,其中血块超过梗死区30%的3 例,16例出血灶周围有不同程度水肿,并有占位效应。经治疗后恢复期复查CT提示:12例出血部位显示低密度影,周围无水肿带,基本吸收;5例血肿吸收好转;2例经手术清除血肿后好转;2例血肿较原来扩大。

  (3)表现类型:①非血肿型:表现为原有梗死区内的继发性高密度影,呈点状、斑片状、条索状或环状散在分布的混杂密度影或团块状的高密度影,范围多小于2cm×2cm。临床上原有神经系统症状无加重。②血肿型:在原有梗死区内的继发性高密度影呈片状,团块状,血肿单发或多发范围多大于 2cm×2cm,血肿常有占位效应,病灶周围呈明显水肿。

  4.脑MRI检查

  出血性脑梗死一般不做MRI诊断。①急性期:T1加权像为高信号或正常信号;T2加权像为轻微低信号改变。②亚急性期:T1及T2加权像均为高信号改变。③慢性期:T2加权像为低信号改变。

  5.脑血管造影检查

  部分患者早期能发现闭塞血管,后期能发现原闭塞血管重新开通及造影剂外渗现象。

  6.心电图和超声心动图

  可显示房颤、频发早搏、陈旧心肌梗死、左室肥厚等。超声心动图可有心脏瓣膜病变,如风湿性瓣膜病、老年性瓣膜病。

  1.肺部感染

  肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。

  2.上消化道出血

  是脑血管病的严重并发症之一,即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑干病变所致,现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部,但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统,消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

  3.褥疮

  主要是躯体长期不变动体位,而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者,由于高龄患者较多,肢体瘫痪,长期卧床,活动不便,容易对于骨隆起等部位压迫,使局部组织缺血及缺氧。

  4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应

  脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍,临床应予以高度重视。

  (1)抑郁反应的特征性症状:①心情不好,心境悲观,自我感觉很坏。②睡眠障碍,失眠、多梦或早醒。③食欲减退,不思饮食。④兴趣和愉快感丧失,对任何事情均动力不足,缺乏活力。⑤生活不能自理,自责自罪,消极想死。⑥体重迅速下降。⑦性欲低下,甚至没有性欲。

  (2)焦虑反应的特征性症状:①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状,如注意力不集中、记忆力下降,对声音敏感和容易激惹。③同时有躯体症状,包括交感神经兴奋症状,如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状,如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

  由于出血性脑梗死的主要病因是心脏疾病、高血压动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等,所以应加强对于上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因控制,如积极控制心脏疾病,合理调整血压等。具体方法是:

  1.对于高血压患者 应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高,易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而降血压过低或过快,容易导致脑供血不全甚至出现脑梗死或分水岭梗死。所以应防止引起血压急骤降低、脑血流缓慢、血黏度增加,以及血凝固性增高的各种因素。

  2.对于脑梗死急性期,溶栓抗凝等治疗应在有一定实验室控制的基础上应用。尽量减少出血性脑梗死的发生。

  3.讲究精神心理卫生 许多脑梗死的发作,都与情绪激动有关。

  4.注意改变不良生活习惯 适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量,低盐饮食为主,并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康,霉变的食品、咸鱼、冷食品,均不符合食品卫生的要求,要禁食,以防止血脂过高,促进动脉粥样硬化。

  5.中老年人,特别是体弱多病者,在季节变换时,多半不适应而患病,尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差,发病率及死亡率均比平时高,应特别小心。

  6.重视脑血管病的先兆 如有不适,如一侧肢体突然感到麻木,软弱乏力,嘴歪,流涎或手足麻木,突然出现说话困难或听不懂别人的话,突然眩晕伴有肢体症状。短暂的意识不清或嗜睡等异常时,如果患者条件允许,应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查,同时在脑血管治疗期间,也应密切观察患者的病情,必要时可及时复查脑CT扫描。

1.宜吃高蛋白有营养的食物 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物 3.宜吃高热量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
苹 果 丰富的维生素含量使其深受大家青睐,富含锌元素和硒元素,堪称最大众化的水果 每日食用,最好在两餐之间,最好不要削皮,洗净即可
精 肉 富含优质蛋白和人体必需的维生素,属于高热量食物 每日食用,炒食,煮食均可,切忌过多食用
鸡蛋 属于富含蛋白质的食物 ,对身体大有裨益,可以补充优质蛋白,是价廉物美的营养食品 每日一个到两个即可,可以煮食或者与其他蔬菜炒食,还可以煲汤

1.忌吃油腻难消化食物 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高盐高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
酱 菜 高油高盐高胆固醇食物不利于病情控制 多吃蔬菜水果
腌制蔬菜 属于高盐食物,不宜过多食用,对身体有很大的危害 建议每人日摄入食盐量4克以下,其他严重疾病尤其注意
小麻椒 属于特别油腻的食物,肥甘厚味,多食无益,加重胃肠道的负担 尽量少的服用